患者の病歴を収集する際には、以下の点に注意を払います。
- 抗生物質および抗けいれん薬の長期使用;
- 食事/栄養の種類;
- 下痢の有無および持続期間
- 消化管に対する外科的介入。
全血球数検査により以下のことが明らかになります:
- 貧血;
- 赤血球指数(MCV - 最大110~140 fl、RDW)の上昇。
- 赤血球大球症;
- 多数の大卵円赤血球。
- 顕著な赤血球異型度;
- ジョリーボディとキャボットリングの存在。
- 白血球減少症(最大1.5x10 9 /l)
- 好中球核の過分節化(5つ以上の分節)
- 血小板減少症(最大50x10 9 /l)。
骨髄を検査すると、巨赤芽球性造血の兆候が見つかります。
- 細胞は大きいです。
- 核は顆粒状で、縞模様がある。
- 細胞の細胞質は核に比べて成熟している。
- 核と細胞質の解離は成熟した細胞ほど顕著になります。
- 弱く凝縮したクロマチンを持つ核を含む細胞が見つかる。
- 複数の、時には病的な有糸分裂。
- 核残骸、ジョリーボディ。
- 2つまたは3つの核を含む細胞。
- 赤血球生成の質的障害;
- 馬蹄形の核を持つ巨大な(巨大)後骨髄球。
- 好中球の過分節化;
- 多核巨核球。
尿検査の結果、持続性タンパク尿(回腸におけるビタミンB12の吸収障害の兆候)が明らかになりました。以下の点を確認してください。
- 血清中のビタミン B 12レベル:正常値 - 200~300 pg/ml
- 血清葉酸値:正常値 - 5〜6 ng/ml以上(低値 - 3 ng/ml未満、境界線 - 3〜5 ng/ml)。
- 赤血球中の葉酸値:正常値 - 74~640 ng/ml
- 口腔尿症の診断のためのオロト酸排泄量。
デオキシウリジン検査は、ビタミン B12 欠乏症と葉酸欠乏症を区別するために行われます。
シリング試験は、腸管におけるIF活性およびビタミンB12の吸収を調べるために行われます。
市販の回腸造影剤を用いたシリング試験は、簡易シリング試験で異常が認められた場合に、回腸造影剤の病態と回腸におけるビタミンB12の特異的吸収不良(イメルスルンド・グレースベック症候群)またはトランスコバラミンII欠乏症との鑑別を目的として実施されます。細菌感染が併存する場合は、抗菌療法の終了後に再度試験を実施する必要があります(テトラサイクリンによる治療後、通常は試験結果は正常に戻ります)。
胃酸度(刺激開始時およびヒスタミン刺激後)、胃液中のIF含有量(胃液中のIFに対する抗体を検出するために塩酸添加後を含む)、および胃粘膜生検の検査を実施します。
IF および壁細胞に対する抗体が血清中に検出されます。
さらに、血清中のホロトランスコバラミン II のレベルを測定します。ビタミン B 12欠乏症の場合、ホロトランスコバラミン II (トランスコバラミン II に関連するコバラミン) の濃度は正常値よりも大幅に低く、血清中の総コバラミン レベルの低下に先行します。
血清と尿中のメチルマロン酸とホモシステインの濃度を測定します。葉酸欠乏症の場合、メチルマロン酸の含有量は正常範囲内ですが、ホモシステインの含有量は増加します。
先天性メチルマロン酸尿症を診断するには、妊婦の羊水中または尿中のメチルマロン酸を判定することが可能です。
吸収不良検査を実施します。
アリゼリンレッドは、ビタミンB12欠乏症と葉酸欠乏症の鑑別診断に用いられます。骨髄塗抹標本を染色すると、葉酸欠乏症ではなく、ビタミンB12欠乏症によって形成された巨赤芽球が染色されます。
ビタミン B 12の吸収は、放射性ビタミンを使用するシリング試験によって評価されます。患者は57Coで標識された少量のビタミン B 12を摂取します。体内でビタミン B 12 は胃液の内因子と結合し、回腸末端に入り、そこで吸収されます。吸収されたビタミンは血液や組織でタンパク質と結合するため、通常は尿中に排泄されません。次に、非放射性ビタミンの大量投与(筋肉内投与 1000 μg)を非経口投与して、循環血中のコバラミン結合タンパク質(トランスコバラミン I および II)を飽和させ、腸から吸収された放射性ビタミンが尿中に最大限に排泄されるようにします。通常、以前に吸収されたビタミンの 10~35% が毎日の尿中に現れますが、コバラミン欠乏症の患者では、投与量の 3% 未満しか排泄されません。ビタミン吸収不良と内因子欠損の関連は、改良シリング試験によって確認できます。この試験では、放射性ビタミンを内因子 30 mg とともに投与します。ビタミン B 12の吸収不良が内因子欠損によって引き起こされる場合、放射性ビタミンは十分な量が吸収され、尿中に排泄されます。一方、ビタミン吸収不良が回腸の受容体領域の異常または腸に関連するその他の原因による場合、ビタミンの吸収プロセスは内因子の投与後も正常化されません。吸収障害が補正されない場合は、広域スペクトル抗生物質(細菌過剰増殖の抑制)とそれに続く膵酵素の使用(膵機能不全の是正)のコースの後に、この試験を繰り返すことができます。シリング試験は、慎重な尿採取によってのみ指標となります。ビタミン B 12の吸収不良を検出するためのシリング試験は、放射性薬剤を体内に導入する必要があるため、小児には使用されません。
葉酸吸収不良を除外するために、以下の検査を実施します。患者にプテロイルグルタミン酸5mgを経口投与し、1時間以内に葉酸値が100ng/mlまで上昇します。血清中の葉酸値が上昇しない場合、葉酸吸収不良が証明されたとみなされます。
巨赤芽球性貧血患者の検査計画
- 巨赤芽球性貧血の存在を確認する検査。
- 網状赤血球の数と赤血球の形態学的特徴を決定する臨床血液検査。
- ビリルビンとその分画、血清鉄の測定を含む生化学的血液検査。
- 脊髄造影検査。
- 巨赤芽球性貧血の変異を明らかにするための検査。
- アリセリンレッドで染色した骨髄塗抹標本の形態学的検査。
- 特別な方法:
- 血清中のビタミンB12の濃度の測定。
- 血清および赤血球中の葉酸濃度の測定。
- メチルマロン酸の尿中排泄量;
- ホルムアルデヒドの尿中排泄量。
- 貧血の原因を明らかにするための一般的な臨床検査:尿および便の検査、内視鏡検査、胃液分泌の測定、胃腸管のX線および形態学的検査(指示されている場合)、専門医による検査、個々の適応症に応じたすべての検査。