まぶたの真菌症

眼瞼アスペルギルス症は、潰瘍化して瘻孔を形成する傾向のある、巨大な肉芽腫様結節として現れ、化膿性霰粒腫と間違われることがあります。

眼瞼のスポロトリコーシスの局所リンパ型では、臨床症状においてアスペルギルス症に類似した結節が時々観察されます。しかし、スポロトリコーシスはほとんどの場合、患部の眼瞼の毛様体縁を中心に、皮膚の下にゆっくりと拡大する炎症性結節を形成します（皮下型）。それらは融合し、瘻孔路によって貫通され、潰瘍化し、その後、H. Heidenreich（1975）によれば、ゴム腫または融解性結核に類似します。局所リンパ節は腫大しますが、痛みはありません。この疾患の経過は慢性です。眼疾患は、ほとんどの場合、腐生する植物から真菌が運ばれる口腔粘膜の真菌症によって先行されます。つまようじの代わりに草の葉を使用したり、噛んだりすると、このような真菌症につながります。

眉毛とまつ毛は、頭皮の白癬菌症の患者によく見られるかさぶた（瘡蓋）にかかりやすいのですが、まれにまぶただけに起こる病気として現れることもあります。眉毛とまぶたの毛様体縁の皮膚が充血した状態で、小水疱や膿疱が現れ、続いて黄色がかった皿のような形の痂皮（盾状皮）が形成されます。この痂皮の中央には、細くて脆く、コーティングで覆われた髪の毛やまつ毛があります。盾状皮を取り除こうとすると、その下の皮膚が出血し、治癒後も傷跡が残ります。しかし、まぶたではほとんど目立ちません。盾状皮は、その前に現れるまつ毛の周りの黄色い点と同様に、真菌の塊でできています。

ヒト好性白癬菌種によって引き起こされる眼瞼の表在性白癬（白癬菌症）は、主に滑らかな皮膚にピンク色の丸い病変（「プラーク」）として現れます。病変の縁は隆起し、結節、膿疱、痂皮（「境界」）で覆われ、中心部は青白く、薄片状になっています。この疾患はしばしば急性ですが、適切な治療を行えば、9～12日で病変を消失させることができます。慢性期には長期治療が必要です。眼瞼の毛様体縁が白癬菌症の影響を受けることは非常に稀です。文献には「白癬菌症性化膿性眼瞼炎」の症例がごくわずかしか記載されていません。眉毛に白癬菌症が発生し、毛髪が損傷することもあります。

動物性白癬菌によって引き起こされる眼瞼深部白癬症では、浸潤性化膿性過程が毛包性膿瘍の形で進行します。H. ハイデンライヒは、これを肉芽腫に似た、柔らかく、赤く、痂皮を呈し、瘻孔を伴う増殖物と表現し、治癒後に瘢痕を残します。

白癬菌症は、学齢期の子供に最も多く発症し、頭皮、滑らかな皮膚、爪に発症します。慢性白癬菌症患者の80%は女性です。眼瞼白癬は、通常、全身病変を背景に発症します。臨床像の特徴、毛髪、特に軟毛の顕微鏡検査でしばしば検出される病原体の検出、そしてトリコフィチン陽性反応は、この疾患の診断を容易にします。

重度の眼瞼病変は、放線菌の放射菌によって引き起こされます。この病変は二次的なものであることが多く、口腔（虫歯）から眼球領域へと広がります。病変は眼瞼だけでなく、額やこめかみにも広がり、浮腫は顔の半分全体に広がります。眼窩の外側の角でより顕著になる浮腫を背景に、広範囲に肉芽腫が形成され、これが化膿すると、黄色がかった粒（真菌の胞子）を含む濃い膿性の分泌物を伴う瘻孔が発生します。治療せずに放置すると、治癒した肉芽腫は新たな肉芽腫に置き換わります。この病変は眼窩に広がる場合もあれば、逆に眼窩から眼瞼に広がる場合もあります。

