脛骨神経損傷の症状

脛骨神経（n. tibialis）は、LIV-SIII脊髄根の神経線維によって形成されます。膝窩の遠位部では、脛骨神経から脚内側皮神経が分岐します。この神経は腓腹筋の2つの頭の間を通過し、脚の後面の中央3分の1の深筋膜を貫通します。脚の後部と下側の3分の1の境界では、総腓骨神経の外側皮枝がこの神経と合流し、このレベルから腓骨神経（n. suralis）と呼ばれます。

その後、神経はアキレス腱に沿って走り、脚の下3分の1の後外側表面に枝を出します。足首関節の高さでは、腓骨筋の腱の後ろに位置し、足首関節とかかとに踵骨外枝を出します。足では、腓骨神経は浅い位置にあります。腓骨神経は足首と足根関節に枝を出し、足の外縁と第5趾の皮膚を終末指節間関節の高さまで導きます。足では、腓骨神経は浅腓骨神経とも連絡しています。腓骨頸部の神経支配領域は、この吻合部の直径によって決まります。足背の大部分、さらには第3趾間隙と第4趾間隙の隣接面まで含まれることがあります。

腓骨神経損傷の症状には、足の外側と第5趾の領域における痛み、知覚異常、しびれ、知覚低下または感覚消失などがあります。触診では、神経圧迫部位（足首の外側の後ろと下、またはかかとの外側、足の外側）に一致する痛みがあります。このレベルでの指の圧迫は、足の外側領域の痛みを引き起こしたり、痛みを増強させたりします。

脛骨神経の最初の部分は、下腿三頭筋、指の長屈筋、足底筋、膝窩筋、後脛骨筋、親指の長屈筋などの筋肉に支配します。

下腿三頭筋は腓腹筋とヒラメ筋によって形成されます。腓腹筋は膝関節と足首関節で下肢を屈曲させます。

ふくらはぎの筋肉の強さを判定するテスト：

1. 被験者は仰向けに寝て下肢を伸ばし、足首の関節を曲げるように指示されます。検査者はこの動きに抵抗し、収縮した筋肉を触診します。
2. 被験者はうつ伏せの状態で、膝関節から下肢を 15 度の角度で曲げるように指示され、検査者はこの動きに抵抗します。

ヒラメ筋は足首関節で下肢を曲げます。

ヒラメ筋の強度を判定するテスト：被験者はうつ伏せの姿勢で下肢を膝関節で 90 度の角度に曲げ、足首関節で曲げるように指示されます。検査者はこの動きに抵抗し、収縮した筋肉と腱を触診します。

足底筋は腱とともにアキレス腱の内側部分に織り込まれており、足首関節の屈曲に関与します。

膝窩筋は、膝関節の屈曲と下腿の内旋に関与します。

後脛骨筋は足の内側の縁を内転させて持ち上げ（回外）、足首関節の屈曲を促進します。

後脛骨筋の強度を判定するテスト：被験者は仰向けに寝て下肢を伸ばし、足首関節で下肢を屈曲させ、同時に足の内側の縁を内転させて持ち上げます。検査者はこの動きに抵抗し、収縮した筋肉と緊張した腱を触診します。

長指屈筋は第 2 指から第 5 指までの末節骨を屈曲させます。

指の長屈筋の筋力を測定する検査：被験者は仰向けに寝た状態で、第2趾から第5趾の末節骨を関節で曲げるように指示されます。検者はこの動きを阻止し、もう一方の手で近位節骨をまっすぐに伸ばします。母趾の長屈筋は第1趾を曲げます。同様に、その機能も検査します。

