脊髄性筋萎縮症

脊髄性筋萎縮症は、単一の疾患学的単位ではなく、前脊髄角の運動ニューロンの変性プロセスの増加によって引き起こされる、臨床的および遺伝的に不均一な遺伝性病理のグループ全体です。この用語は、脊髄運動ニューロンおよび/または脳幹の変性から生じる、遺伝的に決定される末梢麻痺および筋萎縮のさまざまな変異体を包含します。この問題の最も一般的な原因は、5 番目の染色体の長い q 肩にある常染色体劣性変異です。治療は非特異的であり、神経組織の栄養性を改善し、生活の質を改善するための緩和的サポートを提供することを目的としています。 [1]

疫学

脊髄性筋萎縮症は、新生児 6,000 ～ 10,000 人に 1 人の割合で発生します (American Journal of Medical Genetics 2002 による)。

SMN 遺伝子エクソン 7 欠失保有者の有病率は 1:50 です。

球脊髄性筋萎縮症（ケネディ症候群）は、50,000 人に 1 人の小児に発生し、最も一般的な成人タイプの脊髄筋萎縮症です。

この病気の子供の半数は2年の生存期間を乗り越えられないことが注目されています。

病状は常染色体劣性の原理に従って遺伝します。ほとんどの場合、病気の子供の親はそれぞれ、変異した遺伝子のコピーを 1 つずつ持っています。この突然変異は 2 番目の「正常な」遺伝子コピーの存在によって補われるため、両親には脊髄性筋萎縮症の症状は現れません。タイプ 2 の病理は通常、親から追加のコピーを継承しません。この問題は、生殖細胞の形成中の偶然の失敗、または受精時に直接発生します。最初のタイプの脊髄性筋萎縮症では、自然発生的に病気が発症するのは症例のわずか 2% です（この状況では、保因者は両親の一方だけです）。 [2]

原因 脊髄性筋萎縮症

脊髄筋萎縮症の主な原因は、染色体 5q に局在する SMN タンパク質の生成を担う遺伝子の変異です。この障害はさらに、脊髄の前角および脳幹の運動神経細胞の徐々に死滅を引き起こします。これらのプロセスの結果として、筋肉組織の緊張が低下し、呼吸筋、咽頭筋、顔面筋、骨格筋の萎縮が発症します。小児型の脊髄性筋萎縮症の主な遺伝形式は常染色体劣性遺伝であり、これは両親が同時に欠陥遺伝子を保有していることを意味します。 IV 型病理（成人型）に関しては、X 染色体との関連があるため、男性のみが影響を受けます。

脊髄筋萎縮症の発症は、脊髄前角の運動ニューロンの変性および死滅の過程の増加、脳幹核の損傷に基づいています。病理学的変化は、頸部および腰部の肥厚ゾーンで最も激しくなります。細胞数が最小限に減り、結合組織による置換が起こります。これは、細胞死プログラム、いわゆるアポトーシスの失敗によるものです。この変化は、脳神経の運動核、前根、運動神経の構造に影響を与えます。神経原性束状萎縮症のクリニックがあります。病気の経過が長期化すると、後期段階で結合組織の過剰増殖が起こります。

対応する臨床像の出現は SMN タンパク質の欠損と関連しており、これは前脊髄角の運動神経細胞の正常な機能に影響を与えます。脊髄性筋萎縮症の発症における関連の 1 つとしてのタンパク質欠乏は、20 世紀の終わりに発見されました。運動ニューロンの損傷を背景に、骨格筋（主に近位部分）の神経支配が損なわれます。 [3]

危険因子

脊髄性筋萎縮症 5q の臨床形態の多様性は、SMN タンパク質スコアに影響を与えるものと影響を及ぼさないものの 2 つのカテゴリーに分類できる特定の修飾因子の存在によって説明されます。

• 現在、SMN2 遺伝子は脊髄性筋萎縮症の発症における基本的因子であると考えられています。SMN2 遺伝子のコピーが多いほど、疾患の症状の強度は低くなります。 SMN 遺伝子の動原体コピーに直接関係する 2 番目の因子は、SMN2 遺伝子のエクソン 7 における 1 ヌクレオチド置換 c.859G>C であり、新しいエンハンサー結合スプライス部位の形成につながります。その結果、SMN2 遺伝子の転写物にエクソン 7 が含まれます。この変動は、2 番目または 3 番目のタイプの脊髄筋萎縮症患者における全長 SMN タンパク質の血中レベルの増加に関連しています。

SMN の数に影響を与えるその他の要因:

• スプライシング調節因子 (Tra2β - エクソン 7 のエクソンスキッピングを誘導、SF2/ASF - エクソン 7 の組み込みを増加、hnRNPA1 - SMN2 遺伝子のエクソン 7 の組み込みを抑制)。
• 転写調節因子（CREB1 - SMN転写を増加、STAT3 - 軸索成長を促進、IRF1 - SMN数を増加、PRL - 重篤な段階での寿命を延長）。
• MRNA 安定化因子 (U1A - SMN、HuR/p38 を減少させる)。
• 翻訳後修飾に影響を与える因子 (RCA - SMN 分解を抑制、GSK3 - 生存率を増加)。
• 外因性要因 (飢餓、低酸素、酸化ストレス)。

上記の因子の影響は主に in vitro で測定されました。

• SMN 遺伝子に関連しない因子 - 特に、シナプスでのエンドサイトーシスを最適化するタンパク質 (ラミニン 3、コロニン、ニューロカルシン デルタ、カルシウム ニューリン様タンパク質)。

遺伝子発現の性質に影響を与える最も安定した修飾である DNA メチル化にもさらに注意が払われます。病因プロセスに関与している可能性がある遺伝子群のメチル化が、脊髄性筋萎縮症の重症度と相関していることが判明しました。 [4]

