涙器鼻炎：原因、症状、診断、治療

急性または慢性鼻炎、アレルギー性鼻炎、副鼻腔疾患の患者は、流涙、眼のかゆみ、あるいは逆に眼粘膜の乾燥を訴えることがよくあります。これらの症状は、鼻腔の何らかの病理学的過程に涙器官が関与していることによって引き起こされます。

涙器は、涙液を生成・排出するために設計された、解剖学的にも機能的にも非常に複雑なシステムであり、涙腺と涙管から構成されています。解剖学的にも機能的にも、涙器は鼻腔と密接につながっており、鼻粘膜に潤い（涙液）を供給し、これにより鼻粘膜の分泌液に生理活性物質や殺菌物質が豊富に含まれています。

解剖学と生理学。涙腺は主腺と副腺に分けられます。主腺は眼窩腺と眼瞼腺の2つの部分から成り、副腺は眼瞼結膜から眼球結膜への移行部、つまり移行襞に位置しています。正常な状態では、副腺のみが機能し、1日に0.5～1 mlの涙を分泌して角膜表面にいわゆる角膜前膜を形成します。この膜は、一定の組成（12成分）、粘度、湿度、バランスを保ち、光学的に透明に保たれます。この膜は、角膜を環境中の有害粒子から保護し、剥離した細胞成分から角膜を洗浄する上で重要な役割を果たし、空気と角膜の間のガス交換の媒体として機能します。瞬き反射は、眼球の前極に沿って涙液を均一に分配し、それを洗浄するための一種のメカニズムとして機能します。主な腺は、涙の分泌を増やす必要がある場合（煙、腐食性蒸気、大気中の異物の存在、精神的感情的な涙の分泌など）にのみ涙を分泌し始めます。

涙腺の神経支配系は、臨床的にも診断的にも極めて重要です。涙腺の分泌（副交感神経）支配は、涙神経によって上唾液核の細胞を介して行われます。涙神経は三叉神経の枝である眼神経から始まります。その節前線維は中間神経の一部であり、顔面神経に合流し、膝状体神経節を通過した後、顔面神経の枝である大錐体神経の一部として翼突管を通って翼口蓋神経節に達し、そこで無節線維は節後線維に転換されます。

節後線維は翼口蓋神経を通って上顎神経に入り、その枝である頬骨神経に入り、そこから接続枝を通って涙神経に入り、涙腺に達する。眼の結膜における眼神経枝の感覚終末の刺激は、流涙の増加につながる。顔面神経麻痺（損傷、翼口蓋神経の腫瘍による圧迫など）による流涙障害は、顔面神経が膝状体節より上で損傷した場合にのみ発生する。反射性流涙の中心は延髄にあり、精神的泣きの中心は視床にあり、泣きに伴う顔面表情運動の中心も視床にある。涙腺には、涙管神経を介して副交感神経支配が供給されるほか、交感神経支配も受けます。交感神経支配の神経線維は、上頸部交感神経節から始まる交感神経から始まる血管の交感神経叢を介して涙腺に供給されます。

涙液排出系は、角膜表面から洗い流された涙とそれに含まれる粒子を鼻腔に導く役割を果たし、涙流、涙湖、涙点（上部と下部）、涙小管（上部と下部）、涙嚢および鼻涙管で構成されています。

鼻科医にとって最も興味深いのは涙嚢と鼻涙管です。なぜなら、彼らの多くは涙嚢鼻腔吻合術に精通しており、適切な場合には鼻腔の再建介入と組み合わせて涙嚢鼻腔吻合術を行うことが多いからです。

涙嚢は、目頭の皮膚の下、内眼瞼靭帯の前膝と後膝の間の涙嚢窩の骨の窪みにあります。涙嚢窩は、涙骨の涙溝と上顎の前頭突起の溝によって形成されます。涙骨は眼窩の内側壁の前部にあります。その後縁は乳頭板に、上縁は前頭骨の眼窩部に、下縁は後方で上顎の眼窩面に、前方で下鼻甲介の涙突起につながり、涙嚢の頂点は内眼瞼靭帯のわずかに上に位置し、下端は鼻涙管に入ります。涙嚢は眼窩筋膜の前方、すなわち眼窩の外側に位置し、その前方および外側は後涙丘の骨膜から始まり前涙丘まで続く筋膜に覆われています。涙嚢の縦幅は1～1.5cmです。涙嚢の壁は粘膜で構成され、粘膜は2層の円筒状上皮と粘膜下組織で覆われています。

鼻涙管。鼻涙管の上部は骨管内にあり、下部（膜様部）は外側のみ骨壁を持ち、その他の側は鼻腔粘膜に接しています。膜様部の長さは12～14mmです。鼻涙管は、下鼻甲介の前部と中部の境界にある裂け目のある開口部から始まり、その出口は鼻粘膜の静脈叢に囲まれています。急性炎症性鼻炎または血管運動性アレルギー性鼻炎では、この静脈叢が腫れると鼻涙管の開口部が閉じ、流涙が起こります。涙嚢の炎症でも同様の症状が起こります。涙嚢炎です。

