硫化水素中毒：症状、応急処置

硫化水素は、腐った卵のような典型的な臭いを持つ無色のガスです（ただし、実際にはその逆で、腐った卵は硫化水素の臭いがします）。このガスは大量に発生すると有毒であり、空気中の濃度が0.2～0.3 mg/lであっても硫化水素中毒を引き起こす可能性があります。1 mg/lを超えると致命的とみなされます。

適切なタイミングで対策を講じれば硫化水素中毒は治すことができますが、このガスは非常に有毒であるため、迅速かつ適切に行動する必要があります。[ 1 ]

疫学

硫化水素は非常に有毒な物質と考えられています。吸入すると、昏睡、けいれん、肺水腫、さらには死に至る可能性があります。空気中のガス濃度が高いと、即座に死に至ります。

硫化水素は自然界にはほとんど存在しません。輸送中の石油ガス、天然ガス、火山ガス、あるいは一部の水層に溶解した形で存在する可能性があります。このガスは、タンパク質が硫黄含有アミノ酸（システインおよび／またはメチオニン）を含む場合、タンパク質の分解時に生成されます。微量の硫化水素は、動物やヒトの腸内、そして原油中に存在する可能性があります。

硫化水素は空気より重いため、鉱山、下水道、汚水溜めなどに蓄積されることがあります。

有毒物質は、ほとんどの場合、石油・ガス生産井の爆発や漏洩、地震、火山噴火の際に大気中に放出されます。致命的な中毒は、下水管や集水管への飛び込みによって引き起こされることが多いです。

幸いなことに、大規模な硫化水素の放出を伴う事故は稀です。最後に知られている大きな事故は2008年に中国で発生し、ガス漏れにより6人が死亡、20人以上が重度の中毒症状を呈しました。

硫化水素を生産に使用する工業企業のすぐ近くに人口密集地域がある場合、住民は慢性中毒を発症する可能性があります。

意図的でないケースでは死亡率は1％未満であるが、意図的なケースでは死亡率が50％を超える。[ 2 ]

原因 硫化水素中毒

硫化水素中毒は、漏洩や職場での事故、低地、井戸、廃坑や地下室、集水場、下水道などでの作業や訪問時に最も多く発生します。液体の有毒物質が流出すると、すぐに蒸発して気体になります。ガスマスクを着用していても、視覚や呼吸器官を保護できるとは限りません。毒物濃度が0.5～0.6 g /立方メートル以下の場合にのみ保護されます。[ 3 ]、[ 4 ]

その他の考えられる原因は次のとおりです:

• 炭層開発中にメタンや硫化水素を含む空洞が損傷し、炭鉱へのガス漏れが発生する。
• 安全上の注意事項を無視し、硫化水素ガスの放出に関連する作業を行う実験室や生産施設でガスマスクや呼吸器を使用しなかったこと。
• 理学療法技術、すなわち硫化水素浴の違反。
• ゴミ捨て場や埋立地の近くに住み、埋立地で働いている。

危険因子

硫化水素中毒のリスクグループは次のとおりです。

• 危険な生産環境で長期間（8年以上）働いた人々。
• 化学工場、埋立地、処理施設の近くに住む人々。
• 鉱夫たち
• 下水道施設および非下水道施設における下水処理、除去および中和システムの労働者。
• 埋立地や廃棄物処理工場の労働者;
• 化学実験室のスタッフ
• 井戸や下水道の清掃の専門家。
• ディガー – ダンジョン、シェルター、貯蔵施設、その他の地下の物体を探検する人。

何らかのリスクグループに属する人々は、リハビリテーションセンター、療養所、職業病理クリニックで定期的に医療および予防サポートを受ける必要があります。

病因

硫化水素は天然ガスや火山ガスに含まれており、特にビスコース製造や石油精製後に残る廃棄物などのガス状産業廃棄物にも含まれることがあります。水溶液は硫化水素酸で代表されます。

有毒ガスの生成はタンパク質の分解中に起こるため、通常は集熱器や下水道に充満するガス混合物の一部となり、地下室や埋め立て地に充満するケースも稀にあります。

実験室では、硫化水素は直接合成し、硫化鉄と硫化マンガンに酸を作用させることで得られます。

このガスは空気より重いため、放出されると上昇せず、表面に沿って広がる傾向があります。爆発性混合物を形成する可能性があります。[ 5 ]、[ 6 ]

