乳房痛：痛みの原因と症状

乳房痛は乳房の痛みです。周期的な場合（黄体期における性ホルモンの変動に関連する場合）と非周期的な場合（局所組織の変化、乳房の肥大、炎症、または外的要因によって引き起こされる場合）があります。臨床レビューによると、乳房痛は非常に一般的ですが、乳がんと関連することはまれです。[1]

周期性疼痛は通常、両側性で、鈍く、満ち足りた痛みで、月経の数日前に現れ、月経が始まると治まります。非周期性疼痛は通常片側性で、刺すような痛みや灼熱感を伴う場合があり、嚢胞、外傷、炎症、または筋骨格系の疾患を伴うことがよくあります。真の乳房痛と胸壁の関連痛を区別することが重要です。[2]

痛みだけで癌が疑われることは稀ですが、痛みに急速な片側腫大、発赤、腫れ、オレンジの皮のような皮膚変化が伴う場合は、炎症性乳癌を除外するために緊急の腫瘍学的評価が必要です。[3]

乳房痛の現代的な管理は、臨床的トリアージ、年齢に応じた画像診断、そしてエビデンスに基づいた鎮痛法に基づいています。これにより、不安、不必要な検査の回数、そして重大な疾患の見逃しのリスクが軽減されます。[4]

ICD-10およびICD-11に準拠したコード

ICD-10では、乳房痛はN64.4「乳房痛」に分類されています。このコードは、原因を問わず乳房の痛みを指し、病因が明確化されている場合は、別のカテゴリーで明確にします。[5]

ICD-11では、乳房痛は「乳房の特定の疾患」に分類され、コードGB23.5「乳房痛」が付与されています。ICD-11の枠組みでは、データは側方化の兆候や臨床的修飾語と事後的に調整することができます。[6]

表1. 乳房痛のコード

分類器	コード	名前	注記
ICD-10	N64.4	哺乳類痛	胸痛の症状
ICD-11	GB23.5	哺乳類痛	症状、事後調整は許可されます
[7]

疫学

乳房痛は、ほとんどの女性が生涯に少なくとも一度は経験する症状です。調査によると、その有病率は60～70%に達します。この痛みは多くの場合良性で、がんとは関連がありませんが、それでも受診や画像検査の受診理由として最も多く挙げられます。[8]

プライマリケアにおいて、痛みだけが唯一の症状である場合、がんを示唆することは稀です。これは現代の紹介経路にも反映されており、「レッドフラグ」のない単独の痛みは、通常、緊急の腫瘍内科診察の適応とはみなされません。[9]

訴えの頻度は、年齢、ホルモン状態、授乳、乳房の大きさによって影響を受けます。患者によっては、痛みの発作が断続的に起こり、数週間以内に自然に治まる場合もあり、警告兆候がない場合には経過観察が妥当となります。[10]

一般集団において、授乳中の炎症性疾患は非周期性疼痛の大きな要因となっています。これらの疾患を適時に管理することで、膿瘍形成や授乳の早期中止のリスクを軽減できます。[11]

理由

周期性乳房痛は、黄体期におけるホルモンを介した間質性浮腫および小葉上皮と乳管上皮の増殖によって引き起こされます。症状は両側性、びまん性、可逆性で、乳頭の充血や知覚過敏として表現されることが多いです。[12]

非周期性乳房痛は、嚢胞、線維上皮性病変、外傷後変化、炎症、乳房の容積過多によるクーパー靭帯への負担、胸壁に影響を与える筋骨格系疾患といった局所的要因に関連しています。痛みは腋窩部や腕に放散することがあります。[13]

授乳に関連する原因としては、乳腺うっ血、炎症性乳腺炎、膿瘍、乳瘤などが挙げられます。これらは局所的な疼痛、充血、しばしば発熱、そして局所リンパ節腫脹を特徴とします。[14]

悪性腫瘍の兆候としては、片側性の急速な腫大、腫脹、発赤、「オレンジの皮」様外観、乳頭陥没、リンパ節腫大などが挙げられます。これらの症状が同時に現れた場合は、炎症性癌を除外するために、直ちに生検を行う必要があります。[15]

