HIV感染症／エイズの治療

HIV感染症の治療目標は、患者の生命を可能な限り延ばし、その質を維持することです。治療を受けない場合、小児の平均余命は30%の症例で6か月未満ですが、治療を受けた場合、75%の小児は最大6年、50%の小児は最大9年生存します。

HIV感染症患者には、抗レトロウイルス薬の慎重な選択と二次疾患の適切な治療を伴った、複雑かつ厳密に個別化された治療を行う必要があります。治療計画は、病理学的過程の段階と患者の年齢を考慮して作成されます。

治療は3つの方向で行われます。

• 抗レトロウイルス薬（病因薬）の助けを借りてウイルスに影響を与える;
• 日和見感染症の化学予防;
• 二次的な疾患の治療。

抗レトロウイルス薬の処方の根拠は、ウイルスの生命活動の期間に直接関係する HIV 複製のメカニズムへの影響です。

抗レトロウイルス薬には、ウイルスのライフサイクルの異なる段階で複製を阻害する4つのクラスがあります。最初の2つのクラスには、ヌクレオシド系および非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤が含まれます。これらの薬剤は、HIV RNAをDNAに変換するウイルス酵素である逆転写酵素の働きを阻害します。3つ目のクラスには、プロテアーゼ阻害剤が含まれます。プロテアーゼ阻害剤は、新しいウイルス粒子の組み立て段階で作用し、他の宿主細胞に感染できる完全なウイルス粒子の形成を阻害します。最後に、4つ目のクラスには、ウイルスが標的細胞に付着するのを阻害する薬剤（融合阻害剤、インターフェロン、インターフェロン誘導剤、シクロフェロン（アクリドン酢酸メグルミン）など）が含まれます。

単剤療法は、生後6週間までの母子間ウイルス感染の化学予防としてのみ使用されます。この場合、HIVに感染した女性から生まれた子供の化学予防は、生後8～12時間以内に開始され、アジドチミジンを用いて行われます。シロップ状の薬剤は、6時間ごとに2mg/kgの用量で経口投与されます。経口投与が不可能な場合は、アジドチミジンを6時間ごとに1.6mg/kgの用量で静脈内投与します。また、ネビラピンシロップを生後72時間以内に2mg/kgの用量で投与することで化学予防を行うこともできます（母親が妊娠中または出産時に化学予防を受けていない場合は、初日から）。

その他のすべての症例では、HIV感染児の治療には、異なるクラスの抗レトロウイルス薬の併用療法が推奨されます。逆転写酵素阻害剤とプロテアーゼ阻害剤の様々な組み合わせを含む、3種類の薬剤による高活性（積極的）な併用療法が推奨されます。

抗レトロウイルス療法は、年齢やウイルス量に関係なく、急性 HIV 感染が顕在化した状態、および HIV 感染の臨床症状（CDC によるカテゴリ B、C）で開始されます。

臨床症状の発現に加え、HIV RNAレベルの上昇または上昇、およびCD4陽性Tリンパ球の割合が中等度の免疫抑制（免疫カテゴリー2、CDC）に該当するレベルまで急速に低下した場合も、治療の適応となる可能性があります。しかし、幼児における治療の絶対的な適応とみなせるHIV RNAレベルは未だ明らかにされていません。

治療効果の基準は、抗レトロウイルス薬を過去に服用したことのない患者において、治療開始から4ヶ月後にCD4陽性Tリンパ球数が初期値の30%以上増加し、かつ治療開始から1～2ヶ月後にウイルス量が10分の1に減少することです。4ヶ月後までにウイルス量は少なくとも1000分の1に減少し、6ヶ月後には検出限界以下まで減少している必要があります。治療効果の臨床基準に関しては、HIV感染の進行は緩やかなため、治療開始から4～8週間の間に疾患の進行や二次性疾患の出現が見られても、必ずしも治療効果の不十分さを示すものではなく、客観的な評価基準としては不十分です。

HIV感染患者の治療において同様に重要な課題は、基礎疾患の経過を悪化させ、患者の生命を脅かす日和見細菌叢の抑制です。この目的のために、様々な抗生物質やスルホンアミド系薬剤などの抗菌薬が広く使用されています。

HIV感染症の治療には、特異的な抗レトロウイルス療法が用いられます。HIV感染症に対する多剤併用（高活性）抗レトロウイルス療法（HAART）の目標は、ウイルス複製を可能な限り長期間検出限界以下まで抑制し、免疫機能を維持または回復させ、疾患の進行とHIV感染症合併症（日和見感染症）の発症を予防することです。

正しく選択された初期治療レジメンは最良の効果をもたらし、お子様は長年にわたりそのレジメンを継続することができます。薬剤の選択が不適切だった場合は、治療法の変更が必要になります。その後薬剤を変更するたびに、抗レトロウイルス療法の効果は20～30%低下します。

