ヒポフォグマ

結膜下出血または眼内出血（別名：嚥下下症）は、小血管が損傷し、結膜の下に少量の血液が漏れ出すことで起こります。嚥下下症は視覚機能の質に影響を与えず、外見上のみに現れます。ほとんどの場合、この現象は特別な治療を必要とせず、健康な人であれば数週間以内に何の介入もなしに治ります。嚥下下症が重度の外傷、急激な圧力上昇（眼圧または動脈圧）、その他の原因によって引き起こされた場合にのみ、緊急医療処置が必要になる場合があります。[ 1 ]

疫学

比較的軽度の結膜下出血を患う人のほとんどは、単に医療機関を受診しないため、嚥下下症の発生に関する正確な統計はとられていません。8,726人の患者を対象とした研究では、嚥下下症の発生率は2.9%であり、加齢とともに増加し、特に50歳以上の患者で顕著でした。[ 2 ] また、嚥下下症は10代後半から中年期の若年成人に最も多く見られます。

この病状の最も一般的な原因は、血圧の上昇（高血圧、身体的またはストレスの過負荷、重量挙げ、嘔吐など）および外傷であると考えられています。

• 労働災害
• スポーツによる傷害（最も多いのは、フットボール、ホッケー、テニス、野球、ボクシング、ペイントボールのスポーツ中）。

事故でエアバッグが展開したときに起こる眼の損傷はあまり一般的ではありません。

嚥下障害は子供にもよく見られます。その症状は、活発な遊びの最中に受けた打撃や接触によって引き起こされることが多いのです。

原因 眼瞼下垂

結膜および結膜嚢への血液供給系に流入する毛細血管に外傷を与える主な原因の一つは高血圧です。圧力が高まった血液は、脆弱な毛細血管壁に影響を与え、破裂して結膜下腔に出血が生じ、嚥下障害を引き起こします。

毛細血管内の血圧は、次のようなさまざまな理由で上昇する可能性があります。

• 目、頭部、頸胸椎への直接的な外傷。
• 血液凝固機能不全;
• 白血病; [ 3 ]
• 高血圧、冠状動脈疾患、動脈硬化症、最近の心臓発作後の状態などの慢性心血管病変。
• 点状出血性下咽頭炎は、人獣共通感染症（つつが虫病、チフス、レプトスピラ症）、腸チフス、マラリア、髄膜炎菌性敗血症、亜急性細菌性心内膜炎、猩紅熱、ジフテリア、インフルエンザ、天然痘、痘瘡などの発熱性全身感染症でみられることがあります。[ 4 ],[ 5 ]

エンテロウイルス70型、コクサッキーウイルスA24変異体、そして比較的まれにアデノウイルス8型、11型、19型によって引き起こされる急性出血性結膜炎は、粘液分泌、流涙、羞明、眼瞼浮腫、結膜浮腫を伴う濾胞性結膜炎の突然の発症を特徴とする。上眼瞼および上眼球結膜における多発性の点状出血、または特に耳側に限局する広範な結膜下出血を伴うことが多い。[ 6 ],[ 7 ]

麻疹の流行時には、麻疹のよく知られた診断的特徴である結膜炎に加え、免疫能のある若い男性61人のうち22.9%に嚥下下障害が認められた。[ 8 ] 水痘に罹患し血小板数が正常な患者は、他の眼合併症を伴わずに典型的な皮膚発疹の発症後に片側性嚥下下障害を発症すると報告されている。[ 9 ]

• 排便、頻繁な便秘または長期の便秘を伴う胃腸管の慢性病。
• 喘息性気管支炎、百日咳、肺炎、結核など、咳やくしゃみの発作を伴う呼吸器疾患。
• エンテロウイルス出血性結膜炎;
• 感染性および炎症性の腸の病状、嘔吐を伴う中毒。
• 窒息を起こす可能性のある病気または状態。
• 結膜弛緩症[ 10 ],[ 11 ]
• 眼アミロイドーシス[ 12 ]、[ 13 ]

嚥下障害は、外科手術後（特にレーザー視力矯正後）、眼球後方および眼球傍への薬剤投与後、[ 14 ]、[ 15 ]、また女性では出産後（特に長時間のいきみに関連する重度の出産後）に現れることがあります。

危険因子

結膜毛細血管は、体内の同程度の血管に比べて脆弱で脆い血管です。その健全性は、外的要因と内的要因の両方から様々な影響を受ける可能性があります。アルコールの乱用、喫煙、ビタミンや微量元素の不足、低酸素症などは特に大きな影響を与えます。これらの要因の影響により、毛細血管の脆弱性は悪化し、周期性嚥下障害が慢性化し、一時的な視力障害を伴うことがあります。

