緊張興奮

急性精神病の症状の一つは焦燥です。焦燥とは、過剰かつ不十分な運動活動のことで、その程度は様々で、過度の不機嫌や饒舌から破壊的な衝動的な行動まで様々です。この場合、患者は顕著な感情障害を示します。緊張性焦燥は、特定の症状を伴う過運動性急性精神病の一種です。運動不穏は、混乱、目的意識の欠如、常同的で時に空想的な動き、意味不明で支離滅裂な発話によって特徴付けられます。緊張性焦燥の重症例では、発話は消失します。患者が自分自身や他人に実際に危険を及ぼす場合、突然の理由のない他者への怒り、自己攻撃が特徴となります。

緊張病のあらゆる兆候（昏迷と興奮の両方）は、精神障害の重症度を示す指標であると考えられています。

疫学

緊張病の発生率に関する統計は不明です。この症状は全く異なる疾患でも発症するためです。研究データには大きなばらつきがあります。

精神科病院では、10人に1人か2人の割合で緊張病症候群の患者がいることが分かっています。統合失調症患者においては、緊張病症状は10人に1人未満に見られる程度です。緊張病は統合失調症と関連していますが、自閉症患者ではこの症候群の3倍、気分障害患者では9～10倍多く見られます。[ 1 ]

原因 緊張興奮

緊張性興奮は、この症候群の症状の一つであり、その名称は古代ギリシャ語の「カタトニア」に由来し、緊張したストレス状態を意味します。現在では、この症候群は独立した疾患とはみなされていません。なぜなら、この症候群の発症は、様々な精神疾患、神経疾患および身体疾患、中毒、脳損傷において観察されるからです。緊張性興奮の症状は、患者の病状の重症度を示すと考えられています。

長い間、この症候群は主に統合失調症と関連付けられてきました。現代の精神医学は、この症候群が他の精神疾患でも発症する可能性があり、その可能性はさらに高いことを認識しています。緊張性興奮は、特に躁病などの気分障害においてより頻繁に発生し、特定の物質の神経毒性作用の結果であることが既に確立されています。精神薬（神経弛緩薬、抗てんかん薬、ドーパミン作動薬、ベンゾジアゼピン系薬剤）、その他の薬物（グルココルチコステロイド、抗生物質シプロフロキサシン、そして頻度は低いもののその他の薬物）が原因となることが知られています。緊張性緊張病は、麻薬、コカイン、アンフェタミンなどの薬物中毒、一酸化炭素中毒、排気ガス中毒によって発症することがよくあります。新しいICD-11分類では、最も一般的な緊張性緊張病の症例に、精神病理、薬物を含む向精神物質、そして重度の神経疾患および身体疾患における二次性緊張性緊張病という別々のコードが割り当てられています。

危険因子

緊張性興奮の発症リスク因子は、緊張性症候群の発症が認められる疾患や病態、いわゆる「緊張性スペクトラム」に記載されています。これは、緊張性緊張症の症状が他の症例にも現れないことを意味するものではありません。ごく稀に、原因が特定されないまま特発性緊張性緊張症と診断される場合もあります。

緊張性興奮が最もよく見られる精神障害には、気分障害（特に躁病）、統合失調症、自閉スペクトラム症、外傷後および出産後の精神状態障害、ヒステリーなどがあります。緊張性興奮は、知的障害や発達障害のある子供にも典型的に見られます。[ 2 ]

この症状複合体が発症する神経疾患の範囲には、制御不能なチック（トゥレット症候群）、てんかん、脳炎の結果、脳卒中、外傷性脳損傷、腫瘍、および脳構造（大脳皮質の基底核、視床、前頭葉および頭頂葉）のその他の病変が含まれます。

緊張性興奮の病態を引き起こす臓器の病理や状態は多岐にわたります。重症化すると、ほぼあらゆる身体疾患が合併症を引き起こす可能性があります。合併症とは、脳構造における神経化学プロセスの障害であり、興奮性神経伝達物質の活性亢進につながります。緊張性興奮スペクトラムの疾患には、急性および慢性の脳循環障害、内分泌疾患、代謝障害につながる自己免疫プロセス、ビタミン欠乏（特にシアノコバラミン）、ミネラル欠乏（例えばナトリウム欠乏）、アドレナリン、甲状腺ホルモン、カルシウムの過剰などが含まれます。精神運動性興奮の発症リスクを高める危険因子には、重度のウイルス感染症および細菌感染症、代償不全糖尿病（ケトアシドーシス）の合併症、重度の腎不全および肝不全、低酸素症につながるあらゆる状態、熱中症などがあります。[ 3 ]