表2. 乳房痛の一般的な原因とそのメカニズム

カテゴリ	例	機構	痛みの種類
周期的	黄体期	間質性浮腫、ホルモンの影響	鈍角、両面
非循環ローカル	嚢胞、線維腺腫	カプセルの伸張、圧迫	地元、刺傷事件
授乳	乳腺炎、膿瘍、乳瘤	炎症と鬱血	重度、充血を伴う
乳首外原因	胸壁、筋肉、肋骨	筋骨格系の痛み	実質の外側に局在する
[16]

リスク要因

周期性疼痛は、月経周期、妊娠、授乳初期に悪化します。ホルモンに対する個人の感受性や体液貯留は、素因のある患者では症状を悪化させる可能性があります。[17]

大きな胸とサイズの合わないブラジャーは、クーパー靭帯と胸壁への機械的ストレスを増加させ、活動中に非周期的な痛みや不快感を引き起こします。ブラジャーのフィットを修正することで、多くの女性で症状の重症度が軽減されます。[18]

授乳期のリスク要因には、乳房の張り、乳頭への付着不良、乳頭裂傷などがあります。予防と早期の技術改善は、乳腺炎や膿瘍のリスクを軽減します。[19]

関連痛は、筋肉の緊張、脊柱側弯症、スポーツ活動、または静止した姿勢での作業に関連することがよくあります。胸壁の評価は、乳房痛の標準的な初期検査の一部です。[20]

表3. 痛みを増強する要因

要素	関連する痛みの種類	コントロール
黄体期	周期的	補助衣、局所麻酔薬
大きな胸	非循環的	下着の矯正、負荷の軽減
停滞した授乳	炎症性	必要に応じて除菌療法
筋肉の過負荷	乳首外	理学療法、人間工学
[21]

病因

周期性乳房痛は、エストロゲンおよびプロゲステロン受容体のホルモン刺激、血管透過性亢進、および間質における体液貯留と関連している。これにより、乳房容積の可逆的な増加と痛覚受容体の感受性亢進が引き起こされる。[22]

局所性の良性病変では、嚢胞被膜の伸張、周囲の間質脂肪組織への圧迫、および局所的な炎症反応によって疼痛が生じます。また、大きな乳房では靭帯への機械的負荷も疼痛の一因となります。[23]

授乳過程は、乳汁の停滞と乳管の微小損傷から始まり、炎症と細菌感染が続き、炎症性乳腺炎から膿瘍に至るまでの一連の症状を引き起こします。適切な時期に減圧を行うことで、痛みを軽減し、合併症を予防できます。[24]

炎症性癌では、腫瘍細胞によるリンパ管の閉塞により腫れ、充血、乳房の急激な形状変化が起こり、臨床的には感染症に類似するため、確認のために生検が必要となる。[25]

症状

周期性疼痛：鈍痛、破裂痛、膨満感を伴う。通常は両側性で、月経前にピークに達し、月経開始後には軽減する。触診時にびまん性の「顆粒状」を伴うことが多い。[26]

非周期性疼痛：通常は片側性で局所性であり、刺すような痛みや灼熱感を伴う場合があり、体動や体位の変化によって痛みが増強することもあります。触知可能な嚢胞や密度増加領域がしばしば認められます。[27]

授乳痛：局所的な圧痛、発赤、熱感、発熱の可能性、膿瘍を伴う変動。痛みは減圧と授乳方法の修正により軽減する。[28]

危険信号：片側性の急速な腫大、浮腫、「オレンジの皮」様外観、乳頭陥凹、腋窩リンパ節腫大。これらの症状が組み合わさった場合は、緊急の腫瘍専門医への紹介が必要となる。[29]

分類、形態、段階

臨床的には、周期性乳房痛、非周期性乳房痛、関連胸壁痛の3つの主要な病型に区別されます。この分類は、検査および治療アルゴリズムの選択に役立ちます。[30]

痛みの原因に基づいて、乳房実質の痛みと乳頭外胸壁の痛みを区別します。診察と触診によって痛みの原因を特定することができ、標的を絞った観察によって仮説を裏付けることができます。[31]

