急性リンパ性白血病の診断

急性リンパ性白血病の診断は、患者の病歴、身体検査、臨床検査に基づいて行われます。

臨床診断

全血球数：白血球数は正常、減少、または増加することがあります。芽球は、常にではありませんが、多くの場合検出されます。低再生性正色素性貧血および血小板減少症が特徴です。

生化学的血液検査：特徴的にLDH活性が上昇し、腎臓機能と肝臓機能の指標も測定されます。

骨髄造影：十分な量の診断材料を採取するため、少なくとも2点（2歳未満の小児では踵骨または脛骨結節、それ以上の年齢の小児では後腸骨棘および前腸骨棘）から骨髄穿刺を行う必要があります。材料採取は全身麻酔下で行うことが推奨されます。各穿刺点から8～10個の塗抹標本を作製し、免疫表現型検査、細胞遺伝学的検査、分子遺伝学的検査のための材料も採取する必要があります。

脊髄穿刺は、専門医が鎮静下で、末梢血中に少なくとも30,000個/μlの血小板が存在する状態で実施する必須の診断検査です（必要に応じて、穿刺前に血小板大量輸血を行います）。細胞標本を作製するには、少なくとも2mlの脳脊髄液が必要です。

機器診断

脳の CT スキャンを行うことをお勧めします (神経症状がある場合は必須です)。

超音波検査により、腹腔、骨盤、後腹膜腔の浸潤した実質臓器や腫大したリンパ節の大きさ、精巣の大きさや構造を判定することができます。

胸部X線検査では縦隔の拡大と胸水が認められます。骨および関節のX線検査を必要に応じて実施します。

診断を明確にし、心臓損傷を除外するために、心電図検査と心エコー検査が行われます。眼科医と耳鼻咽喉科医（眼底、副鼻腔の検査）の診察を受けることをお勧めします。

特殊な診断方法

急性リンパ性白血病の診断は、腫瘍基質（骨髄、脳脊髄液）の評価に基づいて行われます。

骨髄の細胞学的検査では、細胞増殖、正常な造血芽の狭小化、腫瘍細胞の浸潤が明らかになります（骨髄の25％から完全に腫瘍に置き換わっています）。

悪性リンパ芽球と正常前駆細胞の形態学的類似性を確認するには、ロマノフスキー・ギムザ染色骨髄塗抹標本におけるリンパ芽球の割合を決定する必要があります。急性リンパ芽球性白血病の形態学的分類は、FABグループ（フランス・アメリカ・イギリス共同グループ）の基準に従って、大きさ、核の構造、封入体の存在、その他の特徴に基づいて、芽球をL1、L2、L3のグループに細分化します。小児の急性リンパ芽球性白血病の症例の90%以上がL1に分類され、5～15%がL2、1%未満がL3に分類されます。現在、成熟B表現型（L3）の急性白血病は、非ホジキンリンパ腫のグループに分類されています（この亜種はこのセクションでは考慮されていません）。

細胞化学検査は、診断における次の必須段階です。細胞化学染色により、細胞が特定の分化系統に属していることが分かります。ミエロペルオキシダーゼ染色は必須です（リンパ系分化系統に属する細胞は陰性です）。グリコーゲンに対するPAS反応は、細胞質の特徴的な顆粒染色により、リンパ芽球の分化を促進します。ズダンブラック染色は、典型的な顆粒配列を示す骨髄細胞で陽性です。T細胞白血病では酸性ホスファターゼが検出されます。

免疫表現型検査は、芽球集団の細胞所属と疾患の予後を決定する主要な研究の一つです。Tリンパ球とBリンパ球の特異的表面抗原および細胞質抗原は、リンパ球細胞の同定、起源および分化段階の決定のためのマーカーとして用いられます。分化クラスターに対するモノクローナル抗体パネルを用い、優勢集団におけるそれらの発現率を測定することで、特定の患者の白血病クローンがT細胞系に属するかB細胞系に属するかを特定することができます。現代の分類によれば、急性リンパ芽球性白血病の診断は、優勢細胞の免疫表現型検査の結果に基づいています。