病因

脊髄性筋萎縮症は、常染色体優性遺伝と常染色体劣性遺伝または X 連鎖性遺伝のいずれかのタイプが固有の遺伝病理です。ほとんどの場合、私たちは幼児期の常染色体劣性病理について話します。このような脊髄筋萎縮症の形成に関与しているのは、遺伝子座 5q13 に局在する SMN 遺伝子です。 SMN 遺伝子のエクソン 7 が欠失すると、近くの遺伝子 p44 および NAIP が関与する可能性のある病状が生じます。

SNM ゲノムは、294 個のアミノ酸を含み、約 38 kDa の MM を持つタンパク質をコードしています。タンパク質には次のような機能があります。

• RNA-タンパク質複合体の一部です。
• プレRNAスプライシングを触媒するスプライセオソーム部位の形成に関与します。
• タンパク質生産とタンパク質アイソフォームを制御するプロセスに関与します。
• mRNAの軸索輸送を提供します。
• 神経細胞の成長を促進し、神経筋コミュニケーションを提供します。

いくつかの種類の SMN 遺伝子が知られています。

• テロメア SMNt (SMN1);
• セントロメア SMNc (SMN2)。

脊髄性筋萎縮症の症例の大部分は、SMN1 遺伝子の変化が原因です。

ケネディ脊髄性筋萎縮症は、アンドロゲン受容体タンパク質をコードする NR3C3 遺伝子を含む Xq12 遺伝子座との連鎖を持っています。 X リンクの継承バリアントがあります。 1 つの遺伝子エクソン内の CAG リピート数が増加すると、病状が発症します。

SNM タンパク質生成の抑制には、次の変化が伴います。

• 軸索の調整障害により、軸索の過剰な分岐が発生します。
• 軸索の成長が遅くなり、そのサイズが小さくなります。
• 成長円錐内にカルシウムチャネルが不適切にクラスター化している。
• 運動神経細胞軸索の不規則な前交感神経終末が形成されます。

脊髄は前角の運動ニューロンを積極的に失い始め、これが近位肢の筋肉の萎縮の発生の原因となります。 [5]

症状 脊髄性筋萎縮症

脊髄性筋萎縮症の症状 ヴェルドニッヒ・ホフマンは、ほとんどの場合、新生児から6か月までの期間に発症し、「鈍い」赤ちゃんの症候群として現れます。釣鐘型の胸、極度の筋緊張低下、反射神経の欠如、舌の筋肉のけいれん、呼吸困難が認められます。病気の乳児は2歳に達する前に死亡することが多く、致死的な結果は感染過程の進行を背景とした呼吸不全の増加によるものです。

2 番目のタイプの脊髄性筋萎縮症の中間型は、生後 6 か月から検出されます。 「鈍い」子供の症候群に加えて、低血圧、反射神経の欠如、呼吸器疾患、舌のけいれんなどがあります。たとえ子供が座ることができたとしても、大きな関節の複数の拘縮が発生します。

クーゲルベルク・ヴィーランダー脊髄性筋萎縮症も、幼児期に始まり、子供たちは独立して動くことができます。腸骨筋、大腿四頭筋、内転筋の筋力低下、血圧低下、反射神経の低下、舌のけいれんが起こります。多くの患者は、長年にわたって独立して動く（歩く）能力を失います。

4 型脊髄性筋萎縮症は、より高齢で発症します。進行が遅く、比較的良性の予後が特徴です。 [6]

ケネディ萎縮は、中年期に最も頻繁に現れます（通常、15～60歳の患者で発症する可能性があります）。症状としては、筋肉の痛みや筋力低下、女性化乳房、遠位部の筋力低下、無気力、舌のけいれん、萎縮などが挙げられます。球機能不全の兆候が見られる場合:

• 嚥下困難。
• 願望。
• 咀嚼筋の衰弱。
• 構音障害;
• 手の姿勢や運動の震え。

アンドロゲン欠乏症の最初の兆候:

• 女性化乳房 (患者の約 60% にみられる)、多くの場合非対称。
• 性機能の低下（乏精子症、精巣萎縮、勃起不全）。

最初の兆候

脊髄筋萎縮症は、筋肉の衰弱と一般的なインポテンスによって現れます。すべての感覚能力と知的能力は影響を受けません。

神経筋病理の主な指標:

• 筋肉組織の「怠惰」、衰弱、筋肉の弛緩および弛緩が注目されます。
• 筋緊張が低く、腱反射が最小限に抑えられているか、存在しません。
• 足底反射が正常または欠如している。
• 個々の筋肉群の短いけいれんが認められます（皮膚の下や舌に見られます）。
• 筋萎縮の兆候があります。

ヴェルドニッヒ・ホフマン症候群は、筋肉の顕著な筋緊張低下、全身的な無気力、子供が頭を抱えたり、寝返りしたり、座ったりすることができないことによって現れます。赤ちゃんを吊り下げた状態で腹部で支えようとすると、体が「たるんだ」ように見えます。咳、嚥下、吸啜反射が不十分で、食べ物が気道に入り込むことが多く、呼吸に問題があります。子宮内筋緊張低下に伴う関節の歪みがある可能性があります。妊娠中に収集された既往情報は、胎児の活動性が低いことを示すことがよくあります。

脊髄性筋萎縮症 I 型の基本的な兆候:

• 運動発達の重度の遅れ。
• 関節拘縮と胸椎の湾曲の急速な発症。
• 呼吸器疾患や球根疾患、嚥下（食物と唾液の両方）の問題、喀痰の増加。
• 誤嚥性炎症のリスク増加。
• 感染症、進行性呼吸不全。

