溶連菌感染症の症状

連鎖球菌感染症の臨床症状は多様であり、病原体の種類、病理学的過程の局在、および感染した生物の状態によって異なります。A群連鎖球菌によって引き起こされる疾患は、一次性、二次性、およびまれな形態に分けられます。一次性には、耳鼻咽喉科（扁桃炎、咽頭炎、急性呼吸器感染症、中耳炎など）、皮膚（膿痂疹、膿痂疹）、猩紅熱、丹毒などの連鎖球菌性病変が含まれます。二次性には、自己免疫メカニズムによる疾患（非化膿性）および中毒性敗血症性疾患が含まれます。自己免疫メカニズムによる二次性には、リウマチ、糸球体腎炎、血管炎などがあり、中毒性敗血症性疾患には、後扁桃および扁桃周囲膿瘍、軟部組織の壊死性病変、敗血症性合併症が含まれます。まれな形態としては、壊死性筋膜炎および筋炎、腸炎、内臓の局所病変、TSS、敗血症などがあります。

侵入の兆候を伴う連鎖球菌感染症の臨床症状および検査症状：

• 収縮期血圧が90mmHg以下に低下すること。
• 2つ以上の臓器に影響を及ぼす多臓器病変：
  • 腎臓障害：成人のクレアチニン値は 2 mg/dl 以上、小児では年齢基準値の 2 倍。
  • ^{凝固障害：血小板数が100x10 6} /l未満、血管内血液凝固の増加、フィブリノーゲン含有量の低下およびその崩壊産物の存在。
  • 肝障害：トランスアミナーゼおよび総ビリルビン値の年齢関連基準値が2倍以上超過している：
  • 急性 RDS: びまん性肺浸潤および低酸素症の急性発症 (心臓障害の兆候なし)、毛細血管透過性の増加、広範囲の浮腫 (胸膜または腹膜領域内の体液)、血中アルブミン濃度の低下。
  • 上皮の落屑を伴う広範囲の紅斑性斑状発疹。
  • 軟部組織壊死（壊死性筋膜炎または筋炎）。
• 検査基準- A群連鎖球菌の分離。

連鎖球菌感染症の症例は以下のように分けられます。

• 可能性が高い - 実験室での確認がない、または別の病原体が分離された場合に病気の臨床症状が存在すること。体の非滅菌環境からA群連鎖球菌が分離されていること。
• 確認済み - 通常は無菌の体液（血液、脳脊髄液、胸水または心膜液）からA群連鎖球菌が分離され、記載されている病気の兆候が存在すること。

侵襲性の連鎖球菌感染症の発症には 4 つの段階があります。

• ステージ I - 局所的な病変と菌血症の存在（重度の扁桃咽頭炎および連鎖球菌性皮膚炎の場合、血液培養が推奨されます）。
• ステージ II - 細菌毒素の血液中の循環。
• ステージ III - マクロ生物の顕著なサイトカイン反応：
• ステージ IV - 内臓の損傷、毒性ショック、または昏睡状態。

若年層は罹患しやすい傾向があります。侵襲性の連鎖球菌感染症は、急激な低血圧、多臓器障害、RDS（血栓性硬膜外症候群）、凝固障害、ショック、そして高い死亡率を特徴とします。素因としては、糖尿病、免疫不全状態、血管疾患、グルココルチコイドの使用、アルコール依存症、水痘（小児）などが挙げられます。軽度の表皮損傷や軟部組織への出血などが誘因となる場合があります。

壊死性筋膜炎（連鎖球菌性壊疽）

• 確定症例:
  • 筋膜を含む軟部組織壊死;
  • 以下の症状の 1 つ以上を伴う全身性疾患: ショック (血圧が 90 mm Hg 未満に低下)、播種性血管内凝固症候群、内臓 (肺、肝臓、腎臓) の損傷。
  • 通常は無菌の体液からA群連鎖球菌を分離する。
• 考えられるケース:
  • 第一および第二の兆候の存在、ならびに連鎖球菌（A群）感染の血清学的確認（ストレプトリジンOおよびDNase Bに対する抗体の4倍の増加）。
  • 第一および第二の兆候の存在、ならびにグラム陽性病原体による軟部組織壊死の組織学的確認。

壊死性筋膜炎は、皮膚への軽度の損傷によって引き起こされる可能性があります。外部症状：腫れ、赤みを帯びた紅斑、そして青みがかった紅斑、黄色がかった液体を含む、すぐに開く小胞の形成。このプロセスは筋膜だけでなく、皮膚や筋肉にも影響を及ぼします。4〜5日目には壊疽の兆候が現れ、7〜10日目には患部の鮮明な輪郭と組織の剥離が現れます。連鎖球菌感染症の症状は急速に増加し、初期の多臓器（腎臓、肝臓、肺）および全身病変、急性RDS、凝固障害、菌血症、ショック（特に高齢者および糖尿病、血栓性静脈炎、免疫不全状態を併発している人）が発生します。ほぼ健康な人でも同様のプロセスが起こり得ます。

連鎖球菌性壊疽は、他の病因による筋膜炎とは異なります。透明な漿液性滲出液が、化膿性の融解を伴わずに、緩んだ白っぽい筋膜にびまん的に浸透することを特徴とします。壊死性筋膜炎は、捻髪音やガス放出がない点でクロストリジウム感染症と異なります。