授乳期の炎症性スペクトラムには、乳腺停滞、炎症性乳房炎、細菌性乳房炎、蜂窩織炎、膿瘍、乳瘤が含まれます。それぞれの段階には特有の特徴と管理戦略があります。[32]

別の臨床カテゴリーとして「痛みと赤い兆候」があり、経験的治療のためには腫瘍学的アルゴリズムを遅滞なく必要とする。[33]

表4. 乳房痛の実際的な分類

形状	ソース	典型的な兆候	最初の戦術
周期的	実質	両面、「豊かさ」	サポート、ローカルNSAIDs
非循環的	実質	地元、刺傷事件	年齢別の超音波検査
反射	胸壁	動きによる痛み、筋肉の触診	理学療法、人間工学
授乳	実質	充血、凝血、発熱	荷降ろし、指示された抗生物質
[34]

合併症と結果

周期的な痛み自体は危険ではありませんが、生活の質を低下させ、睡眠や日常生活に支障をきたします。心理教育と簡単な対策により、不安や不必要な視覚化の必要性を軽減できます。[35]

授乳中の合併症には、穿刺や排膿を必要とする膿瘍が含まれます。適切な管理を行えば、授乳を維持し、回復を早めることができます。[36]

炎症性癌では赤色所見の診断が遅れると予後が悪化するため、長期的な経験的治療を試みる前に早期発見と生検を行うことが重視される。[37]

単独の痛みに対する過剰な検査や生検は、コストと不安を増大させます。年齢と臨床シナリオに基づいたアルゴリズムは、安全性と合理性のバランスを見つけるのに役立ちます。[38]

いつ医師の診察を受けるべきか

直ちに：片側の急速な腫大、腫れ、発赤、「オレンジの皮」のような外観、乳頭陥没、または腋窩リンパ節腫大がみられる場合。これらは赤色の症状の組み合わせです。[39]

緊急：授乳中に痛み、充血、発熱を伴う場合、特に変動領域がある場合。早期の減圧と抗菌療法の必要性の評価が必要である。[40]

予定検査 - 4週間以上続く持続的な痛み、局所的な硬結、乳頭分泌物、症状の悪化。40歳以上の場合は、診断用マンモグラフィーの適応が拡大します。[41]

赤色の兆候のない単独の痛みの場合、ほとんどの場合、緊急の腫瘍学的紹介の根拠はなく、これは現代の治療法にも反映されています。[42]

表5. 危険信号と行動

サイン	考えられる原因	第一幕
急速な片側腫大、発赤、腫れ、「オレンジの皮」のような外観	炎症性癌	生検と病期分類
授乳、痛み、発熱、変動	膿瘍	超音波ナビゲーション、吸引またはドレナージ
血性分泌物、乳頭陥没	腫瘍の進行	診断用マンモグラフィーと生検
[43]

診断

ステップ1：臨床検査。痛みの性質、月経周期、授乳、薬剤、家族歴との関係を明らかにします。皮膚と乳首を診察し、両乳房とリンパ節を触診し、胸壁と筋肉を評価します。この時点で痛みの原因は既に推測できます。[44]

ステップ2. 年齢と状況に基づいて画像診断を選択する。30歳未満の場合は超音波検査が初期検査となる。30歳から39歳の場合は、適応に応じて超音波検査と診断用マンモグラフィーを併用する。40歳以上の場合は、標的超音波検査と診断用マンモグラフィーを併用する。関連胸壁痛の場合は乳房画像診断は不要である。[45]

ステップ3. 形態学的検証。疑わしい徴候がある場合、または臨床所見と視覚所見が一致しない場合は、穿刺吸引細胞診またはコア生検を実施します。赤色の症状が複数認められる場合は、速やかに生検と腫瘍学的ステージングを実施します。[46]

ステップ4. 標的臨床検査。ルーチン検査は限られています。適応があれば妊娠検査を実施します。局所的な原因がない持続性疼痛の場合は、プロラクチン値と甲状腺機能を評価することがあります。臨床検査は、臨床評価や放射線学的評価に代わるものではありません。[47]