脊髄性筋萎縮症 II 型は、運動発達の明らかな阻害によって現れます。多くの患者は補助なしで座ることができ、時には這ったり立ったりすることさえできますが、これらの能力は時間の経過とともに失われることがよくあります。指の震え、筋肉や関節（骨）の歪み、呼吸器系の問題が認められます。ふくらはぎの仮性肥大症の可能性があります。

II 型病理の主な特徴:

• すでに獲得したスキルや能力の発達の停止や逆転を含む発達の遅れ。
• 肋間筋の衰弱が増大する。
• 横隔膜呼吸の表面性、咳反射の弱まり、呼吸不全の徐々に悪化。
• 胸部と脊柱の湾曲、拘縮。

クーゲルベルク・ヴィーランダー症候群では、症状はより穏やかで、ゆっくりと進行します。患者は動き回ることができますが、ジョギングや階段の昇り降りには問題があります。遅発性の症状には、嚥下や咀嚼の困難が含まれることがよくあります。

IV型脊髄性筋萎縮症は、すでに高齢（成人）年齢で発症し、最も「軽度」で好ましい経過を特徴としています。主な兆候：動く能力が徐々に失われます。 [7]

フォーム

脊髄性筋萎縮症は、変性変化、脊髄前角の運動神経細胞の死滅、および多くの場合脳幹の運動核の死滅を特徴とする遺伝性病理群の一部です。このプロセスは人生のさまざまな時期に現れる可能性があり、臨床像は常に同じであるとは限りません。相続の種類やコースも異なる場合があります。

小児脊髄性筋萎縮症は、19 世紀後半には初めて報告されました。 20 世紀半ば頃に、この病気の主な形態が特定されました。

• 先天性（乳児の誕生直後に症状が現れます）。
• 初期の乳児型（赤ちゃんの以前の正常な発育を背景に発生します）。
• 後期乳児型（2歳以上で姿を現す）。

一部の専門家は、第 2 型と第 3 型を組み合わせて 1 つの小児タイプの脊髄筋萎縮症を作成します。

病態を小児と成人に分けることは一般に受け入れられています。小児の脊髄性筋萎縮症は、早期（生後数か月以内に発症）、後期、青年期（青年期または若年期）に分類されます。最も一般的に関与する症候群は次のとおりです。

• ヴェルドニッヒ・ホフマン萎縮症。
• クーゲルベルク・ヴィーランダー形式。
• 慢性乳児脊髄性筋萎縮症。
• ヴィアレット・ヴァン・ラーレ症候群（聴覚の欠如を伴う球脊髄型）;
• ファジオ・ロンデ症候群。

成人の脊髄性筋萎縮症は、16 歳以上から約 60 歳までに発症し、臨床症状と予後が比較的良性であることが特徴です。成人の病理には次のようなものがあります。

• ケネディ球脊髄萎縮症。
• 肩腓骨萎縮症。
• 顔面、膝、肩、眼球、咽頭の形状。
• 遠位脊髄萎縮症。
• 単量体脊髄萎縮症。

単独の脊髄萎縮症と複合脊髄萎縮症を別々に分離します。孤立した病理は、脊髄運動ニューロンへの損傷が優勢であることを特徴とします (これが問題の唯一の兆候であることがよくあります)。複合病理はまれであり、神経障害と身体性障害の複合体を表します。先天性冠状動脈奇形、聴覚機能の欠如、乏失調症、小脳形成不全を伴う複合症候群の症例についての記述があります。

高齢者の脊髄性筋萎縮症は、ケネディ球脊髄筋萎縮症によって最も一般的に代表されます。この病状はX連鎖性劣性遺伝します。病気の経過はゆっくりで、比較的良性です。それは下肢の近位筋組織の萎縮から始まります。手や頭の震えの可能性。同時に、内分泌の問題も検出されます：精巣萎縮、女性化乳房、糖尿病。それにもかかわらず、成人では、病状は子供よりも穏やかな形で進行します。

脊髄性筋萎縮症の一種。	病理学のデビュー	検出可能な問題	死亡年齢	特徴的な症状
1型脊髄性筋萎縮症（別名ヴァーディング・ホフマン脊髄性筋萎縮症）	生まれてから6ヶ月まで	赤ちゃんはお座りができない	最長2年	重度の筋力低下、筋緊張低下、頭を持ち上げる障害、泣き声や咳の障害、嚥下や唾液分泌の問題、呼吸不全や誤嚥性肺炎の発症
2型脊髄性筋萎縮症	半年から1年半程度	赤ちゃんは立つことができない	2年以上	運動発達遅滞、体重減少、咳による脱力感、手の震え、脊椎の湾曲、拘縮
3型脊髄性筋萎縮症（別名クーゲルベルグ・ヴェランダー脊髄性筋萎縮症）	1年半後。	最初は立って歩くことができますが、特定の年齢になるとこの能力が失われる可能性があります	大人になってから。	筋肉の衰弱、拘縮、関節の過剰可動性
脊髄性筋萎縮症4型。	青年期または成人期	最初は立って歩くことができますが、特定の年齢になるとこの能力が失われる可能性があります	大人になってから。	近位筋の衰弱の増加、腱反射の低下、筋肉のけいれん（線維束性収縮）