病因

緊張性興奮の発生機序については多くの説がありますが、いずれもまだ推測の域を出ません。興奮性神経伝達物質が活性化され、抑制性神経伝達物質が抑制されることで、特定の精神運動症状が発現することは明らかです。運動障害は、基底核における神経伝達物質交換の障害、特にγ-アミノ酪酸の活性抑制によって説明が試みられています。この仮説は、このメディエーターの活性を高めるベンゾジアゼピン系薬剤の顕著な有効性に基づいています。仮説的には、グルタミン酸系の過活動も緊張性興奮の根底にある可能性があります。

緊張病性興奮状態における神経遮断薬の無効性から、ドーパミン作動系の重度の遮断が原因であるという仮説が浮上した。ドーパミン受容体を遮断するこれらの薬剤は、他の原因による精神運動性興奮を効果的に抑制するが、緊張病の場合、患者の状態を悪化させる可能性がある。これは、薬剤の効果が代謝障害による急性ドーパミン欠乏に重なるという二重の作用によって説明される。[ 4 ]

コリン作動性受容体とセロトニン受容体を遮断するクロザピンの投与中止後に起こる緊張病性興奮は、これらのシステムの活動の急増によるものと考えられています。

無言症を伴う慢性緊張病の患者では、断層撮影により脳の視床領域と前頭葉における神経伝達物質代謝の両側障害が示された。

緊張病性興奮は別個に考慮されません。同名の症候群では、緊張病性興奮は通常、昏睡状態と交互に現れます。

症状 緊張興奮

ソ連の著名な精神科医、A・V・スネジネフスキー、O・V・ケルビコフ、その他多くの著者の観察によれば、緊張病性興奮は段階的に進行します。あるタイプが、より複雑な別のタイプへと変化します。

最初の兆候は、混乱した、情緒不安定な興奮として現れます。この時期、患者は外的刺激への反応と特徴づけられる、非常に表現力豊かな行動を数多く行います。これらの行動は意味をなさないものの、対象物は本来の目的のために用いられます。例えば、患者はドアや窓を開けたり閉めたりしますが、状況によってはこの行動に意味はありません。切手は封筒ではなく壁や額に貼られています。この段階では、患者はほとんど口を閉じず、発言は意味をなさず、引き裂かれ、熱狂的な情緒を帯びます。患者はしばしば歌を歌ったり、心を込めて詩を朗読したりしますが、その行動は過剰なオーバーアクションの「一人芝居」のようです。同時に、患者自身も明らかに混乱しており、何かを思い出したり理解したりできないかのような状態です。視界に入った物体をじっと見つめたり触ったり、投げたり、他人の手から奪い取ったりすることができます。

その後、興奮が高まり、ヘベフレニア（嘔吐性嘔吐）の症状が加わります。顔をしかめ、根拠のない喜び、子供っぽさ、愚かで滑稽な行動、理由のない笑い、踊りといった症状です。衝動的な行動や高揚感も見られることがあります。この段階では、患者はまだ意識はありますが、突然の激しい怒りを示すことがあります。[ 5 ]

症状が悪化すると、衝動的な行動が始まります。これは非常に攻撃的な性質を帯びており、患者自身にとっても危険です。なぜなら、その攻撃性はしばしば自分自身に向けられるからです。患者は近くにある物をつかみ、窓や立っている人に投げつけ、他人の手から物を奪い取り、どこかへ逃げようとし、誰かを殴ったりします。患者の話し方は叫び声で構成されており、しばしば他人の行動、身振り、姿勢に合わせてフレーズや単語を繰り返します。この時点で、患者は他人にとっても深刻な危険をもたらします。鏡、窓ガラス、ドアを割ったり、即席の物をつかんで他人に投げつけたり、高い床から飛び降りたりし始めることがあります。[ 6 ]

その後、最も重篤な段階である沈黙の興奮（衝動性の最高度）が訪れます。患者は沈黙しながらも激しく、破壊的で無分別な行動に走り、それを止めようとする言葉や身体的な働きかけに激しく抵抗します。患者の動きのリズミカルさは特徴的で、舞踏性多動症や聖ヴィート舞踏を彷彿とさせます。