嚥下障害の最も一般的な誘因は、頭部、視覚器官、頸部、脊椎の損傷リスクを高める職業活動や特定のスポーツへの参加であると考えられています。その他の原因としては、循環器疾患、心血管疾患、糖尿病、動脈硬化症、高血圧などが挙げられます。[ 16 ] これらの場合、嚥下障害の治療は基礎疾患に応じて行われます。嚥下障害の頻度が大幅に増加するのは、50歳以降に全身性高血圧の有病率が上昇するためであると考えられています。また、糖尿病、高脂血症、抗凝固療法も加齢とともに増加します。

動脈硬化と高血圧は、体内のすべての血管に悪影響を及ぼします。血管は弾力性を失い、脆くなります。動脈は狭くなり、静脈は逆に拡張します。[ 17 ]

糖尿病患者は網膜血管の血管症（糖尿病網膜症）を発症することが多く、嚥下下障害だけでなく、視覚機能の不可逆的な喪失を伴う網膜剥離を合併することもあります。

嚥下障害の発症につながる、あまり一般的ではないその他の要因としては、以下のものが挙げられます。

• 視覚、脳、脊椎などの臓器に影響を及ぼす腫瘍プロセス[ 18 ]、[ 19 ]
• 近視、ぶどう膜炎、虹彩炎;
• 血管欠陥;
• 肉体的および神経的な過負荷。
• コンタクトレンズの使用。コンタクトレンズに関連する嚥下下障害の発生率は5.0%と報告されている。[ 20 ]
• 特定の薬剤の服用。抗凝固薬や抗血小板薬に加えて、嚥下障害（SCH）に関連する薬剤が文献に記載されている。慢性ウイルス性肝炎患者におけるインターフェロン療法は結膜下出血を引き起こす可能性があり、網膜症やポリエチレングリコール化インターフェロンとリバビリンの併用を含む抗ウイルス療法は、血管性眼科的副作用に加えて嚥下障害を引き起こす可能性があることに留意する必要がある。[ 21 ]、[ 22 ]

病因

下血とは、結膜膜の血管網から血液（出血性液体）が漏れ出し、強膜（白目の膜）と結膜の間の空間に溜まる状態です。眼結膜は、まぶたの内側と眼球の外側に局在する外側の線維性膜です。視覚的には、結膜は薄い透明な膜であり、これを通して結膜下出血が明瞭に観察されます。タンパク質膜を背景に、赤い滲出液、縞模様、または斑点が現れ、黄色や黒色に変化することもあります。

結膜は視覚器官の適切な機能維持に非常に重要です。この膜構造は涙液を分泌し、これがないと眼の脂質状態が崩れてしまいます。さらに、結膜は多数の細毛細血管（直径の小さい血管）で満たされています。結膜毛細血管の壁は非常に脆弱で傷つきやすく、特に咳の発作、嘔吐、強い振動などにより血圧がわずかに上昇すると、容易に損傷を受けます。[ 23 ]

損傷した毛細血管から流れ出た血液は結合組織の下を流れ、涙液分泌物と混ざり、出血性分泌物、すなわち嚥下下障害を形成します。

症状 眼瞼下垂

下嚥下の症状は論理的で非常に明確です。何らかの理由（凝固不良、血小板異常、内皮膜障害など）の結果として毛細血管から血液が漏れ出し、血栓が形成され、独特の緋色の斑点として現れます。[ 24 ]

嚥下下症の患者の多くは、視力低下や顕著な不快感、疼痛といった明確な訴えをしません。外見的な症状に加えて、他の症状が現れることも極めて稀であり、血腫の損傷範囲が結膜下腔全体の3/4を超えるIII度嚥下下症にのみ見られる特徴です。このような状況では、以下の嚥下下症の徴候が加わります。

• まばたきをするときに気になるようなわずかな不快感。
• 刺すような痛みや切れるような痛みはなく、目に異物が入っているような軽い感覚。
• 赤い斑点は、外部からでも遠くからでも見ることができます。

結膜膜には感覚光感知ニューロンがないため、下嚥下障害の出現は視覚分析システムの機能に何ら影響を与えず、したがって視力（中心視力および周辺視力の両方）は損なわれません。

出血と嚥下下障害の発生は、通常、気づかれません。最初の兆候に気づくのは、鏡を見た時です。白目の部分に、大小様々な赤い（血のような）斑点が現れます。ほとんどの場合、痛みや視力の低下は見られません。

外傷性眼底出血

外傷による結膜下出血は、視覚的に容易に診断できます。結膜下出血は小さい場合もあれば、非常に大きい場合もあり、眼球の表面の半分以上、あるいは全面を占める場合もあり、さらには眼球表面を越えて広がることもあります。

