後腹膜の線維症

後腹膜線維症は、胃や腸の外側後面、すなわち後腹膜腔における線維組織の過剰な増殖を特徴とする稀な疾患です。線維組織は粗く、緻密で、脊柱と膵臓、腎臓、尿管などの臓器との間の領域に増殖します。増殖が重度の場合、これらの臓器に圧力がかかり、二次的な病態や症状を引き起こします。

後腹膜線維症は、オーモンド病という別名で呼ばれます。この名称は、泌尿器科医のオーモンド博士が前世紀半ばにこの疾患を初めて報告し、後腹膜組織における非特異的な炎症過程と関連付けたことに由来しています。他に、線維性腹膜炎、後腹膜線維症など、あまり一般的ではない用語もあります。

疫学

後腹膜線維症は、40～60歳の男性に最も多く診断されますが、他の年齢でも発症する可能性があります。性別による発症率は男性：女性で2：1です。

後腹膜線維症の原因が特定できる症例はわずか15%です。全体として、この疾患は比較的まれと考えられています。フィンランドのある研究では、有病率は10万人あたり1.4人、発生率は10万人年あたり0.1人と報告されています[ 1 ]。しかし、別の研究では、発生率は10万人あたり1.3人と、より高く報告されています[ 2 ]。

小児期には、この病理は孤立したケースでのみ発生します。

後腹膜線維症は主に両側性ですが、片側性の病変も存在します。病変の最も一般的な局在部位は腰椎IV-V部ですが、病変は脊椎の下弯から腎盂尿管領域に至る領域全体に広がる可能性があります。

病変が大きくなると、大動脈や下大静脈が影響を受ける可能性があります。

原因 後腹膜線維症

専門家は依然として後腹膜線維症の正確な原因を特定できていません。この疾患は炎症反応または免疫反応によって発症すると考えられています。一部の医師は、この病態を全身性結合組織疾患と関連付けています。発見された基本的な病因基準は、形質細胞におけるIgG4複合体の発現増加です。

後腹膜線維症は、多くの場合、いくつかの原因によって引き起こされる二次的な病理となります。

• 腎臓、尿管、または後腹膜組織に近接する他の構造に影響を及ぼす疾患。
• 直腸がん、前立腺がん、膀胱がんなどの悪性腫瘍プロセス。
• 感染プロセス（ブルセラ症、結核、トキソプラズマ症）。
• 腎盂逆流、尿の血管外漏出を伴う腎外傷。
• 腹部外傷、内出血、リンパ増殖性疾患、リンパ節郭清、結腸切除、大動脈介入。
• 腹部および骨盤内臓器を対象とした放射線療法。
• 麦角製剤、ブロモクリプチン、ヒドララジン、メチルドパ、高用量の抗生物質およびβ遮断薬の長期使用。
• 薬物に対するアレルギー不耐性、医薬品や化学物質に対する過敏症反応の症例。

遺伝的素因の可能性は完全に否定できるわけではありません。特に、後腹膜線維症の発症例の一部は、ヒト白血球マーカーHLA-B27の保有と関連していました。その他の遺伝的関連性の可能性についても現在研究が進められています。

危険因子

後腹膜線維症の形成につながる要因はいくつか知られています。具体的には以下のものがあります。

• 腫瘍の悪性プロセス;
• 膵臓の慢性炎症;
• 慢性肝炎;
• 脊柱結核;
• 放射線による損傷
• 腰椎および腹腔の損傷、内出血;
• 中毒（化学的、薬物的）。

多くの患者では、いかなる因子との関連も認められません。このような場合、後腹膜線維症は特発性であると考えられます。

病因

後腹膜線維症の発症は、IgG4を産生するリンパ球性形質細胞の存在と関連している症例が圧倒的多数を占めます。線維性変化はリンパ節、膵臓、下垂体構造にも認められるため、本疾患はしばしば全身性です。罹患臓器の腫瘍性浮腫、線維性硬化反応、そして様々な強度のリンパ質浸潤が認められます。線維化過程は、尿管、血管網（血液およびリンパ管）、そして腎臓の圧迫につながります。[ 3 ]