工業レベルでは、硫化水素は硫黄、硫酸、金属硫化物、硫黄有機化合物、メルカプタン、チオフェンの製造に利用されています。医療分野では、このガス状物質は硫化水素浴の形で理学療法に用いられています。マイクロモル濃度では、細胞を壊死プロセスや細胞死から保護し、抗酸化作用を促進し、抗炎症作用を発揮します。高濃度になると、細胞に対して毒性を及ぼします。

中毒の場合、硫化水素の局所的および全身的な毒性作用が検出されます。被害者は上気道の炎症と腫れを経験し、壊死領域が形成されます。高濃度の硫化水素を吸入すると、シトクロムCオキシゲナーゼが阻害され、酸化リン酸化プロセスが阻害されます。細胞内ATP含量が減少し、顕著な乳酸アシドーシスが増加します。主な損傷は、脳構造、心血管系、神経線維、骨格筋に影響を及ぼします。

毒性物質の濃度が500ppmを超えると、呼吸中枢が抑制され、中枢神経系の対応する領域における神経伝達物質の産生が不全に陥ります。低酸素症の発症に伴い呼吸麻痺が進行し、急性呼吸不全により死に至ります。

30ppm未満の低濃度の硫化水素にさらされると、ミトコンドリアによる物質の酸化により毒性効果は失われ、中和されます。[ 7 ]

症状 硫化水素中毒

中毒の臨床像は、中毒の段階、硫化水素との接触期間および程度によって大きく異なります。

第一段階は、頭痛、めまい、全身の脱力感、易刺激性、痛覚感度の低下を特徴とします。羞明、調節痙攣、流涙、眼痛、結膜浮腫および充血が認められます。心拍数は増加し、血圧は不安定になります。上気道は侵され、鼻粘膜と咽頭の乾燥が見られ、声がかすれます。局所的な皮膚のかゆみが生じることもあります。

第二段階は中毒性神経衰弱の発症を特徴とし、重度の疲労と情緒不安定を呈します。患者は激しい頭痛や神経情緒障害を訴えます。眼球の痛み（神経網膜炎）、心拍数の増加、嗅覚障害、呼吸困難を伴う咳、胸痛などが特徴的な症状です。消化器系では、胸焼け、胃もたれ、下痢が認められます。皮膚炎の兆候が現れる場合もあります。

硫化水素中毒の第3段階が進行すると、被害者は脳脊髄症の兆候を発症します。記憶障害、注意力障害、めまい、突然の無関心、幻覚（時には悪夢）、嗅覚喪失などです。特徴的なのは、触覚幻覚と上肢の激しい震えです。重度の知覚障害（完全な麻酔まで）、腕と脚の痛み、触診時の神経幹に沿った痛みを伴う多発神経障害症候群があります。運動障害では、遠位筋力低下とびまん性筋萎縮が優勢です。栄養障害は、発汗増加、腕と脚のチアノーゼ、びまん性充血の人口動態で表されます。周辺視野が低下し、錯視（図形または点）、視野狭窄、暗点、白内障の兆候が認められます。心拍が遅くなり、肝臓領域の痛みと消化不良が現れます。皮膚炎は湿疹に似た症状になります。[ 8 ]

最初の兆候

初期症状は吸入したガスの量と濃度によって若干異なることがある。[ 9 ]

一般的に、硫化水素中毒になると、まず足や腕にひどい衰弱を感じ、無気力になり、食欲が失われます。

考えられる症状としては、目の刺激、流涙の増加、視力の低下、羞明、鼻水、顔面の腫れなどがあります。

硫化水素を長期間吸入すると、肺水腫が発生し、呼吸困難、胸骨の後ろや喉の痛みが現れます。咳、めまい、意識喪失に悩まされる人も多くいます。

消化不良は、ほとんどの場合、吐き気や嘔吐の形で現れます。

心拍が速くなり、指が震え始め、腕や脚がけいれんし始めます。

精神症状としては、イライラ、神経衰弱、疲労感の増加、集中力の低下などが挙げられます。

より重篤な場合には失神発作が見られ、大量の有毒ガスを吸入すると呼吸器麻痺や心停止により昏睡状態や死に至る。[ 10 ]

