大腸憩室 - 症状

臨床的特徴に基づいて、無症候性の憩室、合併症のない憩室性疾患、合併症を伴う憩室性疾患が区別されます。

合併症のない大腸憩室症。長い間、合併症のない大腸憩室症は無症状であると考えられていました。しかし、ここ数十年の研究では、合併症のない大腸憩室症の患者のほとんどが臨床症状を呈していることが示されています。合併症のない憩室症の症例のうち、憩室が無症状であったのはわずか14%であり、発見された症例全体のうち5%に過ぎません。

合併症のない結腸憩室症の特徴的な症状は痛みで、その局在は通常、憩室の位置、つまり最も多いのは左下腹部に対応します。痛みは通常、短時間で再発し、時には後方や下方に放散します。排便とガスの排出により、痛みは軽減することがよくあります。便秘（ほとんどの場合持続性はありません）や、一時的な下痢（しばしば交互に繰り返されます）がしばしば見られます。多くの患者は鼓腸を経験します。まれに、排便後に腸が完全に空になった感覚がないと訴える患者もいます。場合によっては、腹部の触診で、腸の患部に痙攣性収縮と痛みが明らかになることがあります。

このように、合併症のない大腸憩室疾患は機能障害の症状を呈します。比較的まれですが、無症状の場合もあります。

大腸憩室疾患の合併症。憩室炎は特別な位置を占めています。大腸憩室は、発見された時点ですでに憩室炎の兆候を示している場合がほとんどです。憩室における炎症過程の進行によって初めて、この疾患の最初の兆候が現れる場合もあります。

憩室炎の臨床像では、主な症状は腹痛、特に左下腹部の痛みであり、ほぼすべての患者がこれを訴えます。一過性または持続性の便秘、断続的な下痢、あるいはそれらの交互症状がよく見られます。鼓腸もよく見られます。S状結腸憩室炎の患者は、複数回の排便、しぶり腹、そして排便後に腸が完全に空になったという感覚の欠如を訴えます。便中に病的な不純物（粘液、血液、そしてまれに膿）が混入することもあります。排尿困難が見られることもありますが、これは結腸から膀胱への炎症の広がり、または膀胱との癒着の形成によって引き起こされます。

炎症の一般的な症状は、体温の上昇、悪寒、ESR の上昇、桿体細胞への移行を伴う白血球増加など、特徴的です。

慢性憩室炎の悪化には、吐き気、嘔吐、全身の衰弱、食欲不振、体重減少が伴うことがあります。

慢性憩室炎の増悪期における身体診察では、限られた部位の打診痛と筋緊張の症状が認められることがあります。増悪期以外でも、深部触診ではほぼすべての症例で腸の罹患部位に痛みが認められます。腸管の圧迫が触知されることが多く、時には境界不明瞭で表面が凹凸のある腫瘍様の形成が認められることもあります。

慢性憩室炎の悪化期間を除けば、患者の労働能力は維持されます。

慢性憩室炎の臨床経過には、潜在性、大腸炎様、および「腹部クリーゼ」の形の 3 つの種類があります。

潜在性変異。憩室炎は、顕著な作業能力の低下を伴わずに長期間持続することがあります。しかし、断続的な疼痛、排便障害、鼓腸といった特定の既往歴および診断徴候が認められます。

大腸炎様変異型。腹痛は頻繁に懸念されます。重度の便秘や下痢があり、腹部膨満感もしばしば懸念されます。便には粘液や血液が混じることがよくあります。体温が上昇することがあり、通常は微熱程度です。大腸の患部を触診すると、激しい痛みを感じます。

「腹部発作」という形で現れる変異型。慢性憩室炎は、ほとんどの場合、急性腹部疾患を彷彿とさせる腹痛発作を伴って発症します。特徴的なのは、突然の発症とその後の増悪です。腹部に局所的な痛みが現れ、徐々に強度を増し、その後広範囲に広がります。体温は上昇し、数時間から2日間かけて上昇し、しばしば悪寒を伴います。便秘はより持続的になり、下痢が現れ、鼓腸が起こります。便には粘液、血液、時には膿が混じります。腹膜刺激症状が認められる場合があります。腸の患部は触診すると鋭い痛みを伴います。その後、浸潤が触知されます。炎症過程が逆行するにつれて、臨床症状は徐々に治まります。

このタイプの憩室炎は、症状が虫垂炎に類似していることから「左側虫垂炎」と呼ばれます。このタイプの慢性憩室炎では、憩室の微小穿孔や腸管内微小膿瘍の形成がしばしば起こります。