真菌による直接的な損傷に加えて、これらの刺激物によってまぶたの皮膚にアレルギー反応が起こる可能性もあります。E. Fayer (1966) が指摘しているように、抗菌療法やその他の療法に反応しにくいまぶたの疾患は、真菌アレルギーの疑いがあります。慢性真菌感染の病巣がある患者では、アレルギーの可能性が高くなります。真菌に関連するまぶたの損傷のアレルギー性質により、真菌病巣の除去後、局所療法を行わなくても急速に回復することが既に述べられています。これらの疾患は、真菌アレルギー性眼瞼結膜炎または眼瞼湿疹の形で現れます。前者には、普通の眼瞼炎と区別できる目立った症状はなく、多くの場合、結膜のみが影響を受けます。真菌アレルギー性眼瞼湿疹は女性に多く見られ、E. Fayer によると、その最初の病巣は膣真菌症です。あまり一般的ではない病巣としては、口腔内の義歯やブリッジの下に潜む真菌の発芽、時に「趾間痒疹」、足や爪の慢性真菌症などがあります。臨床的には、このような湿疹はまぶたの腫れ、充血、皮膚の剥離、痒み、皮膚の赤褐色化を特徴とします。患者は真菌抗原検査で陽性反応を示します。この疾患はカンジダ属真菌によって引き起こされることが多く、時に白癬菌によって引き起こされることもあります。

文献には、ブラストミセス症、ムコール症、ライノスポリオーシス、その他の真菌感染症がまぶたに発症した際の個別の観察結果も記載されています。

涙管真菌症は、涙管炎として最もよく現れます。涙管炎は、涙管周辺の結膜の充血、涙液分泌障害、そして涙管からの膿の排出を伴います。膿の中に粒状物やパン粉が含まれている場合は真菌症が疑われます。一方、涙管の一部が拡張し、そこに霰粒腫や大麦のような結石が形成され、摘出時に米粒大までの灰色または黄色の結石が見られる場合は、ほぼ常に真菌感染症を示唆しており、臨床検査によって確認されます。

結核は、アスペルギルス、ペニシリウム、白癬菌、放線菌、その他の菌類によって形成されます。

涙嚢への真菌の侵入は、慢性炎症を引き起こします。真菌性涙嚢炎を診断するには、涙管を通って流入する涙嚢内容物、または涙嚢鼻腔吻合術もしくは黒色腫摘出術の際に採取した検体を系統的に検査し、真菌の有無を調べる必要があります。

真菌感染は、手術による治療後に涙嚢炎が再発する原因の一つである可能性があります。

真菌性結膜炎は、眼瞼や角膜の真菌症を背景に発症することが多く、その場合、結膜の同時炎症として評価されるため、診断されるよりも見落とされることの方が多いと考えられます。結膜の充血や浮腫がより顕著になり、顆粒に似た封入体が認められたり、マイボーム腺の梗塞や顆粒に似た腫瘍が認められたり、抗菌薬などの治療が無効であったりする場合にのみ、結膜真菌症が疑われます。このような患者では、結石や顆粒、まれに塗抹標本や擦過検体で真菌が検出されます。

観察される変化は、スポロトリクム症、ライノスポリジウム症、放線菌症、結膜コクシジオイデス症の特徴です。一方、ペニシリウムは、表面に緑黄色の被膜を伴う潰瘍の形成を引き起こします（ペニシリウム・ビリダンス）。コクシジオイデス症では、フリクテノイド形成が観察されます。偽膜性結膜炎は、カンジダ症、アスペルギルス症、その他の真菌症の特徴です。場合によっては、結節形成を伴う真菌性結膜炎は、リンパ節の顕著な反応を伴い、パリノー症候群に類似した疾患を引き起こし、リンパ節が化膿し、膿の中に真菌が含まれることがあります。結膜セファロスポリオシスは、両眼の眼瞼結膜炎として発症し、結膜と角膜に小さなびらんや潰瘍が生じ、涙道に結石（「プラグ」）を形成することもあります。カンジダ・アルビカンス、そして稀にペニシリウム、アスペルギルス、ムコールが眼外病巣で抗原を産生し、真菌性アレルギー性結膜炎を引き起こします。