すべての精神科医がこの症候群キネシスに賛同しているわけではない。衝動性、さらには無言の段階が、混乱・情緒不安定期を経ずに起こり得ると考える医師もいる。おそらく、この段階は単に気づかれずに過ぎ去っただけなのかもしれない。緊張病性興奮は、特に患者が適切なタイミングで医療支援を受ければ、第一段階または第二段階で終息することもある。緊張病性興奮は、比較的緩やかに進行することもあれば、非常に激しい場合もあるが、いずれにせよ、患者は一瞬たりとも安静にしていることはない。どの段階においても、興奮期は昏迷期（亜昏迷期）に置き換わる可能性があり、患者は硬直して沈黙する。[ 7 ]

緊張病性興奮は、緊張病に特徴的な臨床症状を伴う精神運動活動の増加です。エコー効果（他人の後に単語やフレーズを繰り返すこと（エコラリア）、顔の表情（エコミミア）、動きや動作（エコープラキシア）、否定性（外部の影響に対する能動的または受動的な抵抗）、受動的な従属、蝋のような柔軟性（緊張病の症状）、さまざまなステレオタイプ（運動、発話など）などです。

緊張性興奮は、意識の混濁を伴う場合（夢幻型）と伴わない場合（明晰夢型）があります。ヘベフレンの恍惚状態は、衝動的な興奮と静かな興奮の2つの形で現れます（夢幻型）。

緊張性興奮の前駆症状および初期段階では、自律神経障害の特徴的な症状が観察されます。具体的には、瞳孔径の変化（交互縮瞳と散瞳）、骨格筋緊張の変化、不整脈、頻脈などが挙げられます。患者の顔面は蒼白になり、突然赤くなり、発汗し、皮膚が乾燥します。臨床検査では、高血糖／低血糖、軽度の白血球増多、高窒素血症、覚醒時の血糖上昇が認められることがあります。血圧の急上昇も観察されます。こうした身体症状の複合体は、代償症候群と呼ばれます。

致死性緊張病の臨床像では、まず興奮期が現れる。緊張性興奮自体は悪性緊張病に分類されないが、最終段階である昏迷に進行する可能性がある。注意を要する症状は高体温であり、以下の所見が現れる。身体能力の著しい上昇を伴う症状の持続的かつ継続的な悪化が特徴であり、破壊的な結果、リズミカルな動き、多弁症につながる。患者の腕と脚は凍るように濡れ、皮膚は青みがかった色になる。打撃や圧迫を受けた部位には、急速に黄色くなる痣が現れる。興奮の瞬間、患者の血圧と体温は上昇し（高熱となり、四肢は冷える）。患者が衰弱し、血圧と体温が低下し始めると、興奮は昏迷へと移行する。治療を行わない場合、死亡に至る。[ 8 ] 死後検査では、患者の死因を示す生理学的変化は認められなかった。[ 9 ]

小児の緊張病性興奮

小児期の精神病状態は、緊張性興奮に類似した言語運動障害として現れることが最も多い。3～4歳児では、妄想や幻覚のみで統合失調症を確実に診断することは困難である。そのため、多くの研究では、緊張性興奮は幼少期において、器質性脳損傷や外因性精神病、そして重度の寡頭症を伴って発症すると指摘されている。常同行動、リズミカルな反復動作や泣き声、おどけた態度、エコー効果、蝋のような柔軟性、無言症などの症状が特徴的である。

小児、特に幼少期の緊張病は、興奮状態として現れることが最も多い。しかし、特に自閉症の子どもの場合、親が子どもの動きがどんどん遅くなっていることに気づくと、亜昏睡状態や昏迷状態が現れることもある。

10歳を過ぎると、小児の緊張性興奮は、若年性悪性統合失調症の発症に先立って、急速な悪化と感情鈍麻状態へと進むことがよくあります。緊張性障害は、躁病よりも一般的です。その発達過程において、メランコリー気分、躁病、緊張性興奮、意識混濁の段階を経て、最終的に欠陥期へと至ります。

小児の緊張病性興奮は、衝動的な走り回り、ある物から別の物へと目的もなく移動する、常同的な動き、衝動的な衝動、逃走、物を投げる、または壊すといった行動として現れることが多い。時間が経つにつれて、小児の言語能力は退行し、深刻な精神障害が発症する。