小児科診療で使用できる抗レトロウイルス薬の数は限られているため、これは HIV に感染した子供の治療において特に重要です。

現在、HIV 感染小児の治療については、世界中で主に次のような推奨事項があります。

• 「小児の HIV 感染に対する抗ウイルス療法の推奨事項」米国アトランタ、CDC 2005 年 3 月 24 日
• 「小児の HIV 感染に対する抗ウイルス療法の推奨事項」PENTA、2004 年 - 欧州推奨事項。
• 「HIV感染およびエイズに対するケアと治療の提供に関するCIS諸国向けWHO議定書」、2004年3月。

経験に基づくと、上記の推奨事項の中で最も進歩的なものは、最新の臨床研究の結果に基づく米国の推奨事項であると考えられます。欧州の推奨事項は、欧州諸国における小児HIV感染症の治療経験をまとめたものです。米国と欧州の推奨事項におけるHIV感染症の治療戦略へのアプローチは非常に類似しています。

HAART 開始の絶対的な適応は、HIV 感染および/または重度の免疫不全の臨床症状です。

特定の治療法を選択する際には、医師はHAARTが小児に生涯にわたって処方される（継続治療）こと、そして少なくとも3種類の薬剤を1日2～3回投与することを考慮する必要があります。したがって、HAARTは、個々の小児の特性と個々の症例におけるHIV感染の経過を考慮し、適応症に応じてのみ処方されるべきです。

したがって、HAARTは、お子様のご家族が治療を開始する準備が整った場合にのみ、資格のある専門医によって処方されるべきです。抗レトロウイルス療法の成功の鍵は、お子様を治療したいというご両親の強い意志と、医師の指示を厳守することです。

HAART を不当に処方すると、子供の生活の質が著しく低下する可能性があります。

生後1年目の乳児の場合、治療を処方する際の主な基準は免疫抑制の程度です。乳児におけるウイルス量レベルは、HAARTを処方する適応とはなりません。

乳児のHIV RNA量は、年長児や成人に比べて著しく高く、HIV感染の臨床症状は非常に軽微である場合があります。生後1年以内の小児においては、HIVウイルス量（HIV RNA量）は病状の予後予測基準にはなりません。

同時に、ウイルス量のレベルに関係なく、重度の免疫不全は予後不良の兆候であり、HAART の指示の指標となります。

12ヶ月未満の小児におけるHAARTの適応（小児におけるHIV感染症に対する抗レトロウイルス療法のガイドライン、CDC 2005）

臨床カテゴリー	CD4リンパ球	ウイルス量	推奨事項
症状の存在（臨床カテゴリーA、B、またはC）	< 25% (免疫学的カテゴリー2およびPI 3)	どれでも	扱う
無症状期（カテゴリーI）	> 25%（免疫学的カテゴリー1）	どれでも	治療の可能性が検討されている

1歳以上の小児におけるHAART開始の適応

カテゴリー: 中国語	CD4リンパ球	ウイルス量	推奨事項
エイズ（臨床カテゴリーC）	< 15% (免疫学的カテゴリー2または3)	どれでも	扱う
症状の存在（臨床カテゴリーA、B、またはC）	15%～25%（免疫学的カテゴリー2）	> 100,000コピー/ml	治療の可能性が検討されている
無症状期（カテゴリーN）	> 25%（免疫学的カテゴリーI）	100,000コピー/ml未満	治療の必要はありません

1歳以上の小児にHAARTを処方する際には、免疫抑制の程度に加えて、ウイルス量も考慮されます。米国と欧州のデータによると、この年齢層では、ウイルス量が10万コピー/mlを超えると、エイズを発症し、1年以内に死亡するリスクが急激に高まります。

HIVに感染した小児に対する抗ウイルス療法の併用は1997年から実施されています。

HIV 感染症の薬物療法には、基礎療法（病気の段階と CD4 リンパ球のレベルによって決定されます）と二次的疾患および併発疾患に対する療法が含まれます。

現在、HIV治療の中心は抗レトロウイルス療法であり、これにより病気の進行をコントロールすることが可能になります。つまり、完治は不可能であるものの、病気の進行を止めることは可能です。抗レトロウイルス療法は生涯にわたって継続して行う必要があります。

HAARTの処方条件（抗レトロウイルス療法に関するPENTAガイドライン、2004年）

赤ちゃん

1. 臨床
   • CDCステージBまたはC（エイズ）のすべての乳児で開始
2. 代替マーカー
   • CD4が25～35%未満の乳児はすべて開始する
   • ウイルス量が100万コピー/mlを超える状態から始めることをお勧めします。

1～3歳のお子様

1. 臨床
   • すべての子供をステージC（エイズ）から始める
2. 代替マーカー
   • CD4が20%未満のすべての小児を対象に開始する
   • ウイルス量が250,000コピー/mlを超える状態から始めることが推奨されます。

