慢性膵炎の治療

慢性膵炎の治療の目標は、膵臓の機能的休息を作り出し、痛みを和らげ、膵液の分泌を抑制し、合併症の発症を防ぐことです。

入院の適応

慢性膵炎の症状発現および増悪は入院の適応と考えられるべきである。

慢性膵炎の非薬物治療

慢性膵炎の治療の基本原則には、膵臓の機能的休息を確保するために、脂肪含有量を減らし、生理的タンパク質基準を満たした治療栄養の強制処方が含まれます。

慢性膵炎の治療栄養は、膵臓の機械的、熱的、化学的保護、高発酵血症の抑制、管と十二指腸の鬱血の軽減、および胆嚢の反射興奮性の軽減に基づいています。

現在までに、膵炎に対する栄養補給の概念が確立され、「飢餓」食、非経口栄養（PP）、経腸栄養（EN）の期間に対する考え方が見直されています。飢餓は脂肪分解を促進し、低タンパク血症および異常タンパク血症、代謝性アシドーシスを引き起こし、膵臓の変性変化を悪化させることが証明されています。

栄養補給には、部分的または完全な経腸栄養および非経口栄養による完全な栄養補給が含まれます。この方法の主な目的は、高エネルギー物質（炭水化物、脂質）と可塑性物質（アミノ酸）を体に供給し、代謝障害を改善し、患者の栄養状態を回復させることです。早期の非経口栄養および経腸栄養は、消化管における修復プロセスを促進します。栄養補給アルゴリズムは患者の状態を考慮して調整され、食事5aが適応となります。治療栄養は、様々な代謝障害に対する薬物療法であり、患者のエネルギー可塑性ニーズを高品質に供給するための主要な方法です。

重度の慢性膵炎の場合、完全な経腸栄養が処方されます。これは、このような状況においてタンパク質とエネルギーを補給する唯一の方法です。現代の経腸栄養剤は、窒素、エネルギー、水塩代謝を正常化することを可能にします。これらの薬剤には、タンパク質合成のための可塑性物質（アミノ酸溶液）、炭水化物溶液（マルトデキストロース）、そして血中を循環する膵リパーゼの固定化を促進し、必須オメガ3脂肪酸とオメガ6脂肪酸の欠乏を補う脂肪乳剤が含まれます。

アミノ酸溶液（アミノステリル、アミノソール、ポリアミンなど）は静脈内投与されます。小児の1日のタンパク質必要量は2～4g/kgです。アミノソール溶液は、600kcalの用量で、毎分20～40mgの速度で、1日500～1000mlを点滴静注します。体重5kgまでの新生児には1日100～200ml、体重5kgを超える小児には1日1000mlを点滴静注します。

脂肪乳剤（イントラリピッドまたはリポファンディン10～20%）は、食事のカロリーの5～10%を占めます。リポファンディン10%溶液は点滴静注し、1分間に20～30滴の速度で、1日1～2g/kg（1日10～20ml/kg）の投与量で投与します。20%溶液は1日5～10ml/kgで投与し、1日の最大投与量は4g/kgです。

経腸栄養剤の主なカロリー源はブドウ糖です。生後1歳児では、1日のブドウ糖必要量は25～30g/kgに達します。経腸栄養剤には、水分、電解質、ミネラル、ビタミンも含まれています。経腸栄養剤の効果は、体重の安定、血清アルブミン値およびヘモグロビン値の上昇、そして消化管運動の回復によって評価されます。

疼痛症候群と消化不良が治まると、小児は経鼻胃管（小腸に挿入）または経口栄養剤による経腸栄養に移行します。消化管の主要な機能が維持される場合は、早期の経腸栄養が優先されます。これには多くの利点があります。経腸栄養では消化管が消化から除外され、消化酵素の含有量が減少し、「小腸-血液-組織」系における酵素の活発な循環が停止しますが、経腸栄養では、栄養素の細胞への流入速度は恒常性維持機構によって調節されます。

膵炎の場合、小児には「ニュートリエン」、「ニュートリゾン」、「ペンタメン」などの混合液が処方されます。これらの混合液に含まれる脂肪は、中鎖脂肪酸を含むトリグリセリドで、膵リパーゼによって容易に加水分解され、門脈の血管で吸収され、リンパ系を迂回します。経腸栄養用の混合液に含まれる中鎖脂肪酸は、浸透圧を下げ、主要栄養素の吸収を促進し、便の量を減らします。特殊な混合液は、カクテルや飲み物（朝食後または午後の軽食）の形で使用できます。