表6. 胸痛に対する画像診断の選択

年	最初の行	指示された場合に追加	コメント
30歳まで	超音波	疑わしい兆候が現れた場合は生検を行う	若者の高密度組織
30～39歳	超音波	診断用マンモグラフィー	クリニックと調査結果によると
40歳以上	診断用マンモグラフィー	標的超音波	症状評価基準
[48]

鑑別診断

周期性乳房痛と局所性腫瘤：周期性疼痛では、両側の拡散と周期に関連したパターンが優勢です。局所性疼痛と触知可能な腫瘤の場合は、嚢胞または線維上皮性腫瘤である可能性が高く、標的画像診断が必要です。[49]

授乳性乳腺炎と膿瘍、そして炎症性乳腺炎：どちらも痛みと発赤を引き起こしますが、乳腺炎は「オレンジの皮」のような外観、急激な形状変化、リンパ節腫大、抗生物質療法への持続的な反応の欠如を特徴とすることが多いです。生検は必須です。[50]

胸壁痛と実質痛：筋骨格痛では、最大の圧痛点は実質の外側にあり、筋肉や肋骨を動かしたり触診したりすると痛みが増強する。乳房画像検査は適応とならない。[51]

表7. 差異的特徴

シナリオ	デビューとダイナミクス	レザー	触診	戦術
周期的な痛み	月経前、両側	変更なし	拡散過敏症	サポート、観察
嚢胞、線維腺腫	局所的に、時には急性に	変更なし	輪郭がはっきりした結び目	超音波ガイド、疑わしい場合は生検
乳腺炎、膿瘍	授乳中	充血、熱	圧縮、変動	荷降ろし、抗生物質、穿刺
炎症性癌	速い	「オレンジの皮」	密な浸透	緊急生検と病期分類
[52]

処理

基本的な非薬物療法としては、単発性疼痛の良性に関する教育、サポートウェアの選択、許容範囲内での適度な塩分制限、症状日記の記録などが挙げられます。これらの対策により、ほとんどの患者において疼痛の強度と不安が軽減されます。[53]

ジクロフェナクを含むゲルおよび溶液の局所非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は、周期性疼痛と非周期性疼痛の両方に有効であり、全身への影響は最小限であることが示されています。これは禁忌がない場合の第一選択療法です。[54]

経口非ステロイド性抗炎症薬は、局所製剤が効果不十分な場合に短期間使用されます。比較研究によると、局所製剤は経口製剤と同等の鎮痛効果を示し、忍容性も優れている可能性があります。使用の決定は個々の患者様ごとに行われます。[55]

低用量タモキシフェンは、標準治療に抵抗性のある重度の周期性乳房痛に対して考慮されます。ランダム化試験およびメタアナリシスは10mg投与の有効性を支持しており、1周期あたり11～20日間の周期的投与は副作用の発現率を低減することが示されている。処方は専門医によって行われる。[56]

月見草オイルのサプリメントについては活発な議論がなされていますが、システマティックレビューではプラセボを上回る説得力のある効果は示されておらず、局所非ステロイド薬よりも効果が低いことが示されています。個人差はありますが、事前に期待される効果について話し合うことが重要です。[57]

授乳中は、排便の基本は排便です。頻繁かつ適切な排便、正しい吸啜、疼痛緩和、そして細菌感染の兆候がある場合は抗菌療法を行います。膿瘍の場合は、超音波吸引が推奨されますが、授乳を継続することも可能です。[58]

嚢胞が検出された場合は、経過観察を行い、緊張性で痛みを伴う嚢胞の場合は、穿刺吸引とその後の経過観察を行うことが可能です。症状が再発した場合は、画像検査と細胞診を考慮した上で、更なる治療方針について協議します。[59]

疑わしい病変は形態学的に検証されます。良性線維上皮性結節と確認された場合は、観察するか、増大して重大な症状を引き起こす場合は切除します。赤色の症状が複合して現れる場合は、いかなる遅延も許容されません。プロトコルに従った腫瘍学的治療が必要です。[60]