遠位脊髄萎縮症については、体の下半身を支配する脊髄の運動神経細胞の病変の場合について言われます。このような病状の特徴的な兆候は次のとおりです。

• 大腿部の筋肉の萎縮。
• 膝、足の伸筋、股関節内転筋の筋力低下。

腱反射に変化はありません。

遠位脊髄性筋萎縮症は、表現型が重複する 2 つの対立遺伝子変異によって表されます。

• 肩甲会陰脊髄性筋萎縮症。
• シャルコー・マリー・トゥース2C型の遺伝性運動感覚神経障害。

近位脊髄性筋萎縮症 5q は、前脊髄角のアルファ運動ニューロンの変性変化に起因する弛緩性麻痺および筋萎縮症の症状の増加を特徴とします。産後仮死を伴う先天性疾患は最も重篤な形態です。赤ちゃんが生まれた瞬間から、運動活動はほとんどなくなり、拘縮、嚥下、呼吸器系の問題が生じます。ほとんどの場合、そのような子供は死亡します。 [8]

合併症とその結果

脊髄筋萎縮症がさらに進行すると、手足（特に脚）の筋力低下と筋肉量の減少が生じます。赤ちゃんは最初は習得したスキルを持っていないか、徐々に失っていきます。つまり、サポートなしで歩いたり座ったりする能力を失います。上肢の運動活動が低下し、関節が硬くなり、時間が経つと拘縮が生じ、脊柱が湾曲します。

運動能力をできるだけ長く維持し、合併症の発症を防ぐために、次のことが推奨されます。

• ベッドにいるときと、座っているとき、歩いているときなどの両方で、正しい体の姿勢（反重力位置）を練習します。
• 脊髄性筋萎縮症の種類に関係なく、定期的な理学療法、ストレッチ体操、マッサージ、理学療法。
• 特別なベッド、椅子（車椅子）、マットレス、枕を使用します。
• サポート力のある矯正器具やコルセットを選択して使用します。
• 呼吸器系、筋骨格系、消化器系、神経系、心臓血管系に好影響を与える水治療法と運動療法を実践します。
• 臨床検査、脊椎および骨盤の X 線写真を含む定期的な診断検査を実施します。
• 同様の患者を扱った経験を持つ理学療法士や整形外科医に系統的に相談する。
• コルセット、装具、整形外科用器具、車椅子などを力学に応じて調整します。

脊髄性筋萎縮症患者の介護者は、次のことを理解しておく必要があります。

• 安全な行動、理学療法、マッサージ、理学療法の基本を学びます。
• 患者の独立した活動を維持するための規則、整形外科用器具の使用。
• ケア、衛生のルールとともに。

脊髄筋萎縮症は、食物の咀嚼、嚥下、伝導の障害によって合併することが多く、誤嚥や肺の誤嚥性炎症や気道の閉塞の発症の危険があり、これは最初のタイプの病態に最も特徴的です。嚥下障害は、摂食期間の大幅かつ持続的な延長、食べたがらない、食べ物が口から落ちる、定期的に吐き気がする、体重減少が悪化するなどの症状によって証明されます。

消化運動の障害は、便秘、弱い蠕動運動、胃内での食物の長期滞留（胃停滞）、胃食道逆流の発症を明らかにします。このような合併症を防ぐには、次のことが必要です。

• 食事中の患者の正しい位置を監視する。
• 必要に応じて、胃チューブまたは胃瘻を使用して適切な水分と栄養の摂取を確保し、誤嚥のリスクを軽減します。
• 食べ物や飲み物の準備のルールを守り、その一貫性と食事の頻度に注意してください。
• 医師の処方に応じて、薬、マッサージ、理学療法などを使用します。

脊髄筋萎縮症の最も重篤な合併症の 1 つは、呼吸筋の衰弱に伴う呼吸器系の機能不全です。呼吸器疾患は、1 型病状の乳児でも、2 型または 3 型疾患の青年および成人患者でも、死に至る可能性があります。主な問題は次のとおりです。

• 咳反射が障害され、気道からの痰の排出に問題が生じます。
• 肺に入る空気量の不足が増加し、肺からの二酸化炭素の排泄が障害されます。
• 胸が歪み、肺が圧迫されて変形します。
• 気管支肺炎の形での感染プロセス。

このような合併症を防ぐために、患者はアンビューバッグを使用して呼吸訓練を行うことが推奨されることがよくあります。 [9]

診断 脊髄性筋萎縮症

脊髄筋萎縮症が疑われる患者では、次のような検査が診断に役立ちます。

• 血液化学。
• 遺伝子DNA分析。
• 筋電図検査。

追加の方法の中には、筋線維の生検、筋肉組織と脳の超音波および共鳴画像法を指定することが可能です。

血液検査ではクレアチンホスホキナーゼが生理学的に正常であることが示される場合がありますが、場合によっては約2.5倍に上昇する場合があります。

筋電図では、運動脊髄ニューロンの喪失による変化が明らかになります。これは、干渉曲線の振幅の減少、特定の「周波数リズム」を形成する細動や筋束形成である自発活動電位の発生によって検出されます。末梢運動繊維を通過するインパルス信号の速度は正常であるか、二次的な除神経障害により低下します。 [10]

機器診断は、筋肉組織の超音波や MRI によっても行われることが多く、これにより脂肪組織による筋肉の置換を検出できます。 MRI は、脊髄性筋萎縮症に特有の典型的な病理学的プロセス パターンを明らかにします。ただし、これは病変の後期段階でのみ可能です。

患者の筋生検の形態学的分析の過程で、束の萎縮および筋線維のグループ化の形で非特異的な画像が決定されます。影響を受けた筋線維の圧倒的な数はタイプ 1 に属し、免疫組織学的および化学的特徴は正常範囲内です。超微細構造画像は非特異的です。