慢性膵炎の薬物治療

膵炎の急性期には、鎮痛が最も重要であり、鎮痛剤と鎮痙剤の組み合わせが最もよく使用されます。メタミゾールナトリウムは、2〜3歳の子供に50〜100 mg、4〜5歳-100〜200 mg、6〜7歳-200 mgを経口投与します。8〜14歳-250〜300 mgを1日2〜3回、筋肉内または静脈内に50％溶液を0.1〜0.2 ml / 10 kgで投与しますが、1日2 gを超えないようにしてください。パラセタモールは、6〜12か月齢の子供に経口で0.0025〜0.05 g、2〜5歳-0.1〜0.15 g、6〜12歳-0.15〜0.25 gを1日2〜3回処方されます。 12歳以上-0.5gを1日2〜3回。パパベリンは、経口、皮下、筋肉内、静脈内に処方されます。6か月から1歳までの子供-10mg、1〜2歳-20mg、3〜4歳-30mg、5〜6歳-40mg、7〜10歳-50mg、10〜14歳-1日100〜200mg。ドロタベリンは、1〜6歳の子供に0.001〜0.02gを1日1〜2回経口投与し、6〜12歳-0.02gを1日1〜2回経口投与します。1〜4歳の子供には、薬物の2％溶液を0.5 mlで筋肉内または静脈内に投与します。5〜6歳-0.75 ml、7〜9歳-1.0 ml。 10〜14歳 - 1日1〜3回、1.5ml。

M-抗コリン薬も鎮痛剤として使用されます。プラチフィリンは、年齢に応じて1回あたり0.2～3mgを経口、皮下、筋肉内に投与します。最高単回投与量は0.01g、1日投与量は0.03gです。臭化ブチルスコポラミンは、6歳未満の小児には1回10mgを1日3～5回経口投与し、6歳以上の小児には1回1～20mgを1日3～5回皮下、筋肉内、または静脈内に投与します。3歳未満の小児には1回5mgを1日3～4回、3～6歳には1回10mgを1日3～4回、6歳以上には1回20mgを1日3回投与します。

膵臓の機能的休息を作り出し、胃液分泌を抑制するために、選択的H2ヒスタミン受容体遮断薬_、プロトンポンプ阻害薬などの抗分泌薬が使用されます。これらの薬は、1日1～2回または夜間1回、2～3週間投与されます。ラニチジンは、小児に経口、筋肉内、または静脈内に2～8 mg / kgを1日2～3回（1日300 mg以下）14～21日間投与されます。ファモチジンは、7歳未満の小児に1日20 mg、7歳以上の小児に1日20～40 mgを14～21日間経口投与されます。オメプラゾールは、1日20 mgを7～10日間経口または静脈内に処方されます。

胃、十二指腸、胆管の運動機能の矯正は、排泄活動を正常化する薬剤を処方することで達成されます。ドンペリドンは、5歳以上の小児には5mgを1日2回、10歳以上の小児には10mgを1日2回、7～10日間経口投与されます。シサプリドは、1歳未満の小児には1～2mgを1日2回、1～5歳には2.5mg、6～12歳には5mg、12歳以上には5～10mgを1日3回、7～14日間経口投与されます。

膵炎の増悪期における膵臓高発酵血症を抑制するために主に用いられる薬剤は、内因性ソマトスタチンの類似体であるオクトレオチドです。オクトレオチドの投与は、疼痛を速やかに緩和し、膵臓、胃、肝臓、小腸からの分泌を著しく抑制し、消化管運動を抑制し、管内高血圧を軽減し、生理活性物質（セクレチン、コレシストキニン、パンクレオチミン、塩酸、ペプシン）の分泌を抑制します。オクトレオチドの抗炎症作用は、細胞膜の安定化、細胞質形成の阻害、プロスタグランジン産生に関連しています。薬の作用時間は10〜12時間で、皮下および静脈内に投与されます。7歳未満の子供には25〜50 mcg、7歳以上の子供には50〜100 mcgを1日2〜3回、5〜10日間処方されます。

膵酵素は、激しい疼痛症候群の緩和に広く用いられています。その鎮痛効果は、タンパク質分解酵素（トリプシン）が十二指腸に入ると、セクレチンとコレシストキニンの分泌が抑制され、膵液分泌が抑制され、膵管と実質内の圧力が低下し、疼痛の強度が軽減されることに起因します。

慢性膵炎に対する酵素補充療法は、脂肪、タンパク質、炭水化物の消化障害の除去を目的としています。小児科診療では、耐酸性シェルにより塩酸に耐性があり、1回投与あたり25,000単位以上のリパーゼ活性を有し、pH範囲5～7で最適作用を示し、食品に均一かつ迅速に混和し、直径2mm以下のマイクロカプセルを含み、十二指腸で酵素を速やかに放出する酵素製剤が好まれます。最も効果的な微粒子酵素は、クレオンとパンシトレートです。