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危険因子

特に危険な真菌感染症（ヒストプラズマ症、ブラストミセス症、糸状菌症）を含む特定の感染性真菌症は、顕著な感作を伴います。真菌性眼感染症は、細胞性免疫の抑制を伴う様々な状況でよく見られます。

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病因

浅層性および深層性の眼瞼真菌症は、ヒトにとって病原性および日和見真菌のほぼすべてによって引き起こされる可能性があり、多くの場合、まぶたから結膜および眼球に移動し、眼窩に浸透しますが、逆伝播する可能性もあります。他の真菌症よりも頻繁に発生するのは、カンジダ・アルビカンスによる眼瞼病変です。この酵母様真菌は、土壌から眼領域に持ち込まれたり、人から人へと伝染したり、口、鼻、結膜の空洞にあるカンジダ症の原発巣から発生します。感染し、体の抵抗力が低下すると、炎症性の充血とまぶたの皮膚の浮腫、時にはペースト状の浮腫として現れる病気が発生します。充血と浮腫を背景に、小さな膿疱が形成され、まぶたの厚みに、大麦や霰粒腫に似た赤褐色の結節が形成され、潰瘍になりやすいです。このような結節は、真菌症発症前に長期間抗生物質を服用していた患者に多く見られます。病原体は結節の膿性内容物中に存在します。

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症状 まぶたの真菌症

結膜を侵入点とする一般的な重度の真菌症について説明します。

最も一般的な真菌性眼感染症である放線菌症は、嫌気性細菌に似た性質を持つ放線菌によって引き起こされます。放線菌は自然界に広く存在し、空気中、植物、そして人間の皮膚、粘膜、虫歯、腸内にも存在します。

眼瞼の皮膚病変は、原発性、外因性、あるいは内臓の病巣から皮膚への真菌の転移に起因する続発性に分けられます。眼瞼放線菌症は、痛みのない密集した結節が出現し、後に深部浸潤が起こり、その周囲をある程度、木質性の皮膚が取り囲むのが特徴です。結節は中心部で軟化して開き、浸潤部に瘻孔が形成され、そこから真菌糸を含んだ膿が排出されます。瘻孔は長期にわたり治癒しません。

アスペルギルス症は、健康な皮膚や粘膜に無症状で生息するカビの一種によって引き起こされます。臨床経過は結核に類似しています。

ブラストミセス症。ブラストミセス症は、土壌、ハトの巣、納屋、厩舎などに生息する様々な酵母様真菌によって引き起こされます。これらの真菌は、この真菌症に罹患したヒトや動物の皮膚、粘膜、尿、排泄物中に存在します。臨床的には、視覚器官の深部全身病変が主に現れますが、これは通常は二次的な症状です。

病変は単独で現れる場合もあれば、皮膚カンジダ症を合併する場合もあります。まぶたの皮膚に丘疹、びらん、潰瘍が現れ、表面は湿潤またはわずかに湿潤し、潰瘍は白または黄色の被膜で覆われます。かゆみは不快です。丘疹や潰瘍は顔全体に広がることもあります。この病気は、まぶたの縁の変形や眼瞼外反を伴うことがあります。経過は長期にわたる慢性となることが多いです。

ヒストプラズマ症は、真菌の小さな酵母のような要素であるマイコプラズマが細胞内に蓄積し、主に細網内皮組織に影響を与える全身性の深部真菌症です。

カンジダ症は、果物、野菜、停滞水域の果物、その他の食品、健康な人、病気の人、動物の皮膚、消化管に存在する酵母様真菌によって引き起こされます。眼病変は単独で発生する場合もあれば、皮膚、粘膜、内臓（特に消化管と肺）のカンジダ症、あるいは全身性カンジダ症と併発する場合もあります。微生物性病変と真菌性病変が併発する場合もあります。

粘膜症は、環境中に広く存在する真菌によって引き起こされ、野菜、果物、干し草、綿花などによく見られます。口腔、呼吸器、性器、消化管の粘膜が最も多く侵されます。眼窩病変や、まれに角膜病変が二次的に発生することもあります。