脊髄性筋萎縮症の疑いに対する最も重要な診断手順は、SMN 遺伝子変異を検出できる検査です。直接 DNA 解析により、SMNc 遺伝子および SMNt 遺伝子の 7 番目と 8 番目のエクソンの有無を検出することができます。最も有益な方法は定量分析であり、遺伝子コピー数を決定し、脊髄性筋萎縮症の形態を解明することができます。定量的な方法は、患者の状態を評価する際にも重要です。これは、さらなる医学的および遺伝的家族カウンセリングを目的として実施される必要な措置です。

追加の診断検査は、SMN 遺伝子欠失の陰性結果が得られた後にのみ実行されます。点突然変異の検出が必要な場合は、SMNt 遺伝子の直接自動シーケンスを使用できます。 [11]

差動診断

鑑別診断は、先天性筋ジストロフィー、構造性ミオパチーまたはミトコンドリアミオパチーを伴う「鈍い患者」の症状複合体を明らかにする病理学的プロセスによって行われます。特に、次のような病状の存在を除外する必要があります。

• 運動神経の病気;
• 原発性側索筋硬化症。
• 筋ジストロフィー;
• 先天性ミオパチー。
• グリコーゲンの蓄積に関連する疾患。
• ポリオ。
• 自己免疫性重症筋無力症。

診断アルゴリズムは、特定の子供の症状の特殊性に応じて開発されます。したがって、機能状態に応じて、患者の特別な分類が使用されます (ユーロプロトコル TREAT-NMD)。

1. 支えがなければ起き上がることができない（寝たきり）。
2. 座ることはできるが歩くことができない（座りっぱなし）。
3. 自立して移動できる（歩行患者）。

最初のグループの患者には、次の診断アルゴリズムが推奨されます。

• 身体検査（胸部の湾曲の検出、呼吸機能と咳機能の評価、および皮膚の状態）。
• 心臓および呼吸器のモニタリング、睡眠ポリグラフィー、および肺換気障害の症状の特定。
• 酸素化の程度を測定するパルスオキシメトリー。
• 極端な6か月間の感染性炎症病状の頻度と抗生物質の経過の評価。
• 繰り返しの動態研究を伴う胸部 X 線写真。
• 嚥下機能の評価。

2 番目のグループの患者には、次のアルゴリズムが適用されます。

• 身体検査;
• 心臓および呼吸モニタリング、肺換気不足を検出する睡眠ポリグラフィー。
• パルスオキシメーター;
• 極端な6か月間の感染性炎症過程および抗生物質投与の頻度の評価。
• 脊柱の検査、脊椎のX線検査、湾曲の程度の評価。

3 番目のグループの患者は、次のような研究の対象となります。

• 身体検査;
• 呼吸機能検査（肺活量測定、肺容積の計算、呼吸筋機能の評価を含む）。
• 年間の極端な時期における感染性炎症病状の頻度と抗生物質の経過を調べるため。

SMN1 遺伝子と SMN2 遺伝子の類似性により、鑑別診断の実践が複雑になる可能性があります。エラーを避けるために、SMN1 遺伝子のエクソン 7 のコピー数を検出できる MLPA メソッドを使用することをお勧めします。

脊髄性筋萎縮症のほとんどの場合、SMN1 遺伝子のエクソン 7 および/または 8 にホモ接合性の欠失が見られます。ただし、他の遺伝子 (ATP7A、DCTN1、UBA1、BSCL2、EXOSC3、GARS など) も「犯人」となる可能性があり、SMN1 検査が陰性の場合は注意が必要です。

研究のための生体材料は、末梢血または胎児血、乾燥血液スポット マップなどです。診断は必須です:

• 脊髄性筋萎縮症の悪化歴がある場合。
• 遺伝歴に関係なく、疑わしい症状が検出された場合。

さらに、責任を持って妊娠計画を立てているすべてのカップルにも調査が推奨されます。

処理 脊髄性筋萎縮症

脊髄性筋萎縮症の患者には、以下を含む包括的な治療が必要です。

• 世話、援助、サポート。
• ダイエット食品。
• 薬物セラピー;
• 運動療法や理学療法などの非投薬リハビリテーション措置。

筋骨格系だけでなく、体のすべてのシステムにポリモーダル効果をもたらす治療計画が標準的です。

残念ながら、脊髄性筋萎縮症を根本的に治すことは不可能です。しかし、アミノ酸やマルチ​​ビタミン複合体、神経栄養薬、カルシウムチャネル遮断薬、血管拡張薬、心臓栄養薬や細胞増殖抑制薬、プロテアーゼ阻害薬、ステロイド薬、抗酸化薬、免疫グロブリンや免疫抑制薬などを適切に使用することで、患者の生活の質を改善できることがよくあります。すぐ。幹細胞、神経保護化合物、筋強化分子による治療は、予測できない全身疾患を引き起こす可能性があることが実験的に証明されています。同時に、そのような治療の適用後のポジティブなダイナミクスはこれまでのところ証明されていません。

この問題は正常な SMN タンパク質の欠乏によって引き起こされるため、患者は SMN タンパク質レベルを 25% 以上増加させることで改善できます。このため、ガバペンチン、リルゾール、ヒドロキシ尿素、アルブテロール、バルプロ酸、フェニル酪酸ナトリウムなど、このタンパク質の生成を活性化できる薬剤が積極的に研究されています。

現代医学では、脊髄性筋萎縮症の外科的治療も行っています。それは、脊柱の外科的位置合わせ、つまり神経筋の湾曲の矯正で構成されます。外科医は特別な構造を使用して脊椎の多層固定を行います。仙骨、骨盤、および胸部上部の椎骨またはその他の椎骨は、支持点として使用されます。この手術は、脊柱を調整し、脊柱にかかる負荷を均等に分散し、体の位置を変えるときの不快感を取り除き、内臓（肺を含む）への悪影響を回避するのに役立ちます。 [12]