後腹膜線維症の形成は、悪性腫瘍の出現によって引き起こされる場合があります。線維組織の増殖は、後腹膜腔内の悪性細胞の存在、またはリンパ腫や肉腫の発生、あるいは他の臓器からの転移の存在を背景に認められます。[ 4 ]

線維性浸潤は、複数のリンパ球、リンパ球性形質細胞、マクロファージ、そして頻度は低いものの好中球によって表される。炎症誘発性構造は、小血管付近で癒着するコラーゲンクラスター内に埋め込まれている。モアレ線維パターン、好酸球浸潤、および閉塞性静脈炎が認められる場合、IgG4関連疾患と分類される。骨髄組織細胞は脱顆粒し、活性炎症性線維性反応が観察される。[ 5 ]

症状 後腹膜線維症

後腹膜線維症の臨床像は、ほとんどの場合、以下の症状によって特徴付けられます。

• 腹部、脇腹、腰、鼠径部の漠然とした痛み。
• 定期的に体温が上昇し、その後正常に戻り、再び上昇するが、多くの場合悪寒を伴う。
• 下半身の腫れ;
• 静脈疾患、血栓性静脈炎;
• 時々 – 血圧の上昇
• 衰弱;
• 下痢、吐き気、消化不良、ガス発生の増加、その他の消化不良症状。
• 腎疝痛の発作;
• 排尿障害（最もよくある症状は排尿困難、血尿）
• 足の重苦しさ、ひどい疲労感。

後腹膜線維症の主な症状は、腹腔内の血液循環の悪化によって引き起こされます。初期の臨床像には、以下の徴候がみられることがあります。

• 腹部または背中に鈍い痛みがあり、その痛みの場所が明確に特定できない。
• 脇腹、下肢の痛み;
• 片方または両方の下肢の腫れと蒼白。

病気が進行するにつれて、腹痛がひどくなり、他の症状も現れます。

• 食欲不振;
• 衰弱;
• 温度の上昇;
• 吐き気、消化不良;
• 排尿不足;
• 意識の混濁。

腎不全の兆候は後から現れることがあります。[ 6 ]

最初の兆候

後腹膜線維症の患者に最も多くみられる最初の訴えは、腹部、腰部、または左右の季肋部における持続的な鈍痛です。痛みは鼠径部、外性器、脚に放散します。病状の初期段階では、軽度の体温上昇、白血球増多、赤沈値の上昇がみられることがあります。

後腹膜尿細管構造の圧迫を示す徴候が徐々に現れ、動脈性高血圧、腎盂腎炎、水腎症が発症します。慢性腎不全はやや遅れて、4週間から2年かけて発症します。患者の約80%に部分的または完全な尿管閉塞が見られ、40%の症例に乏尿または無尿がみられます。[ 7 ]

ステージ

後腹膜線維症の臨床症状は、病理学的過程の段階によって異なります。一般的に、この疾患は緩やかな進行を特徴とし、病状は徐々に進行します。経過中に、以下の段階を経ます。

1. 病気の発症の初期段階。
2. 細胞および線維性の突起が後腹膜構造に広がることを特徴とする活動期。
3. 病理学的過程に関与する構造の線維性塊の圧縮期間。[ 8 ]

フォーム

一般的に、原発性（特発性）後腹膜線維症と二次性病変を区別します。専門医は、特発性後腹膜線維症は自己免疫性に起因すると指摘しています。二次性病変は通常、他の様々な疼痛性疾患や病態の結果として発症します。

• 悪性腫瘍;
• 感染性病変;
• 慢性肝疾患;
• 腸、膵臓の病気;
• 泌尿生殖器の病状;
• 脊柱の結核性病変;
• 様々な中毒（薬物誘発性のものを含む）。[ 9 ]

原発性特発性後腹膜線維症は、腸骨血管を取り囲む後腹膜組織から始まり、仙骨岬角や腎門部に広がることが多い。[ 10 ]

合併症とその結果

後腹膜線維症の患者の2人に1人は高血圧を発症し、尿管の圧迫と腎不全の進行が認められる。[ 11 ]

遠隔合併症としては次のようなものが考えられます:

• 腹腔内の過剰な体液の蓄積（腹水）
• 血管障害（静脈炎、血栓症）
• 男性の陰嚢水腫;
• 胆管閉塞、黄疸;
• 腸閉塞;
• 脊椎の圧迫、脊髄神経の圧迫、脊髄への血液供給の阻害。

