鼻の損傷：原因、症状、診断、治療

鼻の損傷は、原因によって家庭内、スポーツ、産業、戦時中に分類されます。最も一般的なのは家庭内とスポーツです。家庭内外の損傷は、事故や拳による紛争解決によって発生します。事故による損傷は、酔っ払った人が顔面に転倒したり、障害物につまずいたりすることで発生します。この種の損傷は、ほとんどの場合、子供に発生します。鼻錐体と軟骨構造の弾力性により、すぐに破壊的な結果につながることはありませんが、その後、顔面骨格、特に鼻の構造が発達するにつれて、これらの損傷は、前述の様々な形成不全を引き起こす可能性があります。

成人の場合、家庭内外の怪我やスポーツによる怪我は、鼻の骨格がより硬く脆いため、怪我をした瞬間により広範囲の破壊を引き起こします。産業傷害はそれほど一般的ではありません。また、産業環境におけるさまざまな事故（高所からの転落、爆発、稼働中の機械からの衝撃など）でも発生します。戦時中の傷害は、榴散弾や銃弾による傷によって引き起こされます。通常、顔面の深部組織の傷を伴い、被害者の生命を脅かすことがよくあります。これらの傷害は軍事作戦中に発生しますが、銃撃と同様に、殺人や自殺未遂時、または武器の不注意な取り扱いによる事故の結果として発生することもあります。鼻の外傷の結果は、美容上の問題や機能上の問題、あるいはその両方に関連する可能性があります。

病理学的解剖学。鼻の損傷の種類、形状、深さは、密度、質量、外傷の原因となる物体の移動速度、被害者の位置、頭部の動きの方向（接近、離脱、回避）、そして損傷を引き起こす力のベクトルの方向など、多くの要因によって決まります。鼻の骨骨格、軟骨構造の損傷、鼻錐体構造の複合損傷、鼻骨の開放骨折と閉鎖骨折、変位のない鼻骨骨折と、横方向および矢状面方向の変位を伴う「陥没」鼻の形成を伴う鼻骨骨折があります。開放骨折は、皮膚の損傷と粘膜の鼻腔への破裂の両方を伴うことがあります。軟骨構造の骨折は、鼻中隔の圧縮と脆弱性により成人に最も多く見られ、50歳を超えると鼻中隔はカルシウム塩で飽和状態になり、骨組織の密度を獲得することがよくあります。

鼻骨自体の骨折は、頭蓋骨の骨部骨折、上顎骨上行枝骨折、頬骨骨折、上顎歯槽突起骨折、切歯骨折と併発することがあります。これらの損傷は、顔面骨および顎骨の骨折に対する固定、骨縫合、歯の再植術に精通した顎顔面外科医の専門分野です。耳鼻咽喉科専門医（鼻科医）は、脱臼した鼻錐体の整復や、鼻腔の開通を回復するための鼻腔内操作を専門としています。

鼻の損傷の症状。鼻錐体の打撲は、激しい痛みから外傷性ショックまで、顕著な反射反応を引き起こす可能性のある損傷であり、散瞳、徐脈、浅い呼吸、皮膚の蒼白、意識喪失を伴います。鼻や前頭部の打撲では、打撃の強さに応じて、脳震盪や脳挫傷が観察されることがよくあります。

前頭鼻部の重度の打撲は外傷性脳損傷（TBI）に分類され、症例の60～70％に脳震盪が伴います。脳震盪の兆候は、数秒から数分間の意識喪失で、吐き気や嘔吐がよく見られます。意識を取り戻した後、被害者は頭痛、めまい、耳鳴り、脱力感、発汗、睡眠障害を訴えます。記憶喪失もしばしば見られ、患者は負傷の状況や、その前後の短い期間の出来事を覚えていません。その他の兆候としては、眼球を動かすときの痛みや複視などがあります。頭蓋骨への損傷はありません。脳脊髄液の圧力とその組成に大きな変化はありません。これらの症状は通常2～3週間で消失しますが、適切な治療を受ければそれよりも早く消失することもあります。

前頭鼻部外傷を伴う脳挫傷は、脳組織の損傷、くも膜下出血、そして場合によっては頭蓋骨や頭蓋底の骨折を伴う点で脳震盪とは異なり、より重篤な損傷形態です。重度の鼻腔損傷はしばしば前頭葉の脳挫傷を伴うため、脳挫傷の程度の分類については耳鼻咽喉科専門医の指導を受ける必要があります。

軽度の脳挫傷は、数分から1時間程度の意識喪失を特徴とします。意識回復後、被害者は通常、頭痛、めまい、吐き気などを訴えます。徐脈または頻脈、時には血圧上昇が認められることもあります。眼振、腱反射の非対称性、髄膜症状などが認められますが、これらは通常、受傷後2～3日で消失します。

中等度の脳挫傷は、数十分から6時間にわたる意識喪失を伴います。健忘が発現し、精神障害がみられる場合もあります。多発性の嘔吐や一時的な生命機能障害がみられる場合もあります。通常は明らかな髄膜症状が出現します。局所症状は脳挫傷の部位によって決まります。瞳孔および眼球運動障害、四肢麻痺、知覚障害、言語障害などが挙げられます。これらの症状は3～5週間かけて徐々に消失しますが、長期間持続し、メタ依存性、ストレス依存性、すなわち縮小した形で再発する場合もあります。