小さな嚥下下腫脹は危険ではなく、視力障害を引き起こさず、短期間で跡形もなく消失します。しかし、広範囲の外傷性出血は、開放性眼損傷を示す強膜結膜下破裂を示している可能性があることを理解することが重要です。専門医にとって、広範囲の嚥下下腫脹において強膜の貫通破裂を除外することは重要です。これは、必然的に透視検査と強膜の修正を含む診断を行う際に考慮され、また、プリペチェックの症状（ガラス棒で触診した際に、広範囲の嚥下下腫脹のある患者の強膜への結膜下損傷の投影部の痛み）を判断する際にも考慮されます。症状は、眼球の予備麻酔後に評価されます。

ステージ

下咽頭腫脹症は、結膜下出血の領域に応じてさらに分類されます。

• グレード I の嚥下下障害では、結膜下腔が 1/4 未満しか満たされず、患者にほとんど不快感はありません。
• II 度の嚥下下障害では、結膜下腔の充満量は 1/4 ～ 1/2 であり、症状は極めて弱いです。
• ステージIIIでは、結膜下腔の半分以上が侵され、瞬き時に軽い不快感を感じることがあります。痛みや視力低下は典型的ではありません。

結膜下腔の3/4以上が充満している場合は、顕著な嚥下下障害の第3段階とみなされます。この症状は、より重度の不快感、つまり眼に異物があるような不快感を伴う場合があります。このような場合は、医師の診察を受ける必要があります。

合併症とその結果

嚥下障害が他の病態を併発することは極めて稀です。結膜と強膜の間に溜まった出血性液体は徐々に溶解し、出血斑は消失します。この過程の進行速度はいくつかの要因に依存しますが、主な要因は出血の程度です。出血の程度は、嚥下障害の色で判断できます。

赤い斑点は、毛細血管の一部が損傷していることを示しています。この問題は通常数日で消え、毛細血管はすぐに回復し、何の影響もありません。

白い表面の約 50% を覆うバーガンディ色の斑点は、合併症もなく 2 ～ 3 週間以内に消えます。

眼表面の50%以上に広がる血栓状の斑点は、視覚組織の損傷を示しています。このような状況では、嚥下障害を伴う合併症の可能性があるため、専門医の診察を受けることをお勧めします。

重症の場合、視力や視力の質が低下し、目の前に閃光、閃光、飛沫などが現れることがあります。感染症や炎症を伴う眼の炎症プロセスの発生も否定できません。

下血は見た目がかなり不快ですが、心配する必要はありません。外見上の症状にもかかわらず、血斑は全身の健康状態や視覚器官の機能に影響を与えることはありません。ただし、血斑が大きい場合や再発する場合は、眼科医に相談する必要があります。

診断 眼瞼下垂

下嚥下障害の診断の初期段階は、外部検査、眼の視覚状態の評価、斑点の大きさの判定、および影響を受けた結膜下腔の規模の判定から構成されます。

結膜の感染症や炎症の可能性を除外するために、生体顕微鏡検査が行われます。また、前房に影響を与えるその他の出血や出血の可能性を特定するために、隅角鏡検査が行われます。隅角鏡検査では、細隙灯と特殊な眼鏡（隅角レンズ）を用いて前房を検査します。

検査では、網膜中心静脈の損傷、網膜自体の損傷、そして視神経の損傷を除外することが非常に重要です。そのために眼底検査が行われます。

嚥下障害の臨床検査には、血液凝固像を含む一般血液検査が含まれます。これらの診断は、全身療法を必要とする誘発因子を特定するために不可欠です。具体的には、止血障害、凝固異常、異常ヘモグロビン症などが挙げられます。

嚥下障害のある患者には、眼科的病変、視覚器官の損傷、心血管疾患、造血器官の異常を特定する目的で、機器診断が処方されます。場合によっては、以下の診断手順が必要になります。

• 腹部臓器の超音波検査;
• 胸部臓器および心臓の超音波検査。
• 血管造影;
• 脳のMRI;
• 透視検査。

研究結果に基づいて、医師は完全な臨床像を作成し、嚥下障害の原因を発見し、診断を下すことができます。

差動診断

一般的な嚥下下症を、同様の臨床症状を示す他の疾患、特に眼球下出血や前房出血と区別することは非常に重要です。

	嚥下障害がある場合	前房出血がある場合	眼球出血の場合
出血部位	結膜下腔内	眼球の前房の虹彩領域	硝子体内
光恐怖症	不在	現在	現在
目の前に「霧」が現れる	不在	現在	現在
視覚分析機構の機能不全	病理のステージIIIでのみ、血栓が結膜下腔の3/4以上を占める場合	現在	現在
神経学的徴候	なし	おそらく	ほとんどの場合、それらは存在する