フォーム

硫化水素中毒は、中毒の原因（職業性、重篤、家庭性）、病態の経過（急性または慢性）、合併症の有無（単純または複雑）に応じて、さまざまなカテゴリーと段階に分類されます。中毒の病態的特徴も重要です。

• 呼吸器系に主な損傷を伴う。
• 中枢神経系の損傷を伴う;
• 心血管系にダメージを与えます。

中毒の重症度に応じて、次のように区別されます。

• 比較的少量の硫化水素を長期間吸入すると、軽度の硫化水素中毒が発生する可能性があります。この毒性レベルは、環境の悪い地域に住む人や化学産業従事者によく見られます。中毒は視力低下と上気道障害を特徴とします。全身症状は通常、ほとんど目立たないか、全く現れません。
• 有毒ガスの放出があった場合、実験室の作業員、鉱山、石油生産工場の作業員は中程度の中毒に陥る可能性があります。中毒は、突然の健康状態の悪化と、それに続く中毒症状の発現を特徴とします。
• 貯蔵施設から硫化水素が大量に放出された場合、鉱山や下水道への潜水時に重篤な症状が現れます。呼吸器系の重篤な抑制が見られ、急速に死に至ります。被害者を適切なタイミングで避難させることはしばしば不可能です。

硫化水素ガスは第3類危険物に分類されます。区域内における1日平均最大許容濃度は0.008mg/立方メートル、屋内では0.01mg/立方メートルです。最初の中毒症状は、0.006mg/リットルの濃度を4時間以上吸入すると現れます。

急性硫化水素中毒は、空気中の硫化水素濃度が0.2～0.3mg/リットルのときに発症します。1mg/リットルを超えると致命的となり、吸入すると直ちに死に至ります。空気中の爆発性ガス濃度は4.5～45%です。

慢性硫化水素中毒は、高濃度ガス（最大許容濃度を超える）への長期曝露によって生じる毒性プロセスです。病理学的には、上気道、心血管系、消化器系、造血器官、眼、皮膚への損傷という症状が見られます。

合併症とその結果

中等度、重度、慢性の硫化水素中毒は、被害者の半数以上に精神能力の低下をもたらす可能性があります。この合併症は、低酸素症と中毒状態の長期化を伴い、脳組織に悪影響を及ぼします。損傷の程度は、中毒の程度、被害者の全般的な健康状態、および併発する病態の有無によって異なります。

ガスの毒性作用にさらされた患者の約6〜7％は精神病や神経症を発症し、1.5％の人々は手足のしびれや麻痺などの障害を負います。

消化器系および心血管系の病変の発症も否定できません。医師は、心筋ジストロフィーの進行とそれに続く心不全の発症を比較的頻繁に診断します。

軽度の中毒（頭痛、めまい）の場合、医師の診察は必要ない場合があります。患者の状態は24時間以内に正常に戻ります（硫化水素を繰り返し吸入しない限り）。被害者が子供または妊婦の場合は、必ず医師の診察を受けてください。

急性中毒から回復した患者は、長期的な影響として栄養失調症候群（慢性疲労症候群）を呈することがあります。記憶喪失、多発性神経炎、前庭器官を司る錐体外路系の障害も報告されています。[ 11 ]

診断 硫化水素中毒

診断は、被害者または目撃者からの情報に基づいて行われます。現状の解明も重要です。医師は、患者が発見された場所（特に意識不明の状態で搬送された場合）を診察する必要があります。被害者が井戸、地下室、竪坑、集水器などから引き上げられた場合、硫化水素中毒が疑われます。診断は毒物学者によって確定されます。

重度の中毒の場合、患者の呼気中に硫化水素特有の臭いがすることもあります。また、中毒に典型的な症状も現れます。

検査には、全血球算定（低色素性貧血、白血球減少を伴うリンパ球増多、赤血球不同、赤沈亢進、赤血球の好塩基性顆粒）と生化学血液検査（肝酵素ALT、AST、アルカリホスファターゼの上昇、およびビリルビン値の上昇）が含まれます。