近年、白血病細胞の研究において、細胞遺伝学的および分子遺伝学的手法が広く利用されています。これらの手法により、染色体装置の状態、すなわち染色体数とその構造変化（転座、逆位、欠失）を評価することができます。細胞遺伝学的異常とDNA指数（白血病細胞と正常二倍体核型の細胞におけるDNA量の比率）は、重要な予後因子です。特定の患者の腫瘍細胞に特徴的なクローン異常を検出することで、疾患の動態におけるこれらの細胞数を分子遺伝学的レベルで追跡し、残存する最小細胞集団を決定することができます。染色体変化によって調節または機能が損なわれる可能性のある遺伝子の同定と分子的特徴の解明は、悪性転換の分子基盤の理解に貢献します。

重要な予後因子の一つは、微小残存病変（MRD）の評価、すなわち寛解期にある患者における残存白血病細胞数の評価です。MRDの検出法としては、細胞遺伝学的手法（正常細胞100個につき1個の異常細胞を検出可能）またはポリメラーゼ連鎖反応（PCR法では正常細胞10 ⁵個につき1個の異常細胞を検出可能）を用いて、核型異常を持つ細胞を同定します。フローサイトメトリーは非常に感度の高い方法で、異常な免疫表現型を持つ細胞を検出できます。寛解導入後または維持療法開始前のMRDレベルが高い場合、予後不良と相関します。

急性リンパ性白血病の治療成績に関する予後因子

要因	良好な予後	予後不良
年	1歳以上9歳未満	1歳未満～9歳以上
床	女性	男
白血球増多症	50,000μl未満	>50,000vmkl
DNAインデックス	>1.16	<1.16
パワーセル内の染色体数	50歳以上	45歳未満（特に24～38歳）
治療8日目の反応	血液中に芽球は認められない	血液中に芽球がある
中枢神経系の状態	CNS1	CNS 2またはCNS 3
細胞遺伝学	トリソミー（+4）または（+10）	T(4;11)、t(9;22)
分子遺伝学	電話/AML1	MLL転位
免疫表現型	B-前任者	T細胞

• CNS - 中枢神経系。
• DNA - デオキシリボ核酸。
• CNS 1 - 脳脊髄液中に芽球細胞が存在しない。
• CNS 2 - 細胞死を伴わない脳脊髄液中の芽球細胞（1µl あたり 5 個未満）。
• CNS 3 - 脳脊髄液中の芽球および細胞増殖症（1µlあたり約5個）。

神経白血病

白血病細胞は、静脈内皮を介した遊走や点状出血によって、全身循環から中枢神経系（CNS）に侵入する可能性がある（疾患診断時の重篤な血小板減少症は、神経白血病の高頻度と関連している）。別の仮説によると、白血病細胞は頭蓋骨の骨髄から硬膜下腔へ直接拡散し、さらに細静脈の外膜と神経鞘を通って中枢神経系（CNS）へ拡散する可能性がある。細胞侵入の具体的なメカニズムに関する知識は、臨床応用が期待される。骨髄からCNSへの細胞直接侵入の場合、頭蓋照射だけでなく、髄腔内化学療法の投与も含めた局所治療が最も効果的である。全身循環からの白血病細胞の播種の場合、全身多剤化学療法がより重要となる。腫瘍細胞が中枢神経系（CNS）に侵入するメカニズムは、白血病細胞の種類、全身血流中の数、出血性症候群の有無、患者の年齢、血液脳関門の成熟度によって異なります。腫瘍細胞の圧倒的多数は中枢神経系において有糸分裂周期から外れており、これらの細胞は脳脊髄液中に数十年という長期間にわたって残存する可能性があります。1μlの脳脊髄液中に芽球細胞が1個存在するということは、脳脊髄液全体に存在する芽球数が少なくとも10 ^{5個であることを意味します。}

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]