慢性膵炎の診断

膵炎の早期診断は、痛みの発作中およびその後の観察中に、実験室および機器による研究方法を複合的に使用して、病因、病気の段階、臓器の形態学的特徴、管系の状態、外部および内部の分泌機能の障害の程度、合併症の診断、隣接する消化器官の状態の評価、および効果的な治療戦略の選択を明らかにすることに基づいています。

病歴

病歴には、子供の人生のさまざまな時期における発達特性、栄養状態、遺伝、および病気の初期症状の発現時期の分析が含まれます。

身体検査

患者の栄養状態、病気の臨床症状、および便の性質を評価する必要があります。

実験室研究

• 血液生化学：
  • 血清中のアミラーゼ、リパーゼ、トリプシンの活性;
  • クレアチニン、尿素、グルコース、カルシウムの含有量。
  • トランスアミナーゼ、アルカリホスファターゼ、γ-グルタミルトランスペプチダーゼの活性、急性期タンパク質の濃度;
  • インスリン、Cペプチド、グルカゴンの含有量。
• 臨床血液検査。
• 臨床尿分析（アミラーゼ、リパーゼ、グルコース活性）。

血清中のアミラーゼ、リパーゼ、トリプシンおよびその阻害剤、ならびに尿中のアミラーゼ、リパーゼの濃度の上昇は、膵臓における炎症過程の活性を反映し、膵炎を示唆する。アミラーゼは指標酵素のグループに含まれ、健康な小児のアミラーゼ血症のレベルは一定値である。アミラーゼ活性指標は、酵素の腎臓および腎臓外排泄によって維持され、他の酵素産生器官の機能状態には実質的に依存しない。尿中のアミラーゼ活性の測定は、膵臓疾患の有益で便利なスクリーニング検査である。血中の正常な酵素濃度を背景としても、尿中のアミラーゼ活性の長期的な増加が記録されている場合、慢性膵炎の複雑な経過または偽嚢胞の形成を示している可能性がある。急性膵炎では、血中および尿中のアミラーゼ含有量は10倍以上に増加します。高発酵血症の検出頻度は、病気の進行段階と入院時期によって異なります。アミラーゼアイソザイムの検査は、特に総アミラーゼ活性が正常な場合、有益な情報となります。

患者の血液および尿中の酵素活性が正常またはわずかに上昇している場合でも、膵臓における慢性的なプロセスが除外されるわけではありません。この場合、慢性膵炎の診断には誘発試験が用いられます。血清酵素活性は、空腹時および刺激後に検査されます。刺激物質の投与後に認められる高発酵血症（「回避現象」）は、膵臓における病理学的プロセスまたは膵液の流出の阻害を示唆している可能性があります。血中エラスターゼ活性の検査は、他の膵酵素の活性変化よりも早期に上昇し、より長く持続するため、診断情報として非常に有益であることが証明されています。

外分泌膵機能不全は、便塗抹標本の顕微鏡検査において、中性脂肪（脂肪便）と未消化の筋線維（分泌便）の増加を特徴とします。軽度の膵損傷の場合、共プログラムに変化がないこともあります。

現在、便中エラスターゼ-1の測定は広く用いられており、膵臓検査の標準的検査法の一つに含まれています。エラスターゼ-1は腸管通過中に破壊されないため、膵酵素の摂取による影響を受けません。エラスターゼ-1の診断における酵素免疫測定法は、より有益な情報を提供し、特異度（93%）が高く、外分泌機能障害の程度を評価することができます。エラスターゼ-1の含有量は通常、便中200～550μg/gで、中等度の外分泌機能不全では100～200μg/gです。重度の外分泌機能不全では100μg/g未満となります。

膵臓の機能的検査方法

腺の状態を研究する上で主導的な役割を担うのは機能的検査であり、外分泌を評価するために最も一般的に用いられるのは直接検査です。膵分泌を研究するための直接的検査は、基礎状態（空腹時）および様々な刺激剤投与後の十二指腸分泌物または膵液中の膵酵素、重炭酸塩の濃度を測定することで、臓器の予備能を評価することができます。

膵臓の外分泌活動を最も包括的に評価するには、腸管ホルモン（分泌刺激剤）であるセクレチン（1単位/kg）とパンクレオザイミン（1単位/kg）を用いた検査が効果的です。セクレチン-パンクレオザイミン試験は、膵臓病変の診断における「ゴールドスタンダード」であり、慢性膵炎の診断を確定するために不可欠です。

分泌機能障害は、膵液分泌の 3 つの病理学的タイプによって特徴付けられます。

• 過分泌型 - 膵酵素濃度の上昇を伴うが、分泌量および重炭酸塩含有量は正常または増加している。膵炎の増悪期に発生し、腺房細胞の機能亢進に伴う膵臓の初期の浅い炎症変化を反映している。
• 分泌低下型 - 膵液量および重炭酸塩量は正常または減少しているものの、酵素活性が低下しており、膵液分泌の質的不全を示唆する。慢性膵炎でよく見られ、膵臓の線維化を伴って発症する。
• 閉塞型 - 酵素および重炭酸塩の含有量にかかわらず、膵液量の減少。このタイプの分泌は、膵管の閉塞（狭窄性乳頭炎、十二指腸炎、オッディ括約筋の痙攣、総胆管結石症、ファーター膨大部の閉塞、管の異常など）に伴って発生します。

最初の2つのタイプは、膵臓における炎症性変化の進行段階の違いを反映した、過渡的なものと考えられます。小児では、膵臓の酵素合成機能の障害、重炭酸塩含有量の減少、そして重度の膵機能不全においてのみ分泌が観察されることが多くなります。