硫化水素中毒の機器診断には以下の研究が含まれます。

• 脳波検査（中脳構造の機能障害の症状、脳のリズミカルな活動の不均衡）
• スパイログラフィー（肺活量減少、努力呼気量（1）、ティフェノー指数）
• 酸塩基平衡の測定（pO2の低下とpCO2の上昇）
• 気管支鏡検査（両側のカタル徴候、萎縮性または亜萎縮性の気管支内炎）
• 肺の一般的なX線写真（肺硬化症、肺気腫の兆候、時には気管支拡張症の形成）
• 線維性胃十二指腸鏡検査（消化管のびらん性病変）
• 心電図検査（心筋ジストロフィーの兆候）
• 心エコー検査（心筋運動低下の兆候）
• 肝臓の超音波検査（肝実質の拡散変化）
• コンピュータ断層撮影（脳萎縮、脳室系拡大、小さな低密度病巣）
• 眼底検査（網膜血管の充血、萎縮を伴う乳頭の蒼白）
• 筋電図検査、電気神経筋図検査（興奮性および神経伝導の低下）。

機器や臨床検査による診断は、症状、中毒の段階、その他の疾患や症状の存在に応じて医師が調整することが可能である。[ 12 ]

差動診断

硫化水素中毒は、アルコール中毒、石油製品による慢性中毒、急性脳血管障害、薬物過剰摂取、高血圧性脳症、てんかんなどと区別する必要があります。

検出された臨床症状を分析することにより、他のガス状物質の吸入を除外する必要があります。

アルコール中毒は、アルコール乱用の兆候を特徴とします。診断においては、毒性アルコール性肝炎、離脱症候群、肝性脳症が検出されます。胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍が特徴的な症状です。

高血圧性脳症の既往歴では、動脈性高血圧が認められ、有毒ガスとの接触歴はありません。消化器系への障害は典型的ではありません。

薬物誘発性状態を除外するために、患者は毒性化学物質の血液検査を受けます。

硫化水素中毒の患者を評価する際には、以下の区別を考慮する必要があります。

• 炭化水素は一般的に呼吸困難や咳を引き起こし、呼吸窮迫を引き起こすこともあります。胸部X線写真では浸潤影が認められることがあります。中枢神経抑制や心筋機能障害も起こることがあります。[ 13 ]
• シアン化物は硫化水素と同じ作用機序を持ち、患者は発作、頻呼吸、昏睡など、いくつかの共通した症状を呈することがあります。しかしながら、シアン化物は、頭痛、吐き気、嘔吐、不整脈、チアノーゼ、腎不全および肝不全といった症状もより多く呈します。シアン化物は、腐った卵のような臭いではなく、アーモンドのような臭いを呈することが一般的です。[ 14 ]
• 一酸化炭素中毒やメトヘモグロビン血症の患者は頭痛、息切れ、混乱を起こすこともありますが、胸痛、吐き気、嘔吐の症状を示す可能性も高くなります。[ 15 ],[ 16 ]

処理 硫化水素中毒

硫化水素中毒患者の治療には、薬物療法と非薬物療法の両方が処方されます。

薬物以外の対策としては次のようなものがある:

• 硫化水素中毒の重症度に応じて、安静または半安静を処方する。
• 表5または表15に従った食事栄養。
• 気管支の鬱血を解消するための呼吸法を行う;
• 胸部マッサージにより局所的な血液循環を最適化し、気管支機能を改善します。
• Shcherbak No. 10 に従ってガルバニック カラーの形で電気泳動を行い、脳の血液供給と栄養を改善し、大脳皮質の興奮性を軽減します。

薬物療法には以下の段階が含まれます。

• 解毒 - フリーラジカルの悪影響から細胞を保護し、外因性の毒性物質を中和する。
• 抗酸化治療 - 体の免疫防御と非特異的反応を安定させる。
• 抗不安治療 - 不安を和らげ、睡眠の質を改善し、境界性障害を解消します。
• 気管支拡張薬の服用 – 気管支けいれんをなくし、呼吸機能を改善するため。
• 粘液溶解薬の服用 – 痰の粘液特性を最適化し、排出機能を改善する。
• 肝胆道系の機能をサポートし改善する薬を服用して、中毒性肝炎の症状を緩和する。
• 消化管に潰瘍性びらん性の病理学的プロセスが検出された場合、プロトンポンプ阻害剤およびH2抗ヒスタミン剤を服用する_。
• 抗炎症療法 - 多発性神経炎の症状を除去するため;
• 全身性抗ヒスタミン薬の服用 - 硫化水素中毒の皮膚症状を治療するため。
• 鉄含有薬剤 - 低色素性貧血を改善するため。