緊張病症候群は小児ではまれであるため、サンプルには通常、少数の小児患者が含まれます。著者らは、発症前期には衝動性障害が見られ、4歳以降には感情の枯渇、単調なゲーム、緊張病性興奮が見られると指摘しています。無動性障害（昏迷）は小児では典型的ではありません。小児と成人の一般的な症状はほぼ同じですが、小さな小児は主に単調な反復運動を行います。例えば、円を描いて走り回ったり、床や壁に頭を打ち付けたり、服をいじったり、爪を噛んだりします。高齢になると、舞踏性多動症、癖、しかめっ面、否定的行動、無言症などの症状が現れます。[ 10 ]

一般的に、小児の緊張病症候群に関する情報は現在不十分であり、年齢の観点からの言語運動障害の特徴は明確に説明されておらず、非常に曖昧です。

合併症とその結果

緊張性興奮は、様々な病状の重篤な経過を示す兆候であり、特別なケアと治療が必要です。患者本人だけでなく、直接接触する人々の健康と生命を脅かす可能性があります。意識混濁を呈する患者は特に危険であり、接触は困難です。彼らの衝動的な行動はほぼ予測不可能です。[ 11 ]

症状が進行し始めたら、すぐに専門の精神科を受診する必要があります。緊張性興奮状態にある患者は通常、入院します。

診断 緊張興奮

現場に到着したチームは、患者の緊張性興奮の段階と攻撃性の程度を評価する必要があります。さらに、他者や自分自身への直接的な攻撃を避けるよう努める必要があります。患者は通常、社交的ではないため、病院前診断は臨床症状に基づいて視覚的に行われます。

親族は、患者が以前に緊張病の症状を示したことがあるかどうか、精神疾患や神経疾患、依存症があるかどうか、緊張病性興奮の症状が現れる直前に何があったか（薬物、他の精神活性物質の摂取、負傷、中毒の可能性など）を伝えることで、状況を明らかにし、捜索の方向を示すことができます。

患者が緊張性興奮状態にあることを確認することに加え、主な診断（この状態の種類と発症原因の特定）は、入院中の患者の観察と、臨床検査および機器を用いた検査の実施後に行われます。臨床および生化学血液検査が処方され、腎臓、肝臓、甲状腺の機能、血糖値、自己抗体、二酸化炭素濃度、血中重金属、クレアチンホスホキナーゼ、尿中の麻薬性物質が検査されます。血液および尿培養検査が処方されることもあり、HIV感染および梅毒の検査も行われます。[ 12 ]

脳の特定の領域の活動を評価するには脳波図が使用され、心臓の働きを評価するには心電図が処方され、内臓の超音波検査、CT 検査、MRI 検査、および緊張病性興奮の原因を特定するために必要なその他の検査が処方されることがあります。

差動診断

症候群の発症を引き起こした原因の間で鑑別診断が行われ、これは治療戦略を選択し、患者を精神科または身体科に配置する上で重要です。

まず、緊張性統合失調症と自閉症、そして躁病期の感情障害は除外されます。さらに、単極性障害は、間欠性躁うつ病エピソード（双極性障害）と区別されます。ストレス後状態も精神疾患との鑑別が必要であり、ストレス因子に対する反応の重症度に応じて、どのような対策を講じるべきかが示されます。[ 13 ]

精神活性物質の摂取によって引き起こされ、その作用の中和を必要とする外因性せん妄は、外傷、神経感染症、てんかん、腫瘍といった他の原因によって引き起こされる状態とは区別されます。磁気共鳴画像法（MRI）により、脳腫瘍、外傷性損傷、神経化学的疾患の除外または確定が可能です。臨床検査では、中毒、ホルモンおよび代謝障害が検査されます。

鑑別診断は、てんかん発作（脳波データによる）と精神障害における多動性症候群の他の症状を合わせて行われます。

緊張病性興奮は、他の種類の精神運動性興奮（情動性、妄想性、幻覚性、躁病性）とは異なり、行動の無意味さと完全な意欲の欠如を特徴とします。

患者は、関連性がなく、目的もなく、支離滅裂な動作を自動的に行います。これらの動作は、外部の物体に向けられている場合もあれば、患者自身に向けられている場合もあります。患者が自己認識を保っているのか、それとも自分の身体を外部の物体として認識しているのかを判断することは困難です。