踵骨内皮枝は脛骨神経から内側果のわずかに上まで伸び、踵骨後部と足裏後部の皮膚を神経支配する。足首関節の高さで、脛骨神経の主幹は硬い骨線維性のトンネル、すなわち足根管を通過する。この管は斜め下方および前方に伸び、足首関節領域と足裏を結び、上部果部と下部果下部の 2 層に分かれている。上部層は、外部では骨関節壁によって制限されている。内部からは、上部層は脚の浅部および深部腱膜から形成される内輪状靭帯によって制限されている。下部層は、外部では踵骨の内面によって、内部では内輪状靭帯の複製に囲まれた親指の内転筋によって制限されている。足根管には上部と下部の2つの開口部があります。後脛骨筋、手指長屈筋、母趾長屈筋の腱、および後脛骨神経血管束が足根管を通過します。足根管は線維性のケースの中にあり、脛骨神経と後脛骨動脈およびその衛星静脈が含まれます。足根管の上底では、神経血管束は母趾長屈筋の腱の間を通過します。神経は動脈の外側後方に位置し、踵骨腱から内果の後縁まで等距離に突出しています。足根管の下底では、神経血管束は母趾長屈筋の腱の後外側表面に隣接しています。ここで脛骨神経は内足底神経と外足底神経という終末枝に分岐します。最初の神経は、足の内側の足底表面の皮膚と足指のすべての指骨、第 1 指から第 3 指と第 4 指の内側半分の末端指骨の背面、第 2 指から第 5 指の中指骨を屈曲させる足指の短屈筋、親指の短屈筋、親指を外転させる筋肉、および第 1 および第 2 虫様筋を支配します。外足底神経は、足の足底表面の外側部分の皮膚、足指のすべての指骨の足底表面、第 5 指の末端指骨の背面と第 4 指の外側半分を支配します。運動線維は足底方形筋を支配します。屈曲は、第1～第4骨間筋、第2～第4虫状筋、小趾を外転させる筋、そして部分的に小趾短屈筋によって促進されます。かかと部の皮膚は、足根管のわずかに上部で脛骨神経の共通幹から分岐する内踵骨神経によって支配されています。

脛骨神経共通幹が影響を受けると、膝窩の筋肉が麻痺し、足首関節、足指の末節骨関節、第2指から第5指の中節骨、および第1指の近位節骨で下肢を屈曲する能力が失われます。腓骨神経支配の足と指の伸筋の拮抗収縮により、足は伸展位（背屈）になり、いわゆる踵足（踵足）になります。歩行時、患者はかかとで足を踏み入れ、つま先で立ち上がることはできません。骨間筋と虫状筋の萎縮により、つま先が爪のような姿勢になります（主指骨は関節で伸展し、中指と末指は屈曲します）。つま先の外転と内転は不可能です。

脛骨神経が腓腹筋と足指の長い屈筋に分岐する枝の下で損傷すると、足の足底部の小さな筋肉だけが麻痺します。

この神経の損傷レベルを局所的に診断するには、感覚障害部位が重要です。感覚枝は、脚の背面（ふくらはぎ内側皮神経 - 膝窩内）、かかとの外面（踵骨内側枝および外側枝 - 脚の下3分の1、足首関節レベル）、足の外側縁（外側背側皮神経）、足の裏および足指（I～V共通足底指神経）の皮膚を順に神経支配します。

脛骨神経が足首関節以下のレベルで損傷すると、感覚障害は足裏のみに局在します。

脛骨神経とその枝が部分的に損傷すると、しばしばカウザルギー症候群が発生します。激痛は脚の裏側から足裏の中央まで広がります。足の裏側に触れると非常に痛み、歩行に支障をきたします。患者は足の外側とつま先だけで体を支え、足を引きずって歩きます。痛みは下肢全体に放散し、皮膚のどの部分を軽く触れただけでも急激に増強します。患者は松葉杖を使っても歩行できません。

痛みは血管運動障害、分泌障害、および栄養障害を併発することがよくあります。脚の背側の筋肉と骨間筋の萎縮が起こり、その結果、中足骨が足の甲に明瞭に突出します。アキレス腱反射と足底反射は減弱または消失します。

脛骨神経の末端枝が影響を受けると、患肢の反射拘縮、腫れ、皮膚の知覚過敏、足の骨の骨粗鬆症が観察されることがあります。

ほとんどの場合、脛骨神経はトンネル（圧迫性虚血）症候群のメカニズムによって足根管領域で影響を受けます。

足根管症候群では、痛みが前面に出ます。ほとんどの場合、痛みは脚の後ろ、足の裏とつま先に感じられますが、まれに大腿部に広がることもあります。足とつま先の足底面に沿って知覚異常が観察されます。ここでは、しびれ感がよく発生し、外部および/または内部足底神経の神経支配領域内、そして時には踵骨神経によって支配される領域内で感度の低下が検出されます。感覚障害よりも頻度は低いですが、運動障害、つまり足の小さな筋肉の麻痺が発生します。この場合、つま先の屈曲と拡張が困難になり、進行した症例では筋萎縮により、足は爪のような外観になります。皮膚は乾燥して薄くなります。足根管症候群では、内果とアキレス腱の間の領域を軽く叩いたり、指で圧迫したりすると、足底部に知覚異常と痛みが生じます。痛みは脚の裏側で感じられます。痛みは、足の回内とそれと同時に生じる伸展、そして抵抗力に抗って第1趾を強制的に底屈させることによって誘発されます。

特定のトンネル症候群では、かかと部の感覚障害がまれに発生します。脛と足の屈曲時の筋力低下、および脛の後外側表面に沿った知覚低下は、足根管より上の脛骨神経の損傷の兆候です。

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