慢性憩室炎は、持続的な経過を特徴とします。適切な治療を行えば、慢性憩室炎の増悪は比較的速やかに止まりますが、再発する傾向があります。

大腸憩室症における腸出血は、症例の9～38%に発生します。この合併症の頻度が高いのは、憩室が血管に近接しているためです。出血源は、腫れた粘膜や肉芽組織である場合もあります。出血は憩室炎で最も多く見られますが、血管の外傷による炎症がない場合でも発生する可能性があります。憩室症にしばしば伴う動脈硬化症と高血圧は、出血を助長します。

腸出血は大量（2～6%）の場合もあれば、（より一般的には）少量の場合もあります。出血は変化のない血液とタール便として、単発または繰り返し起こります。出血はしばしばこの病気の最初の症状です。

腸閉塞。様々な研究者によると、腸閉塞の発生率は4～42%と幅があります。腸閉塞は、炎症性浸潤の発生によって腸が狭窄または圧迫されること、あるいは腸管または腸間膜の変形につながる癒着過程によって引き起こされることがあります。また、平滑筋の痙攣と腸壁の可逆的な炎症性変化が組み合わさることで、慢性憩室炎を併発することもあります。

憩室炎により腸の一部が狭窄した場合、腫瘍との鑑別診断が困難になることがあります。腫瘍集塊には小腸のループも含まれる場合があり、場合によっては小腸閉塞を引き起こすことがあります。

憩室穿孔。多くの研究者によると、憩室穿孔は憩室炎の最も一般的な合併症です。これは、炎症過程が憩室壁の深部まで広がり、腸管内圧が上昇することによって引き起こされます。特に重要なのは、糞便の圧力であり、これが憩室壁の壊死につながる可能性があります。憩室に炎症がなくても、腸管腔内の急激な圧力上昇によって穿孔が生じる可能性があります。

憩室に自由穿孔と被覆穿孔が起こります。炎症がゆっくりと進行すると、漿膜が周囲の臓器に「張り付き」、被覆穿孔が発生します。慢性憩室炎では、微小穿孔がよく見られ、二次的に被覆されることも多く、腹腔鏡検査を行っても必ずしも診断できるとは限りません。このような小さな穿孔は、臨床的には慢性憩室炎の急性期または増悪期として現れます。

腹膜炎。憩室炎は、腹膜炎の原因として、虫垂炎、胃潰瘍および十二指腸潰瘍の穿孔、腸閉塞に次いで4番目に多い。腹膜炎の発症は、憩室の穿孔、膿瘍の破裂、または大腸を越えて炎症が広がることと関連している可能性がある。

腸壁内に膿瘍（頻度3～21%）が発生することがあります。これは、不完全偽憩室の頸部の炎症と腫脹、および憩室の閉塞が原因です。多くの場合、憩室の被覆穿孔の結果として膿瘍が形成されます。憩室膿瘍の場合、腫瘍様の形成がしばしば触知され、癌との鑑別が必要となります。

瘻孔（頻度1～23%）は、憩室の穿孔や膿瘍の破裂によって形成されます。最も一般的なのは腸膀胱瘻です。女性では子宮が腸と膀胱の間に位置しているため、男性に多く見られます。尿管、膣、子宮、大腸の他の部分、小腸、腸皮膚瘻は比較的まれです。大腸右半分の憩室炎が胆嚢瘻を合併することは稀です。

腸囲炎。慢性憩室炎はしばしば腸囲炎の発症につながります。これは偽憩室の壁が薄いことが原因です。しかし、器具を用いた検査や開腹手術において腸囲炎の現象が検出されることは比較的稀であるため、この合併症の真の発生率を判断することは不可能です。

まれな合併症。憩室炎では、門脈およびその枝の化膿性静脈炎、肝臓、肺、脳の膿瘍形成、敗血症、憩室捻転、憩室膿瘍によって侵食された腸骨動脈からの大量出血などが稀に発生します。

関連疾患。結腸憩室疾患は、前腹壁ヘルニア、下肢静脈瘤、小腸憩室、膀胱ヘルニア、痔核などを併発することがよくあります。結石性胆嚢炎や横隔膜食道開口部ヘルニア（セント三徴）を併発するケースも多く見られます。これらの疾患には、それぞれに共通する要因があるようです。腹腔内圧の上昇は憩室と横隔膜食道開口部ヘルニアの発生に寄与し、胆汁うっ滞は結石の形成を促進します。多くの研究者によると、高齢者における結腸憩室疾患と大腸癌の併発頻度は、後者の頻度を超えることはありません。一部の著者は、大腸憩室疾患と多発性嚢胞腎および気管支拡張症の組み合わせを頻繁に記述しています。

憩室疾患の予後はほとんどの場合良好ですが、重篤な、場合によっては生命を脅かす合併症を引き起こす可能性があります。これは、合併症自体の重篤さだけでなく、高齢者や老齢期の患者に多くみられ、併存疾患を併発していること、そしてこの年齢層では抵抗力が低いことが原因です。

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