硫化水素中毒の被害者は診療所に登録され、神経科医、セラピスト、眼科医による観察が義務付けられます。リハビリテーションは年に2回実施され、スパトリートメント、適度な運動、理学療法、マッサージ、リフレクソロジー、運動療法などが含まれます。

硫化水素中毒の応急処置

• 被害者に新鮮な空気を吸わせ、首輪とベルトを緩め、必要に応じて人工呼吸を行います。
• 彼らは救急車を呼びます。
• 視覚器官が影響を受けている場合は、患者を暗い部屋に連れて行き、重曹水または5%ホウ酸水に浸した湿布を目に当てます。「アドレナリン・ノボカイン」の混合液を両目に点滴することもできます。
• 意識を失った場合は、アンモニア水の使用は推奨されません。塩素水の使用は可能です。呼吸数と深度、心拍数をモニタリングする必要があります。必要に応じて、間接的な心臓マッサージを実施してください。
• 被害者はきれいな水（ミネラルウォーターでも可）または牛乳を多量に飲む必要があります。

硫化水素中毒の応急処置

硫化水素中毒を自宅で治療することは推奨されません。専門医に診てもらう必要があります。治療は通常複雑で非常に困難であり、症状と中毒の重症度に応じて薬剤が処方されます。

硫化水素の解毒剤はメトヘモグロビンなので、被害者にはグルコース中のメチレンブルーの 1% 溶液が投与され、メトヘモグロビンの形成とそれに続く硫化水素の結合が促進されます。

亜硝酸ナトリウムは、硫化物を硫化物よりも毒性の低いスルフィドメトヘモグロビンに変換する作用を促進します。この薬剤は、硫化水素中毒から数分以内に投与すると最も効果的です。亜硝酸ナトリウム投与後30～60分以内にメトヘモグロビン濃度を検査する必要があります。メトヘモグロビン濃度が危険なレベルに達した場合は、メチレンブルーを投与することがあります。亜硝酸ナトリウム投与による硫化水素中毒の治療に加えて、高圧酸素療法が臓器への酸素供給を改善する可能性があるというエビデンスもあります。コビナミドという別の薬剤も動物モデルで効果が実証されています。[ 17 ]、[ 18 ]、[ 19 ]

一般的に、応急処置は段階的に行われます。

1. 1気圧の圧力下で100%の酸素を吸入します。
2. 25% グルコース中のメチレンブルー 1% 溶液を静脈内投与 (クロモスモン)。
3. 亜硝酸アミルの吸入投与。
4. 適切な薬物によるさらなる対症療法。

薬

解毒剤：

• ブドウ糖500.0を10日間点滴静注する。腎機能障害がある場合は、点滴は慎重に行う。
• 等張塩化ナトリウム溶液 - 150.0 を点滴で静脈内に 10 日間投与します。

血管系薬剤:

• ペントキシフィリン - 等張塩化ナトリウム溶液150mlあたり5.0を10日間点滴静注します。一部の患者では、振戦、知覚異常、アレルギー性皮膚反応、顔面紅潮、頻脈などの副作用が現れる場合があります。

抗酸化療法：

• 酢酸トコフェロール - 200mgカプセルを1回1錠、1日2回、10日間経口投与します。2～3ヶ月後に治療を繰り返すことをお勧めします。

呼吸器の分泌溶解および刺激療法：

• アンブロキソール - 30mg錠を1錠、1日3回、10日間服用してください。気管支運動障害、粘液分泌増加、重度の腎機能不全／肝機能不全、胃潰瘍、十二指腸潰瘍には処方されません。

気管支拡張薬:

• 臭化水素酸フェノテロールまたは臭化イプラトロピウムを、1回1～2回吸入し、1日3回、10日間投与する。禁忌：閉塞性肥大型心筋症、頻脈性不整脈。
• テオフィリン - 200mg錠を1日2回1錠ずつ、10日間服用してください。患者にてんかん発作の傾向がある場合は、この薬は使用しないでください（抗てんかん薬による治療を受けている場合を除く）。テオフィリンは不整脈を誘発または悪化させる可能性があるため、医師による追加のモニタリングが必要です。

