黄疸の診断

黄疸は単独の症状であり、患者の訴え、その他の検査結果、および問診データと併せて検討する必要があります。黄疸は、自然光下で強膜を観察することで最も容易に検出できます。通常、血清中のビリルビン濃度が40～60μmol/l（正常値の2～3倍）に達したときに発症します。ビリルビン血症の値は肝疾患の重症度を示すものではなく、黄疸の程度を示すものです。

疫学的既往歴は重要な役割を果たし、患者への問診の段階で既に正しい診断を推定することが可能になります。患者の年齢、職業、職業上の危険因子が特定されます。黄疸症候群を伴う多くの感染症では、これらの疾患の流行地域、農村部への旅行、野生動物や家畜との接触、土壌、水域での遊泳、狩猟や釣りなどが重要です。併発する臨床症状の有無、性質、および発現の順序も必ず特定されます。

肝上性黄疸、肝性黄疸、肝下性黄疸の鑑別診断は実用上重要です。尿色の変化や患者の健康状態の悪化を伴わない軽度の黄疸は、肝性黄疸の発症よりも、溶血を伴う間接型高ビリルビン血症またはジルベール症候群を示唆している可能性が高くなります。溶血の存在は、血清中の間接型ビリルビン値の上昇、ビリルビン尿の欠如、赤血球浸透圧抵抗の低下、網状赤血球増多、赤血球中の鉄含有量の減少、その他の貧血の兆候を検出することで確認できます。ジルベール症候群は、トランスアミナーゼ活性およびその他の肝機能検査が正常であることから、肝炎と容易に区別できます。ビリルビン値が400～500μmol/lを超える場合、通常は重度の肝障害を背景にした腎機能障害または溶血を伴います。

鮮やかな黄疸または濃い尿は、肝性または肝下性黄疸の発症を伴う肝臓（胆管）の損傷を示しています。 生化学的血液検査によると、どちらの場合も黄疸は直接ビリルビン濃度の上昇によって引き起こされるため、これらの状態を区別することはできません。 既往歴データはそれらを区別する上で非常に重要です。 急性ウイルス性肝炎の黄疸は、黄疸前期の症状の後に現れる、この病気の最も顕著で主要な症状です。 ウイルス性肝炎の急性期のマーカーであるトランスアミナーゼ活性の上昇（正常値の20倍以上を超える）を検出することで、急性ウイルス性肝炎の診断を確認できることがよくあります。 黄疸症候群を伴う他の疾患では、ALT、ASTの活性は変化しないか、2〜4倍を超えて増加することはありません。 アルカリホスファターゼ活性の有意な増加は、胆汁うっ滞性または浸潤性の肝障害を示しています。黄疸と腹水、門脈圧亢進症の他の症状、皮膚および内分泌疾患、アルブミン値の低下、血清グロブリン値の上昇は、通常、肝臓の慢性プロセス（慢性肝炎、肝硬変）を示します。

原発性肝病変ではなく、全身性疾患の可能性を考慮する必要があります。例えば、黄疸、肝腫大、または腹水を伴う患者において、頸静脈怒張は心不全または収縮性心膜炎の重要な徴候です。悪液質、および著明な肝腫大、圧痛、異常な硬さ、または結節性肝疾患は、しばしば転移または原発性肝癌を示唆します。青年期または若年患者における全身性リンパ節腫脹および急速な黄疸発現は、伝染性単核球症、リンパ腫、または慢性白血病を示唆します。慢性疾患の他の徴候を伴わない肝脾腫は、リンパ腫、アミロイドーシス、またはサルコイドーシスによる浸潤性肝疾患が原因である可能性がありますが、このような状態では黄疸はごくわずかであるか、または全く認められません。吐き気、嘔吐、腹痛、腹壁筋の硬直（特に成人または高齢者）、発症直後の黄疸の出現は、肝下性起源（例えば、胆石による総胆管閉塞）を示唆する場合があります。生化学検査および一般血液検査、病原体マーカー（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）の血液検査、機器検査によるデータは、診断の明確化に役立ちます。

黄疸症候群のすべての患者は、全血球算定と尿検査、プロトロンビン活性、コレステロール値、総タンパク質およびタンパク質分画、アミノトランスフェラーゼ活性、GGT、アルカリホスファターゼを測定するための血液生化学的検査、およびHAV、HBV、HCV、HDV、およびHEVマーカーの血液検査を受ける。初期検査の結果を受け取った後、診断が明確でない場合は、腹部臓器の超音波またはCTスキャンを実施する必要がある。スキャノグラムで拡張した胆管が認められる場合、特に進行性胆汁うっ滞の患者では、胆管の機械的閉塞が想定され、直接胆道造影または内視鏡的逆行性胆道膵管造影を使用することで、追加情報を得ることができる。超音波で拡張した胆管が明らかにならない場合は、肝内病変の可能性が高く、肝生検を考慮する必要がある。慢性胆汁うっ滞性肝疾患の診断において、自己抗体のスペクトル研究と並んで極めて重要です。超音波検査やCT検査が実施できない場合、胆汁うっ滞症状が悪化し、胆管の機械的閉塞が疑われる患者は、診断的腹腔鏡検査を受けます。

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