多くの合併症は致命的となる可能性があります。特に、尿管の病理学的プロセスは、腎盂腎炎、水腎症、慢性腎不全の発症を引き起こします。患者の約30%に腎臓の萎縮性変化が見られ、大動脈の変化が観察され、最終的には動脈瘤の発生につながる可能性があります。

診断 後腹膜線維症

後腹膜線維症の診断は困難です。第一に、この疾患は比較的まれです。第二に、特異的な症状がなく、様々な他の病態に紛れ込んでしまうことです。臨床検査結果にも特異性はありません。多くの場合、患者は後腹膜線維症ではなく、線維化過程とは無関係な泌尿器科的および消化器科的疾患の治療として、不適切で不正確な治療を処方されます。その間に、疾患は悪化し、広がり、予後を悪化させます。

患者に後腹膜線維症の疑いがある場合、医師は以下の診断アルゴリズムに従う必要があります。

• 臨床検査では、次のような病理学的変化が見られます。
  • 炎症誘発マーカー（ESR、C反応性タンパク質）レベルの上昇
  • 組織学的徴候を背景にIgG4が135 mg/dlを超えて増加した。
• 腎機能を評価するには、尿素、クレアチニン、糸球体濾過率のレベルを調べることが必須です。
• 尿検査では血尿、タンパク尿、低比重がみられることがあります。
• 機器診断には、磁気共鳴画像法（MRI）やコンピュータ断層撮影（CT）などの画像診断技術が含まれます。コンピュータ診断により、特発性線維性病変と二次性線維性病変を区別することが可能になります。超音波検査は、疾患の初期段階の確認、水腎症の特徴の把握、そして大動脈の変化の特定に不可欠です。造影剤はより明確な結果を得るために使用されます。陽電子放出断層撮影（PET）は、潜在性の感染症、炎症性疾患、および悪性疾患を特定するために処方されます。
• 診断を明確にするために生検が適応となります。線維化過程の進行初期には、血管周囲のリンパ球浸潤を伴う血管増生組織と、脂質封入体を伴うマクロファージの検出が特徴となります。後腹膜線維化の進行後期には、細胞構造を欠いた特徴的な無血管腫瘤が検出されます。

差動診断

後腹膜膿瘍の症状は、他の病状、特に泌尿器科的病理と多くの共通点があります。

• 両側水腎症（腎水腫）
• 尿管狭窄（尿管の異常な狭窄）
• 尿管アカラシア（神経筋異形成症）。

後腹膜線維症と上記の病変の主な違いは、腸骨血管との尿管の交差部における閉塞です。この交差部より上では尿管の拡張が認められますが、それより下では変化は認められません。

処理 後腹膜線維症

後腹膜線維症の治療は、病変の正確な位置、規模、内臓の圧迫の程度、そして感染性因子の有無によって異なります。この疾患は稀であり、病因が十分に解明されていないため、現在、治療の統一基準は存在しません。保存療法の役割や最適な外科的治療方法についても明確な定義はありません。

薬物治療の規模は、一般的に後腹膜線維症の根本原因によって異なります。例えば、中毒性線維症は、毒性物質の作用が消失すると消失します。悪性腫瘍の場合は、適切な治療が必要です。

特発性後腹膜線維症は、多くの患者において免疫抑制薬およびタンパク質分解薬の使用によって治癒します。適応に応じて、抗炎症療法、抗菌療法、解毒療法、および対症療法が用いられます。急性症状が進行した場合、または薬物療法が無効の場合、手術が処方されることがあります。

慢性腎盂腎炎と診断された場合は、その病気に適した治療法が処方されます。

外科的治療

外科的治療の明確な適応がない後腹膜線維症の初期段階の患者には、コルチコステロイドおよびタンパク質分解薬を使用した薬物療法が処方されます。

しかし、多くの場合、外科的治療が必要になります。この手術は尿管溶解術と呼ばれ、尿管を周囲の線維組織から切り離します。一部の患者では、尿管切除とそれに続く吻合、小腸部分の移植、または人工器官の使用が検討されます。[ 12 ]、[ 13 ]