全身性抗ヒスタミン薬：

• セチリジン - 10mg錠を1日1錠、10日間服用してください。治療期間中、眠気、めまい、頭痛などの症状が現れることがあります。

非ステロイド性抗炎症薬：

• メロキシカム - 1日15mg/1.5mlを10日間筋肉内投与します。過敏症のある方には処方しません。胃潰瘍、胃炎、腎不全の場合は、メロキシカムは細心の注意を払って処方されます。

抗不安薬：

• トフィソパム - 50mg錠を1日2回1錠ずつ、10日間服用してください。代償不全の慢性呼吸窮迫、急性呼吸不全、てんかん、閉塞隅角緑内障には慎重に処方されます。

肝保護剤：

• ウルソデオキシコール酸 – 250mgを1日3回、10日間服用します。治療開始時には下痢が起こることがありますが、頻度は低くなります。皮膚のかゆみが現れることもあります。

代謝剤:

• 塩化チアミン – 1週間毎日1.0を筋肉内注射。
• 塩酸ピリドキシン – 1週間毎日1.0を筋肉内注射します。

プロトンポンプ阻害剤：

• オメプラゾール - 1錠を1日2回、10日間服用してください。この薬は軽度の低マグネシウム血症を引き起こす可能性があり、神経筋興奮性亢進、頻脈、血圧上昇、不整脈などの症状が現れます。

防止

事故や大量ガス放出時の硫化水素中毒を防ぐため、通常のガーゼを4枚重ね、その間に脱脂綿を挟んだ綿ガーゼ包帯の着用が推奨されます。脱脂綿の量は多くしすぎないようにしてください。多すぎると呼吸が困難になります。包帯は2%の炭酸ナトリウム溶液で湿らせ、顔にぴったりとフィットし、口と鼻の部分をしっかりと覆うようにして着用してください。紐はしっかりと締めてください。

一般的に、予防とは、実験室、企業、鉱山における作業中に安全規則を遵守することです。関連する実験室や企業の労働者は、常に呼吸器、ガスマスク、その他の保護具に直接アクセスできる必要があります。

緊急事態において有毒な硫化水素ガスが身体に及ぼす有害な影響を軽減するには：

• 出入り口のドアと窓を閉め、換気口を塞ぎ、濡れたシーツや毛布をドアに掛け、窓枠をテープで密閉します。
• 通り沿いに移動する場合は必ず風と反対の方向に移動してください。可能であれば、交通機関を利用してできるだけ早く汚染された地域から避難してください。

中毒の兆候が見られた場合は、自分で治療しようとせず、医師の診察を受ける必要があります。

予測

硫化水素は中枢神経系に影響を及ぼす非常に有毒な物質です。このガスは潜在的危険度でクラス3に分類されています。硫化水素の独特の臭いがする場合は、この情報を常に念頭に置く必要があります。しかし、最も不利な点は、硫化水素が嗅神経の反応を阻害するため、不快な臭いはすぐに感じなくなるものの、中毒は進行し、悪化していくことです。

この物質の空気中致死濃度は0.1%です。この濃度では10分以内に死に至ります。硫化水素の濃度が高い場合は、ほぼ瞬時に死に至るため、一度吸入するだけで十分です。

軽度の中毒はすぐには症状が現れない場合もありますが、重度の中毒は激しい症状を示します。肺水腫、神経麻痺、痙攣、そして昏睡状態などが認められます。硫化水素の空気中濃度が低い場合、中毒はそれほど危険ではありませんが、非常に不快な症状を呈します。被害者はめまい、頭痛、吐き気を経験します。少量の有毒ガスに長期間曝露すると、慢性的な頭痛、悪液質、周期的な失神、視力低下、羞明を引き起こします。

中程度の硫化水素への曝露は予後良好です。高用量の曝露は重篤な合併症や死亡につながる可能性があります。長期曝露は、意識喪失に伴う酸素欠乏に起因すると考えられる慢性的な神経認知障害を引き起こす可能性があるという証拠がいくつかあります。

適切なタイミングで対策を講じれば、硫化水素中毒を中和することができます。対策としては、新鮮な空気を吸わせること、呼吸器官に酸素を充満させること、心臓と呼吸器系に薬物療法を行うこと、ビタミンやミネラルの製剤、ブドウ糖を投与することなどが挙げられます。