壊死性潰瘍性腸炎

壊死性潰瘍性腸炎は、主に未熟児や病気の新生児に起こる後天性の疾患で、腸粘膜またはさらに深い層の壊死が特徴です。

壊死性潰瘍性腸炎の症状には、摂食困難、無気力、体温の不安定、腸閉塞、腹部膨満、胆汁性嘔吐、血便、無呼吸などがあり、ときに敗血症の徴候も見られます。診断は臨床的に行い、X線検査によって確定診断されます。壊死性潰瘍性腸炎の治療は支持療法であり、経鼻胃管による一時的な胃内容物の排出、静脈内輸液、完全静脈栄養、抗生物質療法、感染発生時の隔離、そして多くの場合は手術が行われます。

壊死性潰瘍性腸炎（NUEC）の症例の75%は未熟児に発生し、特に分娩中に長時間の破水または胎児仮死が認められた場合に多く見られます。壊死性潰瘍性腸炎の発生率は、高張性人工乳を与えられた乳児、在胎週数に対して小さい乳児、チアノーゼを伴う先天性心疾患を有する乳児、および交換輸血を受けた乳児で高くなります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

壊死性潰瘍性腸炎の原因は何ですか?

壊死性潰瘍性腸炎を発症する小児では、通常、過去の虚血性障害、細菌の定着、および管腔基質（経腸栄養）という 3 つの腸因子が存在します。

病因は未だ不明です。虚血性脳卒中は腸粘膜を損傷し、透過性を高めて細菌の侵入を受けやすくすると考えられています。小児が哺乳を開始すると、腸管腔は細菌の増殖に必要な量の基質で満たされ、細菌は損傷した腸壁を貫通して水素を発生させます。ガスは腸壁に蓄積したり（腸管気腫症）、門脈系に侵入したりする可能性があります。

低酸素状態における腸間膜動脈の痙攣により、虚血性脳卒中が発生することがあります。この場合、腸への血流が著しく減少します。腸虚血は、交換輸血、敗血症、および育児中の高浸透圧人工乳の使用による血流低下によっても発生する可能性があります。同様に、先天性心疾患による全身血流低下や動脈血酸素飽和度の低下も、腸管の低酸素症／虚血を引き起こし、壊死性潰瘍性腸炎の発症の素因となる可能性があります。

壊死は粘膜から始まり、腸壁全体に広がることで腸穿孔を引き起こし、続いて腹膜炎を発症し、腹腔内に遊離ガスが発生します。穿孔は回腸末端部に最も多く発生し、大腸や近位小腸への影響ははるかに少ないです。小児の3分の1に敗血症が発生し、致死的となる可能性があります。

壊死性潰瘍性腸炎は、新生児集中治療室（NICU）において、クラスターまたはアウトブレイクとして発生することがあります。アウトブレイクの中には、特定の病原体（例：クレブシエラ属、大腸菌、ブドウ球菌）との関連が示唆されるものもありますが、多くの場合、特定の病原体を特定することはできません。

壊死性潰瘍性腸炎の症状

小児は腸閉塞を起こす可能性があり、腹部膨満、授乳後の胆汁混じりの胃内容物滞留、胆汁の嘔吐、または血便（視覚的または臨床検査による）などの症状が現れることがあります。敗血症は、無気力、体温の不安定さ、頻繁な無呼吸発作、代謝性アシドーシスなどの症状として現れることがあります。

壊死性潰瘍性腸炎の診断

経腸栄養を受けている早産児全員を対象に、便潜血検査を行うことで壊死性潰瘍性腸炎の早期発見につながる可能性があります。早期の腹部単純X線検査では、腸閉塞の兆候が明らかになることがあります。繰り返し検査を行っても変化しない、膨張した腸管の重なり合った配列は、壊死性潰瘍性腸炎を示唆します。壊死性潰瘍性腸炎のX線画像所見には、腸管の気腫化と門脈系内のガス貯留などがあります。気腹症は腸穿孔を示唆し、緊急手術の適応となります。

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

壊死性潰瘍性腸炎の治療

死亡率は20～40%です。積極的な保存療法と適切な外科的治療により、生存率は向上します。

70%の症例では、保存的治療で十分です。壊死性潰瘍性腸炎が疑われる場合は、直ちに小児への授乳を中止し、二腔経鼻胃管を用いて腸内容物を間欠的に吸引することで腸管減圧を行います。腸炎や腹膜炎は著しい体液喪失につながる可能性があるため、腸管壁肥厚（BCC）を維持するために、十分な量のコロイド液および晶質液を非経口的に投与する必要があります。腸管の状態が正常化するまで、14～21日間の完全静脈栄養が必要です。抗生物質は最初から全身投与する必要があります。開始薬はβ-ラクタム系抗生物質（アンピシリン、チカルシリン）とアミノグリコシドです。嫌気性菌叢に有効な追加薬剤（例：クリンダマイシン、メトロニダゾール）を10日間処方することもできます。一部の発生は感染性である可能性があるため、特に短期間内に複数の症例が発生した場合は、患者の隔離を検討する必要があります。

新生児は動態観察下に置かれるべきです。少なくとも6時間ごとの診察、腹部画像検査の繰り返し、血小板数を含む血球算定、酸塩基平衡検査などです。壊死性潰瘍性腸炎の最も一般的な晩期合併症は腸狭窄で、罹患した小児の10～36%に発生します。狭窄は大腸、特に左腸に最も多く見られます。その後、狭窄部切除が必要となります。

手術が必要となるのは、小児の3分の1未満です。絶対的な適応症としては、腸穿孔（気腹症）、腹膜炎の徴候（腸の蠕動運動の欠如、びまん性の緊張と圧痛、または皮膚の充血と腹壁の軟化）、または穿刺時の腹腔からの膿性内容物の吸引などが挙げられます。保存的治療にもかかわらず状態と臨床検査値が悪化する壊死性潰瘍性腸炎の小児では、手術を検討する必要があります。手術では、壊疽を起こした腸を切除し、ストーマを作成します（残存腸管に虚血の証拠がない場合、一次吻合術を行うことができます）。敗血症と腹膜炎が数週間または数ヶ月後に治癒すれば、第二段階の手術を実施し、腸の開存性を回復させることができます。

非常に小さい、または病気の早産児では、数日または数週間授乳を遅らせ、完全静脈栄養を行うことで、壊死性潰瘍性腸炎の発症リスクを軽減できます。経腸栄養は数週間かけて徐々に増やしていきます。しかし、いくつかの研究では、このアプローチは有益ではないことが示されています。母乳に予防効果があるという説は証明されていません。最近の研究では、プロバイオティクスの使用が壊死性潰瘍性腸炎の予防に有効である可能性が示唆されていますが、日常的に推奨するにはさらなる研究が必要です。