急性溶連菌感染後糸球体腎炎の原因と病態

急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎は、1907年にシックによって初めて報告されました。彼は、猩紅熱と糸球体腎炎の発症の間に潜伏期があることを指摘し、猩紅熱および実験的血清病の後に発症する腎炎の共通の病態生理を示唆しました。猩紅熱の原因が連鎖球菌であることが特定された後、その後に発症する腎炎は細菌の侵入に対する「アレルギー」反応であると考えられました。ネフローゼ誘発性連鎖球菌は同定され、その特徴が明らかにされていますが、腎糸球体における免疫沈着物の形成と炎症に至る一連の反応は、未だ完全には解明されていません。多くの研究者がこれらのネフローゼ誘発性連鎖球菌とその産生物の特徴解明に注目し、急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の病態生理に関する3つの主要な仮説が提唱されています。

まず、ネフローゼ性レンサ球菌は、正常な腎糸球体構造に強い親和性を示す、独特の抗原決定基を持つタンパク質、エンドストレプトシンを産生します。循環血中に入ると、糸球体のこれらの領域に結合し、「移植」抗原となります。この抗原は補体を直接活性化し、抗レンサ球菌抗体が結合して免疫複合体を形成します。

第二の仮説は、正常IgG分子が連鎖球菌から分泌されるノイラミニダーゼによって損傷を受け、免疫原性を獲得して無傷の糸球体に沈着するというものです。シアリン酸を欠くこれらのカチオン性IgGは「移植」抗原となり、抗IgG-AT（リウマトイド因子）と結合して免疫複合体を形成します。最近、ネフローゼ誘発性連鎖球菌と正常腎糸球体の抗原との間に抗原類似性が生じる可能性が議論されています。この仮説は、糸球体基底膜内に通常存在する抗原決定基と交差反応する抗連鎖球菌抗体の産生を示唆しています。これらの抗体はMタンパク質に対する抗体であると考えられています。Mタンパク質はネフローゼ誘発性連鎖球菌と非ネフローゼ誘発性連鎖球菌を区別するからです。

急性連鎖球菌性糸球体腎炎患者において、M型12連鎖球菌の膜抗原に反応する抗体が検出されました。これらの抗体は、腎炎を伴わない連鎖球菌性咽頭炎患者には認められなかったため、糸球体腎炎発症の原因と考えられました。また、糸球体基底膜のプロテオグリカンに富む領域に選択的に結合するM型6連鎖球菌の表面タンパク質にも、ネフローゼ誘発性があると考えられています。ネフローゼ誘発性連鎖球菌から、エンドストレプトシンまたは水溶性前吸収抗原（回復期患者の血清から抗体を吸収する能力に由来）と呼ばれる、分子量4万～5万Da、pH4.7の抗原が単離されました。この抗原に対する抗体価の上昇は、急性連鎖球菌性糸球体腎炎患者の70%で認められました。

最終的に、ヒト糸球体基底膜とエピトープを共有するカチオン性連鎖球菌プロテアーゼが単離され、連鎖球菌発熱性（赤血球性）エンドトキシンDであることが判明しました。カチオン性抗原は、負に帯電した濾過バリアを容易に透過し、上皮下腔に局在するため、ネフローゼ誘発物質である可能性が最も高いです。カチオン性連鎖球菌プロテアーゼに対する抗体反応（多くの場合、その前駆体であるチモーゲンを標的とし、分子量44,000 Da、等電点（PI）8.3）は、急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎患者の83%で検出され、DNA分解酵素B、ヒアルロニダーゼ、ストレプトキナーゼに対する抗体よりもはるかに優れた疾患マーカーです。

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急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎における形態学的変化

診断が不明確な場合、急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の原因を明らかにするために腎生検が行われます。ネフローゼレベルのタンパク尿を有する患者では、腎生検で急性連鎖球菌感染後糸球体腎炎よりもメサンギオ毛細血管性糸球体腎炎が検出される可能性が高くなります。メサンギオ毛細血管性糸球体腎炎には、特に小児において全く異なる治療法、すなわち「積極的な」免疫抑制療法が用いられるため、これら2つの疾患の早期鑑別診断が不可欠です。

急性びまん性増殖性連鎖球菌感染後糸球体腎炎の形態学的画像

炎症	増殖	免疫沈着物
発症時には、糸球体に好中球、好酸球、マクロファージが浸潤する（滲出期）。病状の最盛期には、マクロファージは	糸球体内：一般的 半月：焦点となることが多く、広範囲に及ぶことは少ない	IgG、C3、プロパージン、びまん性顆粒沈着型（初期段階では星空状、後期段階では花輪状）、上皮下隆起、内皮下およびメサンギウム沈着

最も典型的な変化は、発症初期に採取した生検材料において観察されます。糸球体の過形成と、毛細血管ループおよびメサンギウム領域への多核白血球、単球、および好酸球の様々な程度の浸潤が認められます。メサンギウム細胞および内皮細胞の増殖が優勢な場合は「増殖性腎炎」と呼ばれます。多核白血球の浸潤が優勢な場合は「滲出性糸球体腎炎」と呼ばれます。壁上皮の顕著な増殖と毛細血管外腔への単球の集積を伴う場合は、毛細血管外糸球体腎炎（「三日月体」を伴う糸球体腎炎）と診断されます。この場合、通常、局所的および分節的な三日月体が観察されます。糸球体の 50% 以上に三日月体形成を伴うびまん性毛細管外糸球体腎炎はまれであり、予後不良の前兆となります。