急性腸間膜虚血

急性腸間膜虚血症は、塞栓症、血栓症、または血流低下によって引き起こされる腸管の血流障害です。これにより、メディエーターの放出、炎症、そして最終的には梗塞が引き起こされます。腹痛のパターンは、身体診察所見と一致しません。

早期診断は困難ですが、最も有用な診断法は血管造影と診断的開腹手術です。その他の検査方法では、病気の進行期になって初めて診断が可能です。急性腸間膜虚血症の治療は、塞栓除去術、生存区域の血行再建術、または腸管切除術から成り、血管拡張療法が有効な場合もあります。死亡率は高いです。

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急性腸間膜虚血の原因は何ですか?

腸粘膜は代謝率が高く、それに伴い十分な血流（心拍出量の約20～25%）を必要とします。そのため、腸管灌流の低下に対する感受性が高まります。虚血は粘液バリアを破壊し、微生物叢、毒素、血管作動性メディエーターの侵入を招き、心筋虚弱、全身性炎症反応症候群、多臓器不全、そして死に至ります。メディエーターの放出は、完全梗塞に至る前にも起こり得ます。壊死は通常、初期症状の発現からわずか10～12時間後に発症します。

腹部臓器には、腹腔動脈幹、上腸間膜動脈（SMA）、下腸間膜動脈（IMA）の3つの主要血管が血液を供給しています。腹腔動脈幹は、食道、胃、近位十二指腸、肝臓、胆嚢、膵臓、脾臓に血液を供給しています。上腸間膜動脈は、遠位十二指腸、空腸、回腸、および脾弯曲までの結腸に血液を供給しています。下腸間膜動脈は、下行結腸、S状結腸、直腸に血液を供給しています。胃、十二指腸、直腸には側副血管が豊富に存在するため、これらの領域が虚血を起こすことはほとんどありません。脾弯曲は、SMAとIMAの間の血液供給の境界を表しており、一定の虚血リスクを伴います。

腸間膜血流は、静脈または動脈の血管障害によって阻害される可能性があります。典型的には、以下の種類の閉塞とリスク因子が、50歳以上の非常に高いリスクのある患者に見られます。

1. 動脈塞栓症（50％）、危険因子：冠動脈疾患、心不全、心臓弁膜症、心房細動、動脈塞栓症の既往。
2. 動脈血栓症（10％）、危険因子：全身性動脈硬化症。
3. 静脈血栓症（10％）、危険因子：凝固亢進、炎症性疾患（膵炎、憩室炎など）、外傷、心不全、腎不全、門脈圧亢進症、減圧症。
4. 非閉塞性虚血（25％）、危険因子：血流減少（心不全、ショック、体外循環）、腹部血管のけいれん（血管収縮薬、コカイン）。

しかし、多くの患者には既知のリスク要因がありません。

急性腸間膜虚血の症状

腸間膜虚血の初期症状は激しい腹痛ですが、身体所見は最小限です。腹部は軟らかく、圧痛はほとんどないか全くありません。中等度の頻脈がみられることがあります。後に壊死が進行するにつれて、腹部の圧痛、筋性防御、硬直、蠕動運動の消失といった腹膜炎の徴候が現れます。便に血が混じることもあります（虚血が進行するほど可能性が高くなります）。通常はショック症状が現れ、しばしば致死的です。

突然の痛みの出現は診断には至りませんが、動脈塞栓症を示唆する可能性があります。一方、緩やかな痛みの出現は静脈血栓症の典型例です。食後腹部不快感（腸狭心症を示唆する）の既往歴がある患者は、動脈血栓症の可能性があります。

急性腸間膜虚血の診断

急性腸間膜虚血症は、腸梗塞が発生すると死亡率が著しく上昇するため、早期診断が特に重要です。50歳以上の患者で、突然の激しい腹痛、既知の危険因子、または素因となる疾患がある場合は、腸間膜虚血症の可能性を考慮する必要があります。

明らかな虚血の腹部症状を呈する患者では、治療および診断のために開腹手術が必要となる。それ以外の場合では、腸間膜血管の選択的血管造影が診断法として選択される。その他の機器検査および血液検査で変化がみられることはあるが、適時の診断が必要な疾患の早期段階では、それらの検査では特異的かつ十分な情報が得られない。通常の腹部X線検査は、主に疼痛の他の原因（例：管腔臓器の穿孔）を除外するために有用であるが、門脈が影響を受けている場合は、腸のガスまたは空気化が視覚化される可能性がある。これらの徴候は、血管閉塞（より正確には静脈片）を直接視覚化できるCTでも検出される。ドップラー超音波検査では動脈閉塞を特定できる場合があるが、この方法の感度は不十分である。MRIでは血管の近位部分の閉塞を正確に診断できるが、遠位閉塞についてはあまり情報が得られない。血清中の生化学的パラメータ（例：クレアチンホスホキナーゼ（CPK）および乳酸）は壊死の進行に伴って上昇しますが、これらは非特異的であり、後期に発現します。血清中の腸管タンパク質結合脂肪酸は、将来的に有用な早期マーカーとなる可能性があります。

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急性腸間膜虚血症の治療

急性腸間膜虚血症は梗塞が発症する前に診断と治療が可能になれば死亡率は低くなりますが、その後腸梗塞が発症すると死亡率は 70～90% に近づきます。

診断的開腹手術中に急性腸間膜虚血の診断が確定した場合、治療の選択肢には塞栓除去術、血行再建術、または腸切除術があります。血管造影によって診断が確認された場合は、血管拡張薬パパベリンを血管造影カテーテルから注入すると、閉塞性および非閉塞性のどちらの虚血原因でも血流が改善します。パパベリン 60 mg を 2 分かけて投与し、続いて 30～60 mg/時の注入を行います。パパベリンは、手術前だけでなく、手術中および術後にも非常に効果的です。さらに、動脈閉塞の場合は、血栓溶解療法または外科的塞栓除去術が可能です。診断過程で腹部の症状が現れた場合は、外科的介入が示唆されます。腹膜炎の兆候がない静脈腸間膜血栓症には、パパベリン注入の後にヘパリン、さらにワルファリンを含む抗凝固療法が必要です。

動脈塞栓症または静脈血栓症の患者には、ワルファリンによる長期抗凝固療法が必要です。非閉塞性虚血の患者には、抗血小板療法で治療できます。