心理的サポート、リラクゼーション法、ストレスマネジメントは薬物療法を補完し、主観的な疼痛強度を軽減します。この多分野にわたるアプローチは患者の満足度を高め、再診の頻度を減らします。[61]

表8. 臨床状況に応じた治療

状況	最初の行	さらに
孤立性周期痛	サポート、局所非ステロイド薬	経口非ステロイド薬の短期投与
抵抗性周期痛	専門医の処方による低用量タモキシフェン	サイクルごとの個別の受容レジメン
非周期性局所疼痛	超音波検査、必要に応じて嚢胞穿刺	局所非ステロイド薬
授乳期の乳腺炎	荷降ろし、適用技術、抗生物質	膿瘍に対する超音波吸引
赤い標識	緊急生検と腫瘍学的治療	適応に応じて多剤化学療法、手術、放射線療法
[62]

防止

サイズと活動の種類に基づいてサポート力のある下着を選ぶことで、負荷を分散し、靭帯装置への微小外傷を軽減します。これは周期痛に対するシンプルで効果的な対策です。[63]

授乳中は適切な排便と規則的な排便を維持し、乳房の張りの兆候が見られたらすぐに医師の診察を受けてください。そうすることで、乳腺炎や膿瘍のリスクが軽減され、痛みも軽減され、母乳育児を継続することができます。[64]

胸部の筋骨格への負担を軽減しましょう。作業環境の改善、ウォームアップ休憩の確保、ストレッチや筋力強化運動などを行いましょう。これらは胸壁の関連痛の軽減に役立ちます。[65]

痛みに影響を与える可能性があると思われる薬やサプリメントについては、医師に相談してください。そうすることで、期待値を設定し、副作用を最小限に抑え、異なる治療が必要になる状況を回避することができます。[66]

表9. 予防策と期待される効果

測定	特に誰に適していますか?	期待される効果
サポート力のある下着	周期的および機械的痛み	痛みや不快感を軽減する
授乳矯正	産後早期	乳腺炎と膿瘍の予防
人間工学と運動療法	胸壁関連痛	痛みの誘因を減らす
意識的なサプリメント	EPOを検討している患者	現実的な期待、安全性
[67]

予報

周期性乳房痛は予後良好で、多くの場合、自然に、あるいは簡単な処置と局所麻酔で治まります。再発の可能性はありますが、管理可能です。[68]

良性原因による非周期性疼痛も、嚢胞穿刺や過負荷の矯正といった標的治療によって良好な転帰が得られます。長期的な経験的治療を開始する前に、赤色のシナリオを除外することが重要です。[69]

授乳中の疾患は早期治療で治癒し、授乳の継続は多くの場合可能であり、有益である。減圧が遅れると膿瘍形成のリスクが高まる。[70]

レッドサインがある場合、予後は腫瘍学的治療の進行速度と全身療法の開始によって決定されます。診断の遅れは転帰を悪化させます。[71]

よくある質問

これは癌の兆候でしょうか？
唯一の症状なので、ほとんどありません。しかし、発赤、腫れ、「オレンジの皮」のような外観、乳頭陥没、リンパ節腫脹を伴う場合は、緊急の腫瘍学的評価が必要です。[72]

最も早く効果が出るものは何でしょうか？
局所用非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は、多くの場合、顕著な緩和効果を示し、忍容性も良好です。必要に応じて、経口NSAIDsの短期投与を追加します。[73]

すべての患者にホルモン療法が必要でしょうか？
いいえ。低用量タモキシフェンは、基本的な治療に抵抗性のある重度の周期性乳房痛に対してのみ考慮され、禁忌を評価した上で専門医によって処方されます。[74]

すべての人がマンモグラフィーを受けるべきでしょうか？
検査の種類は年齢や臨床状況によって異なります。30歳未満の女性には超音波検査、40歳以上の女性には標的超音波を用いた診断用マンモグラフィーが推奨されます。胸壁痛のある女性には乳房画像検査は必要ありません。[75]

月見草オイルを摂取すべきでしょうか？
エビデンスは様々で、プラセボを上回る効果は認められず、サプリメントの効果は局所用非ステロイド薬よりも劣ります。期待される効果と安全性について医師にご相談ください。[76]