薬

現在、脊髄性筋萎縮症の病因を解明する治療法はありません。科学医学はこの課題に取り組み続けています。これまでに、科学者たちはSMN2遺伝子からのmRNAの産生を増強できる薬剤を単離することにすでに成功していた。しかし、脊髄性筋萎縮症患者を対象とした大規模な国際臨床試験はまだ実施されていない。

標準治療計画に含まれるほとんどの薬剤には一般的な作用原理があり、有効性の証拠は比較的低いです。

L-カルニチン

天然に存在するアミノ酸で、ビタミンB群の「親戚」です。それは体内で生成され、肝臓および横紋筋に存在し、多くのビタミン様物質に属します。代謝プロセスに参加し、CoA 活性をサポートし、代謝を正常化するために使用されます。同化作用、抗甲状腺作用、抗低酸素作用があり、脂質代謝と組織修復を刺激し、食欲を最適化します。 L-カルニチンは1日あたり約1,000mgの量が処方されます。治療期間は最長2か月続くことがあります。

コエンザイムQ10（ユビキノン）

イソプレニル基を多数含む補酵素ベンゾキノン基。これらは脂溶性補酵素であり、主に真核生物の細胞構造のミトコンドリアに存在します。ユビキノンは電子伝達系に含まれており、酸化的リン酸化に関与します。この物質はエネルギーが豊富な臓器、特に肝臓と心臓に最も多く存在します。とりわけ、コエンザイム Q10 には抗酸化特性があり、α-トコフェロールの抗酸化能力を回復します。通常、1日あたり30〜90 mgの薬剤を2か月のコースで処方します。

セレブリシン

神経栄養特性を持つ向知性薬。血管性認知症、脳卒中などの神経学的病状の治療のための治療計画によく使用されます。活性画分には、分子量が 10,000 ダルトンに制限されたペプチドが含まれます。この薬は1〜2mlの静脈内注射として投与されます。治療コースは10〜15回の注射で構成されます。

アクトベギン

薬物の組成は、低分子量ペプチドとアミノ酸誘導体で表されます。アクトベジンは血液誘導体であり、限外濾過による透析によって単離されます。薬物の使用のおかげで、酸素の吸収と利用が増加し、エネルギー代謝が促進されます。この薬は1〜2 mlの静脈内注射の形で使用され、コースには10〜15回の注射が必要です。

ソルコセリル

これは、細胞前酸素とグルコースの輸送を最適化し、細胞内 ATP 産生を促進し、再生組織反応を刺激し、線維芽細胞の増殖と血管壁でのコラーゲン産生を活性化することができる除タンパク質血液透析液です。治療コースは、10〜15回の薬物の筋肉内注射（1日1〜2 ml）で構成されます。

ニューロマルチビット（ビタミンB複合体）

ビタミンB群の不足に積極的に使用されるマルチビタミン。多くの場合、一連のビタミン製剤の注射の高品質な代替品となることができます。脳内の代謝プロセスを活性化し、神経系の組織の修復を促進し、鎮痛効果があります。ニューロマルチビットは、1 日あたり 1 ～ 2 錠を 4 週間または 8 週間服用します。

ビタミンE

抗酸化物質として知られる脂溶性ビタミン。それは、1日あたり10〜20 IUの量で1〜2か月のコースで処方されます。

バルプロ酸

これらは鎮静作用とリラックス作用があり、抗けいれん作用を示し、CNS 内の GABA レベルを増加させます。 1 歳以上の小児の治療にのみ使用され、1 日あたり 1 kg あたり 10 ～ 20 mg が使用されます。

サルブタモール

選択的β2-アドレナリン受容体アゴニストのグループに属する気管支拡張薬。この薬を定期的に使用すると、mRNA と SMN タンパク質の産生が増加し、脊髄性筋萎縮症の臨床像にプラスの影響を与えます。サルブタモールは、2～4 mg を 1 日 4 回、慎重に使用します (1 日あたりの最大量は 32 mg)。

脊髄性筋萎縮症に使用される最新の薬剤の 1 つは、遺伝子治療薬 Zolgensma® です。これは、形質導入された運動神経細胞の活性と正しい機能を確保します。この薬は特別なプロトコールに従って免疫調節薬と組み合わせて投与され、名目用量1.1 ͯに基づいて1回静脈内投与されます。 ¹⁰¹⁴vg/kg (総投与量は患者の体重に応じて決定されます)。

ゾルゲンスマ治療を開始する前に、有効な診断方法を使用してAAV9に対する抗体レベルを測定し、肝機能（ALT、AST、総ビリルビン）を評価し、一般臨床血液検査とトロポニンI検査を実施し、クレアチニンレベルを測定することが必須です。急性および慢性の活動性感染症が検出された場合、治癒または感染過程の再発段階が完了するまで薬剤の投与は延期されます。

この薬の最も頻繁な副作用は肝不全であると考えられており、これは致命的になる可能性があります。

脊髄性筋萎縮症に対して医師が処方できるその他の承認済み薬:

• スピンラザは、脊髄筋萎縮症の治療のために特別に設計されたアンチセンス オリゴヌクレオチドであるヌシネルセン ナトリウムの製剤です。これは、腰椎穿刺によるくも膜下腔内投与を目的としています。推奨用量は12mgです。治療計画は主治医によって決定されます。
• リスディプラムは、運動神経細胞生存遺伝子 2 の mRNA 前駆体のスプライシングを修飾する薬剤です。リスディプラムは、1 日 1 回経口摂取されます。投与量は患者の年齢と体重を考慮して医師が個別に決定します。生後2か月未満の小児への薬の使用は禁忌です。この薬剤の胎児毒性が指摘されているため、生殖能力のある患者は治療中および治療後の一定期間は慎重な避妊措置を講じる必要があります。