重度の脳挫傷は、数時間から数週間の意識喪失を特徴とする。呼吸数および呼吸リズムの障害、急激な血圧上昇または低下、発熱を伴う生命機能の脅威的な障害がある。神経学的状態においては、浮遊眼球運動、注視麻痺、瞳孔の散大または収縮、嚥下障害、筋緊張の変化、病的な足反射など、一次脳幹症状が優勢であることが多い。受傷後最初の数日間は、これらの症状により脳挫傷の局所的徴候が不明瞭になるが、前頭葉が影響を受ける場合は、その独自の特徴により脳挫傷が区別される。全身性または局所性発作および脳浮腫の徴候が時々観察される。全般的な脳症状、特に局所的症状はゆっくりと回復するが、顕著な残存運動障害および精神領域の変化がしばしば観察される。

鼻の外傷の客観的な症状には、鼻梁の両側の腫れやあざがあり、顔や下まぶた、ときには結膜下腔にまで広がります。開放骨折は、皮膚の創傷損傷、外部出血、または血のついた痂皮で覆われた創傷が特徴です。鼻骨および軟骨骨格の骨折は、鼻錐体の変位または鼻梁の崩壊が特徴です。骨折部位を触診すると、鋭い痛み、捻髪音、鼻梁の可動性が生じます。場合によっては、骨折部位および周囲の組織に肺気腫現象が発生し、組織容積の増加と気泡の捻髪音が現れることがあります。肺気腫は、鼻の粘膜が損傷したときに発生し、被害者が鼻をかもうとしたときに血腫と外傷性浮腫のために鼻呼吸が困難になります。肺気腫はまず鼻根部に発生し、その後下眼瞼、顔面へと広がり、さらには首にまで広がることがあります。篩骨眼窩骨折では特に顕著な肺気腫が発生します。特に前頭鼻部の重篤な損傷では、頭蓋底骨折や硬膜破裂を伴い、鼻汁が見られます。

前鼻鏡検査では、鼻腔内に血栓、鼻中隔の変位、そして骨膜下血腫による鼻中隔の肥厚が認められます。鼻甲介は肥大し、鼻腔を閉塞しています。最終的な診断は、側面からの鼻のX線写真、および副鼻腔と篩骨を観察できる投影写真によって確定されます。

鼻の損傷の臨床経過は、その重症度、脱臼の有無、そして外傷過程における脳の関与の程度によって異なります。鼻の損傷は多くの場合、医療介入なしに自然に治癒しますが、その後、TSやその他の変形が生じることが多く、特定の形成外科手術が必要になります。

治療は、受傷時期、重症度、および解剖学的障害の種類によって決定されます。開放骨折または創傷、骨格の断片化、鼻梁の側方変位または陥没を特徴とする重度の新鮮外傷の場合、損傷の種類と重症度に応じた外科的介入が行われます。この場合、できれば被害者の写真を用いて、鼻腔と鼻の外形を修復しながら、変位した骨片の位置を整復します。創傷には非外傷性縫合が施されます。組織が破裂または喪失した場合は、体毛のない部分または前腕から皮弁を採取する自由自己形成法が用いられます。

手術は、局所麻酔および浸潤麻酔または全身麻酔下で、無菌および消毒の規則に従って行われます。外科的介入は、鼻タンポナーデと固定包帯の適用、および鼻梁への金属角スプリントの適用で完了します。鼻腔内タンポンは、注射器と針を使用して抗生物質溶液に浸した場合、最大4〜5日間保持できます。その後、タンポンを除去し、滅菌消毒液で鼻腔を洗浄した後、鼻腔を再び（緩く）1〜2日間タンポンで固定し、最後にタンポンを除去します。外部固定包帯は最大10日間保持されます。除去後、鼻と周囲の組織の腫れはわずかに増加しますが、2〜3日後に治まります。手術後、抗生物質、鎮痛剤、鎮静剤、ビタミンCおよび強力6が処方され、抗破傷風血清が投与されます。大量出血の場合は、静脈内血液代替剤の投与、新鮮クエン酸血および赤血球塊の輸血が行われます。鼻の損傷があり、頭痛を訴える患者は、手術前に神経内科医の診察を受ける必要があります。脳震盪または脳挫傷がある場合は、神経内科医が手術の適応と禁忌を判断します。

術後経過。最初の2～3日間は、顔の腫れや目の周りのあざが見られますが、時には非常に目立つ場合もあります。これらは、怪我や手術後2週間以内に消えます。

外傷や手術の後、外傷性ストレスや脳震盪により体温が 38°C まで上昇する患者もいます。

創傷感染のため、負傷後 2 日以内に適切な外科的治療が行われなかった場合は、完全な回復と骨片の最終的な固定が完了するまで外科的介入は延期されます。

鼻腔内に瘢痕性癒着が形成され、外部が変形した場合、鼻の呼吸機能と美容機能を回復するための外科的介入は、瘢痕形成プロセスが最終的に完了する4〜6か月後に行われます。

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