巨赤芽球性貧血

マクログロブリン血症（原発性マクログロブリン血症、ワルデンシュトレーム型マクログロブリン血症）は、B細胞が大量のモノクローナルIgMを産生する悪性形質細胞疾患です。症状としては、過粘稠度、出血、反復性感染症、全身性リンパ節腫脹などがみられます。診断には骨髄検査とMタンパク質の測定が必要です。治療には、過粘稠度に対する血漿交換療法、およびアルキル化剤、グルココルチコイド、ヌクレオシドアナログ、またはリツキシマブを用いた全身療法が含まれます。

マクログロブリン血症は、臨床的には骨髄腫やその他の形質細胞疾患よりもリンパ増殖性疾患に類似しています。原因は不明です。女性よりも男性に多く見られます。平均年齢は65歳です。

マクログロブリン血症は、モノクローナル免疫グロブリン血症患者の12%に発症します。他の疾患においても、大量のモノクローナルIgMが産生され、マクログロブリン血症に類似した症状を引き起こすことがあります。B細胞性非ホジキンリンパ腫患者の5%では、血清中に微量のモノクローナルIgMが検出され、この場合はマクログロブリン血症性リンパ腫と呼ばれます。さらに、慢性リンパ性白血病やその他のリンパ増殖性疾患の患者においても、モノクローナルIgMが検出されることがあります。

マクログロブリン血症の臨床症状の多くは、血漿中に循環する高分子モノクローナルIgMの大量存在に起因します。これらのタンパク質の一部は、自己IgG（リウマトイド因子）またはI抗原（寒冷凝集素）に対する抗体であり、約10%はクリオグロブリンです。二次性アミロイドーシスは患者の5%に発生します。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

マクログロブリン血症の症状

ほとんどの患者は無症状ですが、多くの患者が過粘稠度症候群の症状を呈します。具体的には、脱力感、疲労感、粘膜および皮膚からの出血、視力障害、頭痛、末梢神経障害の症状、その他の神経障害などが挙げられます。血漿量の増加は心不全の発症に寄与する可能性があります。寒冷過敏症、レイノー現象、反復性細菌感染症も発症します。全身性リンパ節腫脹、肝脾腫、紫斑が診察で認められる場合があります。網膜静脈のうっ血と狭窄は過粘稠度症候群の特徴です。末期には、網膜に出血、滲出液、細動脈瘤、視神経乳頭の浮腫が認められます。

マクログロブリン血症の診断

マクログロブリン血症は、過粘稠度やその他の典型的な症状を呈する患者、特に貧血を伴う患者で疑われることがあります。しかしながら、タンパク質電気泳動でMタンパク質が検出され、免疫固定法によってIgMであることが証明された際に偶然診断されることも少なくありません。臨床検査には、形質細胞疾患の検出のための一連の検査に加え、クリオグロブリン、リウマトイド因子、寒冷凝集素の測定、凝固検査、直接クームス試験が含まれます。

典型的な症状は、軽度の正球性正色素性貧血、顕著な凝集反応、および極めて高い赤沈です。白血球減少症、相対的リンパ球増多症、および血小板減少症がみられる場合もあります。クリオグロブリン、リウマトイド因子、または寒冷凝集素が認められる場合があります。寒冷凝集反応が認められる場合、直接クームス試験は通常陽性となります。様々な凝固障害および血小板機能障害が認められる場合があります。クリオグロブリン血症または顕著な過粘稠度が認められる場合、通常の血液検査で異常値を示すことがあります。患者の半数では、正常免疫グロブリン値が低下します。

濃縮尿の免疫固定電気泳動では、しばしばモノクローナル軽鎖（通常はκ）が認められますが、顕著なベンス・ジョーンズ蛋白尿は通常認められません。骨髄検査では、形質細胞、リンパ球、形質細胞様リンパ球、および肥満細胞の様々な増加が認められます。リンパ球系細胞では、PAS陽性物質が時折認められます。骨髄が正常な場合はリンパ節生検が行われ、びまん性、高分化型、またはリンパ形質細胞性リンパ腫が認められることが多いです。血清粘度を測定し、過粘稠度を確認します。通常、4.0を超えます（正常範囲は1.4～1.8）。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

マクログロブリン血症の治療

マクログロブリン血症は、多くの場合、長年治療を必要としません。過粘稠度が認められる場合は、まず血漿交換療法から治療を開始し、凝固障害と神経障害を速やかに改善します。血漿交換療法は、多くの場合、繰り返し行う必要があります。

経口アルキル化剤による長期療法は症状の軽減に適応があるものの、骨髄毒性を伴う可能性があります。ヌクレオシドアナログ（フルダラビンおよび2-クロロデオキシアデノシン）は、新規診断患者のほとんどで効果を示します。リツキシマブは、正常造血を抑制することなく腫瘍量を軽減する可能性があります。

マクログロブリン血症の予後

病気の経過は様々で、平均生存期間は7～10年です。60歳以上、貧血、クリオグロブリン血症は生存予後を悪化させます。