脊髄性筋萎縮症の理学療法

理学療法は、脊髄性筋萎縮症患者の複雑な治療とリハビリテーションの一環として使用されます。このような治療の主なポイントは次のとおりです。

• サスペンションシステムによる除荷の使用、能動-受動トレーニング、脊髄の経皮的電気刺激の使用。
• 呼吸法と理学療法。
• 30 分の垂直化セッション。
• 経舌電気刺激治療（微細運動能力を向上させるためのエクササイズと組み合わせた 20 分間のセッション）。
• 手作業によるテクニック。
• さまざまなグループの関節にパラフィンを塗布します。
• ダーソンヴァルは筋肉のパフォーマンスを向上させます。

ダーソンバリゼーションの方法は、高電圧と低強度の交流高周波パルス電流を使用した組織への効果に基づいています。一連の処置の後、筋肉のパフォーマンスの向上、微小循環の強化、細動脈と毛細血管の拡張、虚血の除去、筋肉への栄養と酸素の供給の改善があり、再生および萎縮プロセスの過程にプラスの効果をもたらします。

脊髄筋萎縮症患者における最も重大な問題の 1 つは呼吸筋の衰弱であり、多くの場合、呼吸機能不全や患者の死につながります。

脊髄筋萎縮症では、呼吸を担う骨格筋系を含む骨格筋系全体のパフォーマンスが低下します。筋力の低下と段階的な筋萎縮は呼吸行為の質に悪影響を及ぼし、合併症の発症や呼吸不全の増加につながります。したがって、筋肉を強化し、呼吸器合併症や気道感染症を予防するための措置を講じる必要があります。この中での特別な役割は、アンビューバッグを使った体操であり、理学療法、ストレッチ体操、マッサージと組み合わせて行われます。アンビューバッグを使用すると、胸部と肺の容積を「拡張」できます。子供の活動には、過剰な圧力を解放する（気圧外傷を防ぐため）バルブを備えた、少なくとも1.5リットルの容量を持つバッグが適しています。

運動は満腹状態で行うべきではありません。体の位置 - 座る、半座り、横向きまたは仰向け（痰に問題がない場合）：毎回異なる姿勢で手順を実行するのが最適です。患者の背中をまっすぐにすることが重要です。必要に応じてコルセットを使用します。手順を開始する前に、気道に痰がないことを確認してください。

脊髄性筋萎縮症のマッサージ

脊髄筋萎縮症の治療のためのマッサージは軽くて優しいものでなければなりません。筋肉抵抗の領域にはタッピングなどの一般的な効果を適用し、神経支配が維持されている領域には深いストローク（縦方向、横方向）や揉みを使用します。

一般に、病気の経過の個々の特徴、患者の年齢に応じて、さまざまな種類のマッサージを実践します。これらは次のとおりです。

• 深部の筋肉を刺激するために揉む。
• 血液とリンパの循環を最適化するためにこすります。
• トリガーポイントのスポット治療。
• 繊維強化のたたきのこと。

影響が問題領域全体に広がることが重要です。

脊髄性筋萎縮症のマッサージの禁忌:

• 急性炎症、体温の上昇。
• 血液疾患、出血傾向。
• 化膿性プロセス。
• 感染性、真菌性の皮膚疾患。
• 血管動脈瘤、血栓炎、動脈内膜炎、リンパ節炎;
• 良性および悪性の新生物。

脊髄筋萎縮症患者に対するマッサージのコースは、厳密に個別に処方されます。不適切な処置、過度に乱暴な衝撃、不適切な衝撃は患者の状態を損なう可能性があります。

防止

現在、直接的および間接的な DNA 診断および出生前 DNA 診断が積極的に行われています。これにより、病気の赤ちゃんが生まれる可能性が大幅に減少します。これは、すでに脊髄性筋萎縮症の子供の出産を経験しているカップルにとって特に重要です。

予防対策は重要な医学的傾向を表しており、一次対策、二次対策、三次対策に分類されます。

一次対策は、好ましくない要因の影響を直接防ぎ、病気の発症を防ぐことを目的としています。そのような予防は、食事と毎日の養生法を修正し、健康的なライフスタイルを送ることから成ります。

二次予防は明らかな危険因子の除去であり、病状の早期診断、動態監視の確立、指示された治療が含まれます。

三次予防は、特定の運動能力を奪われた病人に対して行われます。この状況では、薬物療法、心理的、社会的、労働のリハビリテーションについて話しています。

世界保健機関の情報によると、世界中の赤ちゃんの2%以上が何らかの発達障害を持って生まれています。同時に、そのような障害の0.5〜1％は遺伝的起源です。このような問題の予防は、医療遺伝カウンセリングと質の高い出生前診断に集約され、遺伝的病理を持った赤ちゃんが生まれるリスクを最小限に抑えることができます。

脊髄性筋萎縮症やその他の遺伝性疾患にかかるリスクは、母親と父親から受け継いだ遺伝子によって異なります。遺伝的要因の早期特定、遺伝的に決定された病状の個人のリスクの計算は、標的を絞った予防の方法と呼ぶことができます。

出生前診断手段には、直接的および間接的な研究方法が含まれます。最初に、間接的な出生前診断が必要な女性が特定されます。これらには次のものが含まれる場合があります。

• 35歳以上の妊婦。
• 過去に2回以上自然中絶を経験した人。
• 遺伝的発達障害のある子供を持つ人。
• 不利な遺伝的経歴を持つ。
• ウイルス感染症または放射線被ばくの経験がある人（妊娠の計画段階を含む）。

