何が慢性膵炎の引き金になるのか？

慢性膵炎の主な原因はアルコール乱用です。近年入手した海外の研究者によると、アルコール性膵炎の頻度は、この疾患の全病因のうち40～95%を占めています。

1日100gのアルコールまたは2リットルのビールを3～5年間摂取すると、膵臓に組織学的変化が生じます。慢性膵炎の臨床症状は、女性では習慣的なアルコール摂取開始から10～12年後、男性では17～18年後に現れます。膵炎を発症するリスクと1日あたりのアルコール摂取量の間には直線関係があり、最低摂取量は1日20gです。Duibecuら（1986年）によると、慢性膵炎の患者の多くは1日20～80gのアルコールを摂取しており、症状が現れるまでの摂取期間は5年以上でした。

アルコール性膵炎の発症には、特定の遺伝的素因も重要です。慢性アルコール性膵炎の発症は、アルコールの乱用と、脂肪やタンパク質を多く含む食品の過剰摂取の組み合わせによっても促進されます。

胆道および肝臓の病気

胆道疾患は、慢性膵炎患者の63%の原因となっています。胆道疾患における慢性膵炎発症の主なメカニズムは以下のとおりです。

• 共通リンパ経路を通って胆管から膵臓への感染の通過。
• 膵液の流出障害および膵管高血圧を呈し、それに続いて膵臓浮腫を呈する。この病態は、胆管に結石や狭窄部が存在する場合に発生する。
• 膵管への胆汁の逆流。この場合、胆汁酸および胆汁の他の成分が膵管上皮および膵臓実質に損傷を与え、炎症の発生に寄与します。

慢性肝疾患（慢性肝炎、肝硬変）は、胆道疾患における慢性膵炎の発症に大きく寄与します。これらの疾患における肝機能障害は、病的に変化した胆汁の生成を引き起こし、過酸化物とフリーラジカルを大量に含みます。これらの物質が胆汁とともに膵管に入ると、タンパク質の沈殿、結石形成、そして膵臓の炎症を引き起こします。

十二指腸および大十二指腸乳頭の病気

慢性膵炎は、重度かつ長期にわたる慢性十二指腸炎（特に十二指腸粘膜の萎縮および内因性セクレチンの欠乏を伴う）によって発症する可能性があります。十二指腸の炎症性ジストロフィー病変を伴う慢性膵炎の発症メカニズムは、M. Bogerの病態生理学の主要規定と一致しています。

十二指腸の病理学において、慢性膵炎の発症は、十二指腸の内容物の膵管への逆流と非常によく関連しています。十二指腸膵逆流は、以下の場合に発生します。

• 大十二指腸乳頭の機能不全（オッディ括約筋の低血圧）の存在;
• 十二指腸うっ滞の発症、十二指腸内圧の上昇を引き起こす（慢性十二指腸閉塞）。
• これら2つの症状の組み合わせです。オッディ括約筋の低血圧により、そのロック機構が破綻し、胆管と膵管の低血圧が生じ、十二指腸の内容物がそこに流入し、結果として胆嚢炎、胆管炎、膵炎が発生します。

大十二指腸乳頭の機能不全の主な原因は、結石の通過、乳頭炎の発症、十二指腸の運動障害です。

慢性十二指腸閉塞は、機械的および機能的な原因によって生じます。機械的因子としては、輪状膵、瘢痕性狭窄、上腸間膜血管による十二指腸空腸接合部の圧迫（動脈腸間膜圧迫）、トライツ靭帯周囲の瘢痕性変化およびリンパ節炎、ビルロートII法に基づく胃切除術または胃腸吻合術後の輸入脚症候群などが挙げられます。

十二指腸の運動機能障害は、慢性十二指腸閉塞の発症に非常に重要であり、初期段階では運動亢進型、後期段階では顕著な運動低下型となります。

慢性膵炎は十二指腸憩室、特に乳頭周囲憩室によって促進されます。膵管および胆管が憩室腔内に入ると、オッディ括約筋の痙攣または弛緩、および憩室炎による胆汁および膵液の流出障害が生じます。また、胆管が憩室近傍で十二指腸内に入ると、憩室による胆管の圧迫が生じることがあります。

慢性膵炎は、胃潰瘍や十二指腸潰瘍の合併症として発症することがあります。これは、胃や十二指腸の後壁にある潰瘍が膵臓にまで達した場合です。

栄養因子

過剰な食物摂取、特に脂肪分の多い食品、辛い食品、揚げ物などは、慢性膵炎の悪化を引き起こすことが知られています。これに加えて、食事中のタンパク質含有量の大幅な減少は、膵臓の分泌機能の低下と慢性膵炎の発症に寄与します。膵臓の線維化と萎縮、そして肝硬変における顕著な分泌不全、吸収不良症候群は、慢性膵炎の発症におけるタンパク質欠乏の大きな役割を裏付けています。ビタミンA欠乏症もまた、慢性膵炎の発症に寄与します。特に、ビタミンA欠乏症は、膵臓上皮の化生と剥離、管の閉塞、そして慢性炎症の発症を伴うことが確認されています。