進行期には、顕著な水腎症と慢性腎盂腎炎の発症を伴い、腎盂腎盂造設術または腎盂穿刺造瘻術による尿管切除と同時に再建形成手術が行われます。この方法は、超音波観察下で腎盂造設術または腎盂穿刺造瘻術と呼ばれます。術後、線維化の抑制に必要な長期コルチコステロイド投与が処方されます。多くの場合、コルチゾール25mgを8～12週間投与することが推奨されます。

通常、プレドニゾン1 mg/kg/日（最大80 mg/日）の初期投与量は約4～6週間です。その後、病状の進行に応じて1～2年かけて徐々に減量することができます。ステロイド療法のみで十分な効果が得られない場合は、ステロイドと免疫抑制剤を併用することができます。症例報告や症例集積研究において明らかな効果が示されている薬剤としては、アザチオプリン、メトトレキサート、ミコフェノール酸モフェチル、シクロホスファミド、シクロスポリンなどがあります。[ 14 ] さらに、骨吸収を促進する薬剤（リダーゼ、ロンギダザ）も使用されます。[ 15 ]、[ 16 ]

防止

後腹膜線維症の原因が不明なため、特異的な予防法は開発されていません。これは特に特発性の病態において顕著です。二次性後腹膜線維症は、以下の推奨事項に従うことで、ほとんどの場合予防できます。

• 悪い習慣をやめ、喫煙せず、アルコールを乱用しないでください。
• ストレスの多い状況や肉体的、精神的な過度の緊張を避ける;
• 食べ過ぎず、飢えず、一日に数回少しずつ食べましょう。
• 植物性および動物性由来の高品質な食品を優先し、半製品、ファーストフード、脂肪分や塩分の多い食品、燻製食品は避けます。
• 衛生ルールを守り、定期的に歯を磨き、食事の前、外出後、トイレの後には手を洗いましょう。
• 屋外で過ごす時間を増やし、身体を動かしましょう。
• 腹部の外傷を避ける;
• 何らかの症状が現れた場合は医師に相談し、自己治療は行わないでください。
• 腹部手術後は、医師の指示と勧告に厳密に従ってください。
• 低体温や体温上昇を避ける;
• 毎日十分な量のきれいな水を飲む。
• 食事中は、会話やパソコンなどに気を取られず、食べ物をよく噛むことに注意しましょう。

私たちの健康は、ライフスタイルに大きく左右されます。ですから、これらの簡単なルールに従うことで、長年にわたって健康を維持し、維持していくことができます。

予測

後腹膜線維症は稀で診断が難しい疾患であり、治療開始の遅れや長期間の無効果投薬につながることがよくあります。患者は、動脈性高血圧、腫瘍過程、慢性腸炎、胆嚢膵炎、胃および十二指腸の潰瘍性病変、腎盂腎炎、水腎症、慢性腎不全、無尿など、他の類似の病態と誤診されたり、既に発症している合併症を除外するための治療が行われたりすることがよくあります。

早期治療開始は病状の予後を著しく改善する可能性がある。後腹膜線維症は発症初期にはコルチコステロイドによる治療に良好な反応を示すが、不可逆的な線維化過程が発現する前に治療を開始する必要がある。治療中止後の再発率は10～30%未満であるが、ある研究では70%を超える再発率が報告されている。[ 17 ] 進行期は外科的介入のみで治療可能であり、死亡率は閉塞の程度とそれに伴う合併症によって左右される。

後腹膜線維症は、胃や腸の外側後面、すなわち後腹膜腔における線維組織の過剰な増殖を特徴とする稀な疾患です。線維組織は粗く、緻密で、脊柱と膵臓、腎臓、尿管などの臓器との間の領域に増殖します。増殖が重度の場合、これらの臓器に圧力がかかり、二次的な病態や症状を引き起こします。

後腹膜線維症は、オーモンド病という別名でも呼ばれます。この名称は、泌尿器科医のオーモンド博士が前世紀半ばにこの疾患を初めて報告し、後腹膜組織における非特異的な炎症過程と関連付けたことに由来します。他に、線維性腹膜炎、後腹膜線維症など、あまり一般的ではない用語もあります。[ 18 ]