4～8歳のお子様

1. 臨床
   • すべての子供をステージC（エイズ）から始める
2. 代替マーカー
   • CD4が15%未満のすべての小児を対象に開始
   • ウイルス量が250,000コピー/mlを超える状態から始めることが推奨されます。

9～12歳のお子様

1. 臨床
   • すべての子供をステージC（エイズ）から始める
2. 代替マーカー
   • CD4が15%未満のすべての小児を対象に開始
   • ウイルス量が250,000コピー/mlを超える状態から始めることが推奨されます。

13～17歳のティーンエイジャー

1. 臨床
   • すべての子供をステージC（エイズ）から始める
2. 代替マーカー
   • ^{CD4抗体価が200～350個/ mm3}のすべての青年が対象

治療中は、治療効果と安全性をモニタリングするための検査が行われます。これらの検査は、治療開始後4週間と12週間後に定期的に実施され、その後は12週間ごとに実施されます。

抗レトロウイルス薬には以下のグループが使用されます。

1. 逆転写（ウイルスRNAマトリックス上でのウイルスDNAの合成）のプロセスを阻害する薬剤は逆転写酵素阻害剤です。この阻害剤には、以下の2つのグループがあります。
   • 合成された DNA 鎖に組み込まれてそれ以上の組み立てを停止するヌクレオシド類似体 (NRTI) (修飾ヌクレオシド分子) は次のとおりです: アジドチミジン (AZT)、ホスファジド (F-AZT)、スタブジン (d4T)、ジダゾニン (ddl)、ザルシタビン (ddC)、ラミブジン (ZTC)、アブズカビル (ABC)、コンビビル。
   • 逆転写に必要なウイルス酵素（逆転写酵素）を阻害する非ヌクレオシド類似体（NNRTI）：エファビレンツ（EFV）、ネビラピン（NVP）。
2. 完全な HIV タンパク質の形成プロセス、ひいては新しいウイルスの組み立てを阻害する薬剤 - HIV プロテアーゼ阻害剤 (PI): サキナビル (SQV)、インジナビル (IDV)、ネルフィナビル (NFV)、リトナビル (RTV)、ロピナビル/リトナビル (LPV/RTV)。
3. ウイルスが宿主細胞に侵入するために使用する受容体に作用する薬剤が融合阻害剤です。

これらの薬剤の多くは、異なる剤形で使用されています（幼児向けのものも含む）。さらに、1錠（カプセル）に2種類以上の薬剤を配合した配合剤も登録されています。

2 つの NRTI 薬の組み合わせは、さまざまな抗レトロウイルス療法レジメンの基礎となります。

小児の場合、NRTI 2 錠と PI 1 錠、または NRTI 2 錠と NNRT 1 錠を含むレジメンが推奨されます。

特定の患者に最適な治療計画を選択する際には、薬剤の有効性と毒性、薬剤同士の併用の可能性、薬剤に対する患者の耐性、薬剤服用の利便性（投与量の短さ）、抗レトロウイルス薬と患者の二次的および併発疾患の治療に使用されている（または使用される可能性のある）薬剤との併用などが考慮されます。

HAART の有効性を評価するために、臨床基準と検査基準が使用されます。

治療の効果を評価するための臨床検査基準の中で最も有益なのは、CD4 リンパ球のレベルと HIV RNA の濃度です。

HAARTを適切に選択すると、開始後4～3週間でHIV RNAレベルが約10分の1に減少し、治療開始後12～24週間で検出限界以下（400または50コピー/ml未満）に達することが期待されます。CD4リンパ球数も、HAART開始後12～24週間で増加します。

将来的には、HAARTが効果的であれば、HIV RNAレベルは検出限界以下になるはずですが、1000コピー/mlを超える増加は起こり得ません。CD4リンパ球レベルが上昇するにつれて、二次疾患は改善します。

HAART が効果がなく、それが薬物療法の違反や拮抗薬の服用などによるものでない場合は、ウイルスに対する薬剤耐性検査を実施し、この検査結果に基づいて新しい治療療法を処方することが推奨されます。

予報

非常に重篤です。臨床的に発現する病型では、死亡率は約50%です。診断から死亡までには、2～3か月から2年以上かかります。正常な免疫機能が自然に、あるいは治療の影響下で回復するケースはありません。1982年以前に診断された患者のうち、現在までに約90%が死亡しています。しかし、最近では、特にHIV2型感染症において、より良好な予後が報告されています。カポジ肉腫の患者は、日和見感染症の患者よりも予後が良好です。カポジ肉腫の患者は免疫系へのダメージが少ないと考えられています。

小児の予後は成人よりも深刻です。小児は日和見感染症で死亡するほか、まれにカポジ肉腫やその他の芽球腫症で死亡することもあります。