連鎖球菌性筋炎は、侵襲性連鎖球菌感染症のまれな形態です。連鎖球菌感染症の主な症状は、疾患の外部徴候（腫脹、紅斑、発熱、筋伸張感）の重症度に一致しない激しい疼痛です。局所性筋壊死、多臓器障害、急性ストレス症候群、凝固障害、菌血症、ショックの徴候が急速に増加するのが特徴です。死亡率は80～100%です。

毒素性ショック症候群は、生命に直接危険をもたらす疾患です。症例の41％では、感染の入り口は局所的な軟部組織感染であり、死亡率は13％です。肺炎は、病原体が血液に侵入する2番目に多い主要な原因（18％）であり、死亡率は36％です。侵襲性連鎖球菌感染症は、症例の8〜14％で毒素性ショック症候群を発症します（死亡率は33〜81％）。A群連鎖球菌による毒素性ショック症候群は、臨床像の重症度、低血圧および臓器障害の増加率、ならびに死亡率において、他の病因による毒素性ショック症候群よりも優れています。中毒の急速な進行が特徴です。ショックの症状は4〜8時間後に現れ、一次感染の局在に依存します。例えば、軟部組織を含む深部皮膚感染症を背景に毒素性ショック症候群を発症した場合、最も一般的な初期症状は突然の激しい痛み（医療機関を受診する主な理由）です。同時に、病気の初期段階では客観的な症状（腫れ、痛み）が見られないこともあり、誤診（インフルエンザ、筋肉または靭帯の断裂、急性関節炎、痛風発作、深部静脈血栓性静脈炎など）につながる可能性があります。一見健康な若者が致命的な結果に至った症例も報告されています。

激しい痛みは、その場所に応じて、腹膜炎、心筋梗塞、心膜炎、骨盤内炎症性疾患に関連している可能性があります。痛みの前に、発熱、悪寒、筋肉痛、下痢（症例の20％）などのインフルエンザ様症候群が現れます。発熱は約90％の患者に見られ、壊死性筋膜炎の発症につながる軟部組織感染症は80％の患者に見られます。入院患者の20％では、眼内炎、筋炎、肝周囲炎、腹膜炎、心筋炎、敗血症が発生することがあります。低体温は症例の10％で発生し、頻脈、低血圧は80％の患者に見られる可能性があります。進行性腎機能障害は全患者で検出され、急性呼吸窮迫症候群は患者の半数で認められます。原則として、低血圧を背景に発症し、重度の呼吸困難、顕著な低酸素血症、びまん性肺浸潤および肺水腫の発現を特徴とします。90%の症例で気管挿管と人工呼吸器が必要となります。患者の50%以上が時間的および空間的な見当識障害を経験し、場合によっては昏睡に陥ることもあります。入院時に正常血圧であった患者の半数は、入院後4時間以内に進行性低血圧を経験します。DIC症候群はしばしば発生します。

軟部組織の広範な壊死性変化には、外科的デブリードマン、筋膜切開、そして場合によっては四肢切断が必要になります。連鎖球菌性ショックの臨床像は、ある程度の無気力状態と持続性を示し、治療（抗生物質療法、アルブミン、ドーパミン、生理食塩水の投与など）に抵抗性を示します。

低血圧は、連鎖球菌性またはブドウ球菌性毒素性ショックに特有の症状であり、その発症に先立って腎障害が起こります。特徴的な症状としては、ヘモグロビン尿、クレアチニン値の2.5～3倍の上昇、血清中のアルブミンおよびカルシウム濃度の低下、白血球増多の左方偏移、赤沈値の上昇、ヘマトクリット値の約2分の1の低下などが挙げられます。

B群連鎖球菌による病変は全年齢層で発生しますが、その中でも新生児病変が圧倒的に多いです。細菌血症（一次感染の特定の病巣がない）は小児の30％で、肺炎は32～35％で、残りの小児では髄膜炎が検出されます。髄膜炎は生後24時間以内に発生することがよくあります。新生児の疾患は重篤で、死亡率は37％に達します。髄膜炎と細菌血症は小児でよく見られ、小児の10～20％が死亡し、生存者の50％に後遺症が認められます。分娩中の女性では、B群連鎖球菌が産後感染症（子宮内膜炎、尿路病変、帝王切開時の手術創の合併症）を引き起こします。さらに、B群連鎖球菌は成人において皮膚や軟部組織の病変、肺炎、心内膜炎、髄膜炎を引き起こす可能性があります。細菌血症は、糖尿病、末梢血管疾患、悪性腫瘍を患う高齢者にみられます。特に注目すべきは、急性呼吸器ウイルス感染症を背景に発症する連鎖球菌性肺炎です。

血清学的グループCおよびGのレンサ球菌は人獣共通感染症の原因菌として知られていますが、ヒトにおいては局所性および全身性の炎症プロセスを引き起こす場合もあります。緑色レンサ球菌は細菌性心内膜炎を引き起こす可能性があります。レンサ球菌感染症の症状として、軽度ではあるものの、ミュータンス群レンサ球菌（S. mutans、S. mitior、S. salivariusなど）によるう蝕は、レンサ球菌感染症の症状としてはるかに多く見られます。

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