急性腎不全の診断

急性腎不全の主な基準：

• 血漿中のクレアチニン含有量が0.1 mmol/l以上増加すること。
• 利尿が0.5～1.0ml/(kg・h)未満に減少する。
• アシドーシスおよび高カリウム血症。

乏尿を伴わない高窒素血症が検出された場合、非乏尿型急性腎不全の診断は有効です。急性腎不全の新生児では、高カリウム血症や代謝性アシドーシスが認められない場合もあります。

急性腎不全における他の臓器系の合併症

• 呼吸器系:
  • 「ショック肺」（呼吸窮迫症候群）
  • 肺水腫;
  • 肺炎;
  • 胸水。
• 心臓血管系:
  • 動脈性高血圧（例えば、体内の水分貯留の結果として）
  • 心不全;
  • 心嚢液貯留;
  • 心拍リズムの乱れ（電解質の不均衡による）。
• 消化管：
  • ストレスによる潰瘍およびびらん（出血を伴うものを含む）
  • 尿毒症性胃腸炎;
  • 腹膜炎;
  • 肝腫大。
• 中枢神経系:
  • 尿毒症性脳症;
  • 脳浮腫;
  • 微小出血および大出血。
• 造血系：
  • DIC症候群;
  • 貧血（溶血性尿毒症症候群の場合）
  • 血小板減少症（溶血性尿毒症症候群の場合）
  • 血小板機能障害;
  • 白血球増多（時々）。
• 免疫系：
  • 感染に対する抵抗力が低下し、あらゆる処置（人工呼吸、静脈や尿路のカテーテル挿入）による感染合併症のリスクが増大します。

急性腎不全の持続期間は様々であり、全身状態、実施される治療、および基礎にある病理学的プロセスの経過によって異なります。

急性腎不全の診断には、乏尿の検出、乏尿の性質（生理的または病的）の判定、そして急性腎不全の発症原因となった疾患の診断が含まれます。病歴から急性腎不全の発症が疑われる患者においては、利尿作用を注意深く評価し、血液および尿の臨床的および生化学的パラメータをコントロールし、血液酸塩基平衡（ABB）を検査する必要があります。

急性腎不全の原因の特定

乏尿症の小児では、まず尿路奇形を除外する必要があります。そのためには、尿路超音波検査が推奨されます。これは最も簡便で、最もアクセスしやすく、非侵襲的な診断法であり、腎臓、尿管の両側性奇形、および様々なタイプの膀胱下・膀胱内閉塞を除外または確定するために用いられます。

腎血流のドップラー検査は、急性腎不全（すなわち腎虚血）の初期段階を適時に診断するために使用されます。

排尿時膀胱尿道造影は、男児において後部尿道弁やその他の尿路閉塞を除外するためによく用いられます。膀胱出口部の閉塞を検出する感度と特異度は高いですが、尿路感染症のリスクを伴います。

乏尿のある小児では、腎後性腎不全を除外した後、腎性または腎前性の急性腎不全の原因を特定する必要があります。

乏尿が検出された場合、急性腎不全の診断を確定または除外するために、血中クレアチニン、尿素窒素、カリウムの値を緊急に測定する必要があります。これらの検査は毎日行われます。器質性急性腎不全では、血漿中のクレアチニン濃度は1日あたり45～140μmol/l増加します。機能性乏尿では、クレアチニン値は変化しないか、数日間にわたって非常にゆっくりと増加します。

急性腎不全の鑑別診断

急性腎不全の乏尿期における機能的疾患と器質的疾患の鑑別診断のために、診断負荷試験（水負荷試験）を実施します。5%ブドウ糖溶液と等張塩化ナトリウム溶液を3:1の割合で20 ml/kgの速度で1時間かけて静脈内投与し、その後フロセミド（2～3 mg/kg）を単回投与します。試験後に機能的疾患が認められる場合、利尿量は3 ml/(kg x h)を超えます。ネフロンの器質的病変の場合、治療により全身血行動態と血液ガス組成が正常化した後も乏尿は持続します。

腎前性急性腎不全と腎性急性腎不全の鑑別に役立つ指標は数多くありますが、いずれも輸液負荷と利尿反応に勝る治療的利点や診断的信頼性を有していません。最も有用な尿指標は腎不全指数（RFI）で、以下の式で算出されます。

IPI = U _Na: U _Cr: P _Cr、ここで、U _Naは尿中のナトリウム濃度、U _Crは尿中のクレアチニン濃度、P _{Cr は}血漿中のクレアチニン濃度です。

IPI値が3未満の場合は腎前性乏尿、3以上の場合は腎性乏尿です。この指標は腎不全において非常に感度が高いものの、妊娠31週未満で出生した未熟児の診断には役立ちません。

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