タンパク質とビタミンが欠乏すると、膵臓は他の病因の影響に対して著しく敏感になります。

遺伝的に決定されたタンパク質代謝障害

システイン、リジン、アルギニン、オルニチンなどの個々のアミノ酸が尿中に過剰に排泄されることで、タンパク質代謝の遺伝性疾患に関連する慢性膵炎を発症する可能性があります。

薬の効果

慢性膵炎は、細胞増殖抑制薬、エストロゲン、グルココルチコイドなどの特定の薬剤の服用（特に長期）によって引き起こされる場合があります。再発性膵炎とグルココルチコイド治療との最も一般的な関連性が記録されています。グルココルチコイドの長期投与中に慢性膵炎が発生するメカニズムは正確には解明されていません。膵液の粘稠度の著しい上昇、高脂血症、および膵血管における血管内血液凝固が関与していると考えられています。スルホンアミド系薬剤、非ステロイド性抗炎症薬、チアジド系利尿薬、コリンエステラーゼ阻害薬による治療中に慢性膵炎が発生した症例が報告されています。

ウイルス感染

一部のウイルスは急性膵炎と慢性膵炎の両方を引き起こす可能性があることが確立されています。B型肝炎ウイルス（膵臓細胞内で複製可能）とコクサッキーウイルスサブグループBが関与していることが示唆されています。

研究では、慢性膵炎患者の3分の1にコクサッキーBウイルス抗原に対する抗体が存在することが示されており、HLA CW2抗原を持つ患者ではより多くみられます。慢性膵炎の発症におけるウイルスの役割を裏付ける説得力のある証拠として、患者の20%にRNAに対する抗体が検出されています。これは、RNAを含むウイルスの複製と関連しています。

膵臓の循環障害

膵臓に血液を供給する血管の変化（動脈硬化性変化、血栓症、塞栓症、全身性血管炎における炎症性変化など）は、慢性膵炎の発症を引き起こす可能性があります。いわゆる虚血性膵炎の病態形成においては、膵臓の虚血、アシドーシス、リソソーム酵素の活性化、細胞内へのカルシウムイオンの過剰蓄積、フリーラジカル酸化反応の激化、過酸化物およびフリーラジカルの蓄積、タンパク質分解酵素の活性化などが重要な役割を果たします。

高リポタンパク血症

あらゆる原因による高リポタンパク血症（原発性および続発性）は、慢性膵炎の発症につながる可能性があります。遺伝性高脂血症では、膵炎の症状は小児期に現れます。慢性膵炎は、高カイロミクロン血症（フレドリクセン分類による高リポタンパク血症のI型およびV型）の患者で最も多く発症します。高脂血症性膵炎の病因としては、脂肪粒子による腺管の閉塞、腺房細胞への脂肪浸潤、過剰に分泌されたリパーゼの影響下でのトリグリセリドの強力な加水分解の結果として形成される細胞傷害性遊離脂肪酸の大量発生が重要です。

副甲状腺機能亢進症

最新のデータによると、慢性膵炎は副甲状腺機能亢進症の10～19%に発生し、その発症は副甲状腺ホルモンの過剰分泌と高カルシウム血症によって引き起こされます。腺房細胞における遊離Ca2 ⁺含有量の増加は酵素分泌を刺激します。膵液中のカルシウム濃度の上昇はトリプシノーゲンと膵リパーゼの活性化を促進し、結果として膵臓の自己融解を引き起こします。この場合、カルシウムはアルカリ性環境でリン酸カルシウムの形で沈殿し、膵管結石が形成され、腺の石灰化が進行します。

延期された急性膵炎

慢性膵炎は、多くの場合、独立した疾患ではなく、急性膵炎の継続および転帰である一過性の状態です。急性膵炎から慢性膵炎への移行は、患者の10％に観察されます。

遺伝的素因

慢性膵炎の発症には遺伝的因子が関与していることを裏付けるデータがあります。慢性膵炎患者では、健常者と比較して、HLAA1、B8、B27、CW1系の抗原がより多く検出され、CW4およびA2系の抗原ははるかに少ないことが確認されています。抗膵抗体が検出された患者では、HLAB15抗原がより多く検出されます。

特発性慢性膵炎

慢性膵炎の病因を特定できるのは、患者の60～80%に限られます。それ以外の症例では、病因を特定することはできません。このような症例を特発性慢性膵炎と呼びます。

マルセイユ・ローマ分類（1989年）に基づく慢性膵炎の診断には、膵臓の形態学的検査と内視鏡的逆行性胆道膵管造影検査（ERCP）が必要ですが、これらの検査が必ずしも実施できるとは限りません。診断を下す際には、疾患の病因を示唆することが可能です。