処理 眼瞼下垂

嚥下下障害の患者の大多数は、1～3週間以内に介入なしに病状が消失するため、特別な治療は必要ありません。文献に記載されている最初の治療法は、空気療法（AIR THERAPY）でした。[ 25 ] 出血の根本的な原因を除去する治療、例えば医師が血液凝固を改善する薬を処方するなど、必要なのはごくまれです。

症状に応じて、医師は嚥下障害に対して以下の薬を処方することがあります。

• 抗菌外用剤（レボフロキサシン、レボマイセチン、トブレックス点眼薬）は、眼の感染プロセスが確認されている場合に処方されます。
• 乾燥粘膜を除去するための製剤（ヴィジン、タウフォン、人工涙液など）は、適切な水分を維持し、細胞の修復を促進するために処方されます。これらの製剤により、角膜前涙液層が安定化・厚くなり、嚥下障害の吸収が促進されます。これらの製剤は、1日に5～6回点眼します。
• 血管保護作用および血管拡張作用を持つ製剤（ジオスミン、ペントキシフィリン、ビンカルミン）は、毛細血管の血行を促進し、血管壁を強化し、弾力性を高めます。さらに、血管保護剤は嚥下障害における血管うっ血を予防します。

薬物療法は、マルチビタミン複合製剤の服用によって補完されます。これは、視機能の矯正と毛細血管壁の状態の改善に不可欠です。これらの複合製剤には、アスコルビン酸、ビタミンA、E、B、そしてクロムと亜鉛が含まれている必要があります。嚥下障害が慢性再発性の場合は、ビタミンの投与量を増やし、ビタミンPを追加します。

急性出血性結膜炎による重度の嚥下下障害のある患者には、組織プラスミノーゲン活性化因子の鼻腔および耳側の結膜下注射が行われる。[ 26 ]、[ 27 ]、[ 28 ]

高血圧、糖尿病、動脈硬化症の患者は、それぞれの疾患の治療を受ける。嚥下障害のある患者が抗血小板薬や抗凝固薬を服用している場合は[ 29 ]、それらの薬を中止し、全身状態の包括的な検査を行い、処方箋を修正する。

防止

嚥下障害を予防するための特別な対策はありません。医師は、頭部外傷、特に眼の損傷を予防するために、職業活動やスポーツなどを行う際には保護具を使用するなど、事前に対策を講じることを推奨しています。また、自身の健康状態を維持し、血圧や血糖値をモニタリングすることも重要です。

予防策としては、心血管系の機能を最適化し、血管壁を強化し、その弾力性を確保することも目的とします。

• 栄養は完全かつ多様であるべきで、ビタミンやミネラルが豊富な植物性食品を食事に取り入れることが重要です。海水魚、緑黄色野菜、野菜、ベリー類、豆類を定期的に摂取することが不可欠です。これらの食品は毛細血管網を強化し、血管の脆弱性を防ぐのに役立ちます。
• 組織の低酸素症を避けるためには、身体活動を維持し、毎日少なくとも 1 ～ 1.5 時間は歩く必要があります。
• 職業上の危険がある場合、特別なシールドやメガネを使用して視覚器官を保護することが重要です。
• 目のエクササイズは毎日行うべきです。これには、血管の緊張を維持し、微小循環を改善する一連のエクササイズが含まれます。典型的には、目を細める、瞬きをする、眼球を回すなどの動作を繰り返します。

嚥下障害を予防するためには、少なくとも年に1回は眼科医の診察を受ける必要があります。特に糖尿病や高血圧などの身体疾患がある場合は、6ヶ月ごとに必ず健康診断を受けることが重要です。

予測

嚥下障害は、白眼と結膜の間の空間に血液や出血性液体が漏れ出す病態です。この症状は通常、合併症を伴わず、数日（場合によっては数週間）以内に自然に治ります。ほとんどの場合、特別な治療は必要ありません。薬物療法の必要性は、感染症や炎症の発症、あるいは嚥下障害の発症のきっかけとなった基礎疾患の存在によって現れます。[ 30 ]

一般的に、嚥下下障害の患者の予後は概ね良好です。眼科医は、この疾患が重篤な合併症に発展することは極めて稀であると指摘しています。

慢性の再発性嚥下下障害を発症した場合は、少なくとも6ヶ月に1回は予防検診のために医師の診察を受けることをお勧めします。定期的な検診は再発の可能性を最小限に抑えるのに役立ちます。