リストされている病的な分泌物の種類はすべて、膵臓の機能的および形態的変化の程度の差を反映しており、差別化された治療アプローチが保証されます。

食物刺激（ルンド試験）後および経口的に膵臓刺激物質を導入した後の十二指腸液中の膵臓酵素の活性の測定を含む、膵臓分泌を調べる間接的な方法は、技術の感度が低く、最終的な加水分解産物の評価が複雑であるため、小児科診療では普及していません。

機器研究

膵臓を検査する機器的方法には、経腹超音波検査、超音波内視鏡検査、CT、MRI、内視鏡的逆行性胆道膵管造影検査などがあります。腹腔単純X線検査（膵臓投影部の石灰化の診断）と上部消化管造影検査（胃十二指腸胆管膵管複合体の臓器の解剖学的および地形的関係を評価する段階の一つ）は、依然としてその重要性を失っていません。

膵臓超音波検査は、膵臓の形態変化を診断する主要な方法であり、大きさの変化、エコー密度、低エコーおよび高エコー形成の有無、管系の状態を確認することができます。再発性慢性膵炎の場合、膵臓の輪郭はしばしば不均一で、実質は圧縮され、高エコー領域（線維化または微小石灰化）が見られます。嚢胞が診断されることがよくあります。超音波検査を繰り返すことで、治療の効果を評価し、合併症を検出し、予後を予測することができます。膵炎の超音波診断は、病理学的過程の程度と段階によって異なります。

生理学的負荷を用いて膵臓の形態学的構造を定性的に評価する新しい方法が開発されました（特許第2163464号、2001年）。この目的で、食物負荷後の膵臓腺の大きさの合計と空腹時のこれらの指標の合計の比を計算します。標準的な朝食後の膵臓の線状サイズの合計の増加が5%未満の場合、慢性膵炎の可能性が高いことを示します。サイズが6～15%増加すると、反応性膵炎と診断されます。比が16%を超える場合は、膵臓の正常な食後反応の指標です。

内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）は、膵管系と胆管を詳細に観察する検査です。胆道膵管造影では、膵管の発達における様々な異常、狭窄や拡張といった不均一な輪郭、造影剤の遅延や排泄の促進、管内へのカルシウム沈着、膵実質の石灰化などが観察されます。同時に、胆管の変化も診断されます。

超音波内視鏡検査では、十二指腸のびらん、潰瘍、憩室の検出、ファーター膨大部の検査による乳頭炎の診断、胆管と膵管の状態の評価が可能です。

CT および磁気共鳴胆道膵管造影検査の主な適応症は、合併症のある慢性膵炎と、膵臓および隣接する消化器官における容積測定過程の疑いです。

鑑別診断

小児慢性膵炎の診断において、必須かつ複雑な段階は、嚢胞性線維症、胃および十二指腸のびらん性および潰瘍性病変、胆道疾患（胆石症、胆管炎、発達異常）など、同様の症状を示す多くの疾患を除外することです。小腸疾患や重度の吸収不良症候群（セリアック病、二糖類分解酵素欠損症、慢性腸炎など）との鑑別診断は困難です。診断プロトコルを一貫して実施し、膵臓の病理を確認することで、最終診断を確定することができます。慢性膵炎は、疼痛症候群、外分泌不全、炎症性ジストロフィー過程（アミラーゼ、エラスターゼなどの検査が陽性）、および膵臓の構造変化（超音波、CT、内視鏡的逆行性胆道膵管造影など）を特徴とします。

膵炎、反応性膵炎、慢性膵炎の鑑別診断

サイン	膵臓機能不全	反応性膵炎	慢性膵炎
意味	形態変化を伴わない可逆的な機能障害	胃十二指腸または胆道疾患を背景とした間質性OP	線維症および外分泌不全の発症を伴う炎症性変性過程
痛み	不安定、こぼれた	臍の上と左側に強く、左と背中に放射状に広がる	痛みの再発または軽度の持続性痛み
痛み	心窩部、季肋部、メイヨー・ロブソン点	ゾーン: ショッファラ、グベル・グリツァ; ポイント: カチャ、メイヨー・ロブソン	ゾーン: ショーファード、グベルグリッツ;メイヨー・ロブソンのカッチのポイント
消化不良	吐き気、鼓腸、げっぷ	吐き気、嘔吐、鼓腸、時には一時的な下痢	多糞便、どろどろした光沢のある便、時には下痢と便秘が交互に起こる
共同プログラム	ノルム	正常または断続的な脂肪便	中性脂肪を伴う脂肪便、まれに脂肪便を伴う
血液と尿のアミラーゼ	常に上昇	増加	上昇または正常の可能性がある
超音波	膵臓の一部が肥大する（正常な場合もある）	膵臓の腫大、輪郭のぼやけ、エコー輝度の低下	膵臓の高エコー輝度、形状、大きさ、輪郭の変化、Wirsung管の拡張
EGDS	十二指腸炎、乳頭炎の兆候	十二指腸炎、乳頭炎の兆候	可能な選択肢がある

他の専門医に相談する適応

慢性膵炎、持続性腹痛症候群、合併症の発症を伴う重症患者の場合、小児外科医または内分泌科医の診察が必要です。膵臓に容積突起が存在する場合は、小児腫瘍専門医の診察が必要です。膵炎の遺伝性を確認するために、遺伝専門医の診察が推奨されます。

他の臓器や器官系の併発疾患がある場合は、関連専門医（呼吸器科医、内分泌科医、腎臓科医、神経科医など）に相談する必要があります。

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