ライノスポリジウム症は、その原因が十分に解明されていない稀な深在性真菌症です。この疾患は、鼻、鼻咽頭、結膜、眼瞼、涙嚢の粘膜に花粉性および花粉性潰瘍の形成として現れます。

スポロトリクム症は、糸状菌であるスポロトリクムによって引き起こされます。感染源は土壌、一部の植物、草、そして病人や動物です。これは深刻な慢性真菌症であり、主に皮膚、皮下組織、そしてしばしばまぶたや結膜を侵します。典型的には、まぶたの皮膚に、痛みを伴わない密集したゆっくりと成長する結節が現れます。結節上部の皮膚は紫色になります。時間の経過とともに結節は軟化し、瘻孔が形成され、そこから黄灰色の膿が排出されます。

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診断 まぶたの真菌症

診断には病原体の分離が必要です。

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処理 まぶたの真菌症

眼瞼カンジダ症の治療は、ブリリアントグリーンで患部を潤滑し、ナイスタチンまたはレボリンを経口投与し、眼底に軟膏、クリーム、ローションなどの形で局所的に塗布します。ナイスタチンとアムホテリシンBの溶液を結膜嚢に点眼します。

眼瞼アスペルギルス症の治療は、アムホテリシン B を局所および静脈内に投与し、アムホグルカミンを経口投与し、殺菌軟膏を局所的に塗布して行います。

眼瞼スポロトリコーシスの場合、ヨウ素製剤、特にヨウ化カリウムを1日3～6g、4～5ヶ月間経口投与することで最も効果が得られます。ナイスタチン、レボリン、アムホテリシンBも試験され、良好な結果が得られています。

グリセオフルビンは経口投与で、黄疸に効果があります。眉毛とまつ毛の皮膚に0.5～1%硫酸銅軟膏または1%黄色水銀軟膏を塗布するか、朝に3～5%ヨウ素アルコール溶液を患部に塗布し、夜に軟膏を塗布して軽く擦り込みます。

眼瞼白癬の治療には、禁忌がない限り、グリセオフルビンを体重1kgあたり15mgの割合で経口投与します。毛髪および鱗屑の真菌検査で最初の陰性結果が出るまで、毎日薬を投与します。その後、2週間、患者は同じ用量を1日おきに服用し、さらに2週間、2日おきに3日目に服用します。同時に、局所ヨウ素軟膏療法を行います。病変は5％ヨウ素チンキで潤滑され、夕方には硫黄を含む軟膏で塗布されます。0.25％および0.5％硝酸銀溶液、エタクリジン乳酸塩（リバノール）溶液1：1000のローションが推奨されます。眉毛はトリミングし、まつ毛は脱毛する必要があります。化膿性細菌叢の重層化の可能性があるため、治療開始時にスルホンアミドを 5 ～ 7 日間使用します。

眼瞼放線菌症は、他の真菌性疾患とは異なり、最も一般的な抗生物質とスルホンアミド剤で治療されます。ペニシリンは6週間以上高用量で非経口投与するか、テトラサイクリン、エリスロマイシン、広域スペクトル抗生物質が最も効果的です。膿瘍腔は、同じ薬剤の溶液で洗浄されます。抗生物質が十分な効果を発揮しない場合は、代わりにスルホンアミド剤が処方されます。ヨウ化カリウムは内服薬として推奨されます。治療の詳細から、放線菌による病変を真菌症ではなく偽真菌症として分類することが妥当であることが裏付けられます。

真菌アレルギー性眼瞼湿疹の治療では、真菌症の眼球外病巣の衛生管理が中心となり、必要に応じて二次感染の予防、全身脱感作薬の投与、真菌抗原による特異的脱感作が行われます。

真菌性小管炎は、感染した管を全長にわたって切開し、真菌塊を除去する（掻爬）ことで速やかに治癒します。まれに、切開した管をヨウ素または硝酸銀のアルコール溶液でさらに焼灼する必要がある場合もあります。