涙嚢炎には、慢性と急性（カタル性および蜂巣性）の2つの形態があります。鼻の粘膜と鼻涙管および涙嚢との密接な解剖学的関係により、後者の疾患は、鼻の粘膜のさまざまな疾患、および涙嚢に隣接する領域（上顎洞、涙嚢を囲む骨、まぶたの化膿性炎症、涙腺自体など）の炎症プロセスを伴って発生する可能性があります。慢性涙嚢炎は、持続的な流涙と膿性分泌物によって現れます。これらの症状に加えて、眼瞼炎と結膜炎がよく見られます。慢性炎症のほとんどの場合、涙嚢の領域に腫れがあります。涙嚢を押すと、涙点から膿が排出されます。眼瞼粘膜、半月襞、涙小管は充血し、浮腫を起こします。鼻涙管は閉塞します。慢性涙嚢炎が長期化すると、涙嚢が著しく伸展し、チェリー、ヘーゼルナッツ、さらにはクルミほどの大きさになることもあります。

急性涙嚢炎は、ほとんどの場合、涙嚢の慢性炎症の合併症であり、膿瘍または蜂窩織炎（涙嚢周囲の組織の化膿性炎症）の形で現れます。急性涙嚢炎が最初に発症するのはまれなケースです。このような場合、炎症プロセスは上顎洞、篩骨迷路、または鼻粘膜から組織に広がることが多く、涙嚢領域と対応する側の鼻と頬では、皮膚の重度の充血と非常に痛みを伴う腫れが見られます。まぶたは浮腫み、眼瞼裂は狭くなるか完全に閉じます。形成された膿瘍は自然に開き、プロセスは完全に除去される場合もあれば、長期間にわたって膿が排出される瘻孔が残る場合もあります。

涙嚢炎の治療は外科手術です。手術方法には、鼻腔内と外鼻の2種類があります。ここでは、鼻腔内ウェスト法について重点的に説明します。この手術の目的は、涙嚢と鼻腔の間に広い吻合部を形成することです。ウェスト法の適応は外鼻涙管吻合術と同じです。FI Dobromylsky (1945) によると、ウェスト法の利点は、外傷が少なく、顔面に術後瘢痕が残らないことです。

手術は、患者を座位にし、局所麻酔下で行います。局所麻酔では、アドレナリンを含む10～20%のコカイン溶液で鼻粘膜を潤滑し、同じ溶液を涙嚢に点滴します。浸潤内鼻麻酔は、既に狭い手術野をさらに狭め、手術を複雑にするため、使用しません。高濃度のコカインは、個人差があり、アナフィラキシーショックを引き起こす可能性があるため、主麻酔の前に、この麻酔薬の1%溶液で鼻粘膜を潤滑し、耐性テストを行う必要があります。麻酔には他の麻酔薬を使用することもできます。

第一段階：長方形ABCDの境界線に沿って骨を切開し、中鼻甲介前方の鼻腔側壁粘膜を切除します。領域Sにある粘膜を剥離・除去し、その下の骨を露出させます。次に、粘膜からプラスチック製の皮弁を形成するために、さらに切開を行います。これらの切開は、鼻梁に沿って骨にも施され、梨状窩の縁（BEとEF）に対応する線に沿って行われます。CBEF皮弁は、その下の骨から剥離され、線CFに沿って折り畳まれ、下方に折り畳まれます。その結果、長方形に対応する位置になります。

第二段階は、上顎前頭突起後部に骨開口部を形成することです。骨を一体的に除去するために、前段階で露出させた骨に、直線ノミを用いて、AE線とDF線に平行に、互いに1.5cm間隔で2本の深い切開を入れます。次に、同じ器具を用いて、最初の2本の切開に垂直に、上から下に向かって骨を削り取り、骨鉗子で除去します。これにより、涙嚢が露出します。

第三段階は涙嚢内壁の切除です。目頭を圧迫することで涙嚢を鼻腔内に移動し、その外壁を縦に切開して開きます。この切開部から涙嚢腔に挿入したコンコトームを用いて内壁を切除します。涙嚢内壁にできた開口部が、涙嚢と鼻腔間の人工吻合部となります。その後、術野を検査して骨片の残存の有無を確認し、除去します。創腔を細菌叢に対応する抗生物質溶液で洗浄し、剥離したB'CFE'皮弁を元の位置に戻し（BCEF）、タンポンで圧迫します。

タンポンは3日後に除去されます。術後、吻合部に生じた肉芽は2～5%硝酸銀溶液で消退させます。肉芽が過度に増殖した場合は、キューレット、ハルトマン鼻鉗子、または鼻コンコトームを用いて除去します。FS Bokshteyn (1924, 1956) が指摘したように、West手術の結果として慢性涙嚢炎を患った患者の98%は完全かつ安定した回復を示し、86%の患者では涙液分泌が完全に回復します。