さまざまな年齢の子供に使用することが承認されている酵素製剤は、Creon 10,000 と Creon 25,000 です。酵素の投与量は、臨床パラメータと検査パラメータの動態を考慮し、治療効果が達成されるまで個別に選択されます。寛解に達すると、患者は膵酵素による維持療法に移行します。Creon 10,000 (リパーゼ 2500-3333 U) は、1 歳未満の子供には母乳または粉ミルク 120 ml ごとに 1/4-1/3 カプセルを経口投与します。最大投与量は 1 日あたり体重 1 kg あたり 10,000 U を超えてはなりません。1 歳以上の子供と大人には、食事ごとに 1-2 カプセル、軽食と一緒に 1/2-1 カプセルを服用します。最大投与量は 1 日あたり体重 1 kg あたり 15,000-20,000 U を超えてはなりません。パンクレアチンは、1 歳未満の子供には 0.1 ～ 0.15 g、1 ～ 2 歳には 0.2 g、3 ～ 4 歳には 0.25 g、5 ～ 6 歳には 0.3 g、7 ～ 9 歳には 0.4 g、10 ～ 14 歳には 0.5 g を 1 日 3 ～ 6 回経口投与されます。

十二指腸に外因性酵素が導入されると、フィードバック機構によって膵酵素の産生が阻害され、膵液分泌が減少し、管内圧が低下し、疼痛が緩和されることが証明されています。適切な消化酵素投与量の基準は、小児の体重増加、鼓腸の減少、便および排泄指標の正常化です。

補充療法による治療効果を最大限に得るためには、胃液中の塩酸の作用を抑制する制酸剤の処方が推奨されます。アルミニウムおよびマグネシウム化合物を含む非吸収性制酸剤（アルマゲル、マーロックス、フォスファルゲル）の使用が推奨されます。炭酸カルシウムおよび酸化マグネシウムの使用は不適切と考えられており、これらの薬剤は脂肪便を悪化させる可能性があります。リン酸アルミニウムは、生後6ヶ月未満の乳児には4g（1/4袋または小さじ1杯）を1日6回まで、生後6ヶ月以降には8g（1/2袋または小さじ2杯）を1日4回まで、6歳以上の乳児には16～32g（1～2袋）を1日2～3回、食後1時間後に14～21日間経口投与されます。水酸化アルミニウムは、7 歳未満の子供には 5 ml を 1 日 3 回、7 歳以上の子供には 10 〜 15 ml を 1 日 3 回（食後 1 時間および夜間）経口投与されます。

慢性膵炎の重症増悪の場合、患者にはレオポリグルシン、ブドウ糖塩溶液、10〜20％アルブミン溶液、FFPが投与されます。アルブミンは10％溶液として使用され、1日100 mlを点滴で静脈内投与し、合計3〜5回投与します。FFPは1日100〜200 mlを点滴で静脈内投与し、合計3〜5回投与します。嚢胞、瘻孔、腹膜炎の形成やその他の合併症の発生のリスクがある場合は、二次感染を防ぐために抗菌治療が適応となります。アモキシシリン/クラブラン酸は、1歳未満の子供に0.187〜0.234 g、1〜7歳に0.375〜0.468 gで経口処方されます。 7～14歳：0.750～0.936gを3回に分けて静脈内投与。生後1ヶ月から12歳までは、1日90mg/kgの用量で投与。12歳以上：1回3.6～4.8g/日。セフォタキシムは、筋肉内および静脈内に50～100mg/kgを2～4回に分けて投与する。

外分泌膵機能不全の場合、脂溶性ビタミン（A、D、E、K）、ビタミンC、およびビタミンB群の含有量の補正は病態生理学的に正当化されます。慢性膵炎の治療効果は、疼痛および消化不良症候群の動態、血中および尿中の酵素活性の正常化、コプログラム指標、便中エラスターゼ含量、および小児の体重増加によって評価されます。

慢性膵炎の外科的治療

胃十二指腸胆管膵管領域の臓器の発達異常、破壊性膵炎、慢性膵炎のさまざまな合併症の場合には、外科的治療が適応となります。

さらなる管理

慢性膵炎の患者の状態は長期にわたってモニタリングする必要があります。観察期間は、膵炎の病型、経過、および外分泌機能と内分泌機能の障害の程度によって異なります。慢性膵炎の複合治療において重要な要素の一つは、温泉リゾートを含むスパトリートメントです。

予報

小児膵炎では、複合的な治療により病状を安定させ、消化管機能の低下を補うことができます。十二指腸、胆管、膵臓の構造異常、病状の遺伝性、合併症の発症などを背景に重篤な経過を辿る患者では、予後は不良となります。適切なリハビリテーションを実施することで、良好な治療結果が得られ、慢性膵炎の進行を防ぎ、小児の生活の質、医療および社会への適応を向上させることができます。