予防目的では、超音波検査、ホルモン検査（生化学的スクリーニング）などの方法が使用されます。時には、絨毛生検、羊水穿刺、胎盤穿刺、臍帯穿刺などの侵襲的処置も使用されます。遺伝的リスクに関する信頼できる情報があれば、ライフスタイルと妊娠を調整して病気の子供の誕生を防ぐことができます。

脊髄性筋萎縮症ワクチン

もちろん、脊髄筋萎縮症の子供を持つ親は皆、脊髄筋萎縮症を完全に治したいと思っています。しかし、この問題を根絶できるワクチンはありません。ただし、治療を最適化するための研究は進行中です。

特に、2016 年にアメリカの科学者が独自の薬剤スピンラザ (ヌシネルセン) を承認し、その後ヨーロッパ諸国での使用が承認されました。

専門家は、脊髄性筋萎縮症の治療の問題を次の方法で調査しています。

• 「間違った」SMN1 遺伝子を修正または置換する。
• 正常なSMN2遺伝子の機能の増強。
• SMNタンパク質欠乏により影響を受ける運動神経細胞の保護。
• 病状の進行を背景に失われた機能を予防または回復するために、萎縮性変化から筋肉を保護します。

遺伝子治療には、血液脳膜を通過して脊髄の適切な領域に到達するウイルスベクターを使用して、損傷した遺伝子を標的にすることが含まれます。次に、ウイルスは、遺伝子欠損を「縫合」するかのように、影響を受けた細胞に健康な DNA 部分を「感染」させます。したがって、運動神経細胞の機能が矯正されます。

もう一つの方向性は小分子療法であり、その本質はSMN2遺伝子の機能を強化することです。脊髄性筋萎縮症と診断された乳児は、少なくとも 1 コピーの SMN2 遺伝子を持っています。この方向性はアメリカの科学者によって積極的に研究されており、現在、SMN2遺伝子からの完全なタンパク質の合成を促進することを目的としたいくつかの医薬品が臨床試験中です。

考えられる治療的介入のもう 1 つの手段は、運動ニューロン死を減らし、適応能力を高め、機能を改善するための神経保護を探索することです。

3 番目の方向には、筋肉を萎縮プロセスから保護することが含まれます。 SMNタンパク質の欠乏は運動神経細胞や筋肉の機能に悪影響を与えるため、この治療の目標は、筋肉を萎縮から保護し、筋肉量を増加させ、筋肉の機能を回復することです。このタイプの治療法は遺伝装置には影響を与えませんが、脊髄性筋萎縮症の悪化を遅らせたり、さらには阻止する可能性があります。

脊髄性筋萎縮症のスクリーニング

新生児スクリーニングは医療現場でますます使用されており、多くの場合決定的な役割を果たしています。脊髄性筋萎縮症をできるだけ早期に検出すると、病気の子供の予後を大幅に改善できます。スクリーニング診断には、表に概説されている次の点が含まれます。

脊髄性筋萎縮症の一種	症状学
脊髄性筋萎縮症 I 型（子供は座ることができず、平均余命 - 最長 2 年）	生まれてから生後6か月までに現れます。不十分な筋緊張が検出され、泣き声が弱く、筋力低下（咀嚼筋や嚥下筋を含む）が増加します。頭の保持に問題があり、赤ちゃんは横になると「カエル」のような姿勢になります。
脊髄性筋萎縮症 II 型（子供は座ることができ、平均余命は通常 2 年以上、患者の半数以上が 20 ～ 25 歳まで生きる）	生後7か月から1歳半までデビューします。嚥下、呼吸器、咳の問題が認められることもあります。永続的な兆候としては、筋肉のけいれん、関節の可動性の制限、脊柱の湾曲、低血圧、筋力低下などが挙げられます。
脊髄性筋萎縮症III型（子供は座ったり動いたりすることができますが、上記の能力は徐々に失われ、平均余命は正常です）	1歳半でデビュー。脊柱と胸部の湾曲、骨盤と近位脚の筋萎縮、関節の可動性の増加が認められます。飲み込むのが難しい。
脊髄性筋萎縮症 IV 型	成人の形態を指します。症状は、III 型脊髄性筋萎縮症の症状と多くの共通点があります。衰弱は徐々に増加し、16〜25歳でのデビューとともに震えと筋膜形成が現れます。

予測

ヴェルドニッヒ・ホフマン症候群の場合、平均余命は1.5〜2年です。ほとんどの場合、致死的な結果は、呼吸不全の進行と肺の炎症の進行によるものです。人工呼吸の形で適時に呼吸をサポートすることで、赤ちゃんの平均余命をわずかに延ばすことが可能です。継続的な緩和ケアが特に必要であり、II型脊髄筋萎縮症の場合にもそれが必要です。 3番目と4番目のタイプの病状は、より良好な予後を特徴とします。

どのタイプの脊髄性筋萎縮症も深刻な病気です。患者の家族全員は、継続的な心理的、情報的、社会的サポートを必要としています。患者にとって、小児科医、神経内科医、神経内科医、呼吸器科医、心臓病専門医、整形外科医、理学療法士などの専門家による適切な診断と専門的サポートを確実に受けることは重要です。この病気には特別な治療法がないにもかかわらず、対症療法が行われ、特別な治療が行われます。栄養（非経口および経腸の両方）、病状の進行を遅らせ、合併症の出現を防ぐのに貢献するさまざまなリハビリテーション措置が処方されます。

多くの患者には障害が認められ、個別のリハビリテーション計画が策定されています。

自然に発生する脊髄性筋萎縮症は、呼吸と摂食をサポートするための特別な器具を使用しないと、ケースの約半数で 2 歳未満で死亡します (ほとんどが I 型疾患)。