明晰緊張病は夢遊病状態とは区別されます。緊張病性痙攣期と痙攣性興奮期との区別は困難です。痙攣性興奮期では、患者はわざとらしく振る舞ったり、ふざけたり、子供っぽさや情緒不安定さを示すこともあります。

包括的な検査の後、特定された病態に応じた治療方針が患者に処方されます。緊張病の原因が不明な場合もあります（特発性緊張病性興奮）。

処理 緊張興奮

緊張性興奮の患者に呼び出された救急隊の一般的な対応は、患者、周囲の人々、そして医療スタッフの安全を確保するための予防措置に限られます。大都市では専門の精神科チームが現場に到着し、小都市や地方では多くの場合、線状のチームが現場に到着します。

入院前段階における主な任務は、患者を精神科医の診察のために安全に搬送することです。アプローチは対症療法です。緊張病性興奮には、動作や発言の単調さ、それらの無意味さ、自動的な反復といったいくつかの特徴的な徴候があります。救急治療には、患者の身体的拘束、必要に応じて固定、そして薬物療法が含まれます。さらに、薬物療法は症状を「ぼやけさせる」可能性があり、病院の救急室での更なる診断を複雑にする可能性があるため、身体的効果を優先すべきです。[ 14 ]

急性緊張性興奮とその重症度は、患者との最初の接触と信頼関係の構築を試みる際に検知されます。この過程で、その後の対応方針が決定され、薬物療法の代替や患者の落ち着かせ方などが検討されることもあります。しかしながら、急性精神病状態の患者に呼び出されて現場に到着した医療従事者は、患者の行動がいつでも劇的に変化する可能性があるため、「精神医学的警戒」を一瞬たりとも怠ってはなりません。

緊張性興奮の場合、看護師の行動は医師の行動と完全に一致する必要があります。患者のすぐ近くに攻撃や自傷行為につながるような物がないことを確認する必要があります。患者が攻撃的な場合は、ドアの近くにいるのが最善です。ドアは施錠すべきではなく、患者が窓に近づかないようにしてください。親戚、警察官、看護師、救急車の運転手などの支援を得ることをお勧めします。

薬剤を投与する際、看護師は筋肉注射をしたり、可能であれば経口薬を投与して、患者が確実に飲み込めるようにします。

緊張性興奮の場合は、ベンゾジアゼピン系の精神安定剤を使用することが望ましい。これらの薬剤は、0.25%ロラゼパム溶液2～8ml、または0.5%ジアゼパム溶液2～6mlを筋肉内注射する。患者が協力的であれば、錠剤で服用させることも可能であり、ロラゼパム5～20mg、またはジアゼパム10～30mgとする。[ 15 ]

同じ薬剤が少量で、入院中の緊張病のさらなる治療に使用されます。緊張病の症状は、たった1回の服用で消失することもあります。[ 16 ]

ベンゾジアゼピン系薬剤が効かない患者には電気けいれん療法が処方されます。

病院では、患者を徹底的に検査した後、診断に基づいてさらなる治療が処方されます。

防止

緊張性覚醒は、身体の様々な病態によって引き起こされるため、予防策は一般的です。まず第一に、心身の健康に対する責任ある姿勢が重要です。悪い習慣を断ち切り、ストレス耐性とポジティブ思考を高め、活動的なライフスタイルを維持し、日々の食生活を最適化することが重要です。これらは個人で行うこともできますが、効果がない場合は、心理療法支援ネットワーク、健康グループ、栄養士、心身科医などの幅広いネットワークを利用できます。これらの対策は、精神的および身体的疾患のリスクを大幅に軽減します。

リスクグループ、すなわち緊張病スペクトラムの疾患に罹患している人は、主治医による定期的な診察を受け、寛解状態を維持するための医師の勧告に従う必要があります。経験上、急性緊張病性興奮は非常に早く、場合によっては適切な薬剤を1回投与するだけで治まることもあります。そのため、最初の症状が現れた時点で専門家の助けを求める必要があります。

予測

全体的に、緊張病性興奮を経験したほとんどの患者は、特に根本的な原因が除去された場合、予後は良好です。

急性期の臨床症状は比較的速やかに抑えることができます。しかし、統合失調症、てんかん、重度の臨床的うつ病などの慢性疾患を患っている患者の場合、緊張病エピソードの再発や将来的な認知障害の発症のリスクがあります。長期予後は、緊張病の発現を引き起こした病態によって異なります。