横紋筋融解症

横紋筋融解症に言及すると、それらは通常、横紋筋の破壊の結果として発生する症候群を意味します。このプロセスは、次に、筋細胞の分解生成物の放出と、循環系における遊離酸素結合タンパク質であるミオグロビンの出現を引き起こします。「横紋筋融解症」とは、文字通り、体内で筋肉の細胞構造が大量に破壊されることを意味します。 [1]

ミオグロビンは、骨格筋と心筋の特定のタンパク質物質です。筋肉組織の正常な状態では、このタンパク質は血中には存在しません。病理が血流に入ると、ミオグロビンは毒性作用を発揮し始め、その大きな分子が腎尿細管を「詰まらせ」、壊死を引き起こします。赤血球ヘモグロビンとの競合は、肺の酸素との関連や、組織への酸素の輸送の失敗により、組織呼吸のプロセスの悪化と低酸素症の発生につながります。 [2]

疫学

横紋筋融解症候群は、血漿クレアチンキナーゼレベルの上昇が10,000単位/リットル（通常-20-200単位/リットル）を超える指標に検出されたときに診断されます。激しい身体活動によりレベルが5,000ユニット/リットルに穏やかに増加する可能性があることを覚えておく必要があります。これは異常な過負荷による筋肉壊死に関連しています。

損傷プロセスの強度は、トレーニングまたは他の損傷要因の後の最初の数日で増加します。ピークはおよそ24〜72時間の期間に発生し、その後数日以内（最大1週間）に徐々に改善されます。

年齢や性別を問わず、この病気にかかりやすくなりますが、訓練を受けていない、基本的な体力が不十分なアスリートは、特別なリスクグループに属します。

原因 横紋筋融解症

横紋筋融解症は直接的な外傷が原因で発生することが最も多いですが、薬物、[3] 毒素への曝露、感染症、  [4] 筋肉虚血、  [5] 電解質および代謝障害、遺伝性疾患、身体活動  [6]、  [7] または長期の安静と抗精神病薬関連の悪性症候群などの体温状態の結果である場合もあります。  （NMS）および悪性高熱症（MH）。 [8]

病気が発症する理由は1つではありません。多くの場合、その数は多く、多様です。たとえば、その理由の1つは代謝性ミオパシーです。私たちは、共通の症状であるミオグロビン尿症によって統合される一連の遺伝性病理について話している。他の一般的な機能の中でも、筋肉へのエネルギー輸送の欠如は、グルコース代謝の障害、ならびに脂肪、グリコーゲン、ヌクレオシド代謝によって引き起こされていると言えます。その結果、ATPの組織欠乏があり、その結果、筋肉細胞構造の分解が起こります。

過度の物理的過負荷が別の原因である可能性があります。運動中の横紋筋融解症は、過負荷が発熱や体内の水分不足と組み合わされた場合に発生する可能性があります。

他の一般的な原因は次のとおりです。  [9]、  [10]、 [11]

• 重度の筋損傷、ATP（クラッシュ症候群）; 
• 塞栓症候群、血栓症;
• 血管の圧迫;
• 衝撃条件;
• てんかんの長期にわたる発作（てんかん重積状態）;
• 柱;
• 高電圧電気ショック、落雷による敗北。
• 体温上昇の背景に対する過熱; [12]
• 一般的な血液中毒;
• 悪性神経てんかん;
• 悪性高熱症候群;
• アルコールと代理中毒、植物毒、ヘビ、昆虫による中毒。
• 感染症。レジオネラ菌は、細菌の横紋筋融解症と関連しています。 [13] ウイルス感染はまた、横紋筋融解症の進展に関与している、多くの場合、インフルエンザはAとBウィルス  [14]、  [15] 原因HIVなどの他のウイルスへの横紋筋融解症の例も記載されている  [16] コクサッキーウイルス、  [17] エプスタイン-バーウイルス、  [18] サイトメガロウイルス、  [19] 単純ヘルペスウイルス、  [20] 水痘帯状疱疹ウイルス、  [21] そして西ナイルウイルス。 [22]

薬用横紋筋融解症は、アンフェタミン、スタチン、抗精神病薬などの薬を使用すると発生します。スタチンを服用するときのミオパシーと横紋筋融解症は特に一般的です。たとえば、シンバスタチンは、激しい筋肉痛、筋力低下、クレアチンキナーゼの含有量の顕著な増加を引き起こす可能性があります。

横紋筋融解症は、単独でも急性腎不全との組み合わせでも発生しますが、死亡することはまれです。この疾患のリスクは、血清中のスタチンの高活性を背景に増加します。この状況でのリスク要因は次のとおりです。

• 65歳以上;
• 性別所属;
• 甲状腺機能の低下;
• 腎不全。

横紋筋融解症の発症は、スタチンの投与量にも関連しています。たとえば、1日の投与量が40 mg未満の場合、病気の発生率は80 mgを超える薬を服用した場合よりも大幅に低くなります。 [23]

危険因子

筋横紋筋融解症を発症する可能性を高める危険因子は次のとおりです。

• 体内の水分不足、脱水;
• 筋肉の酸素欠乏;
• 気温上昇または体温上昇の状況でのトレーニング;
• アルコール中毒を背景に、急性呼吸器ウイルス感染症の期間中、ならびに特定の薬物（例えば、鎮痛剤）による治療中にスポーツをする。

横紋筋融解症は、循環スポーツをするアスリートに特によく見られます。これは長距離ランニング、トライアスロン、マラソンレースです。

病因

元の原因に関係なく、横紋筋融解症につながる後続の手順には、筋細胞への直接的な損傷または筋細胞へのエネルギー供給の中断が含まれます。

正常な筋肉生理学の間、安静時に、原形質膜（筋鞘）にあるイオンチャネル（Na + / K +ポンプとNa + / Ca 2+チャネルを含む）は、Na +とCa 2+の低い細胞内濃度と高いK濃度を維持します+筋線維内。筋肉の脱分極は、筋小胞体に保存されているリザーブから細胞質（筋質）へのCa 2+の流入を引き起こし、アクチン-ミオシン複合体の減少により筋肉細胞を収縮させます。これらすべてのプロセスは、アデノシン三リン酸（ATP）の形で十分なエネルギーが利用できるかどうかに依存します。したがって、筋細胞への直接的な損傷の結果としてイオンチャネルを損傷したり、エネルギーに対するATPの可用性を低下させたりすると、細胞内電解質濃度の適切なバランスが崩れます。

筋肉の損傷またはATPの枯渇が発生すると、Na +およびCa 2+の過剰な細胞内流入が起こります。細胞内Na +の増加は、水を細胞内に引き込み、細胞内空間の完全性を侵害します。高い細胞内Ca 2+レベルの長期的な存在は、筋原線維形成の持続的な減少につながり、さらにATPを枯渇させます。さらに、Ca 2+のレベルの増加は、Ca 2+依存性プロテアーゼおよびホスホリパーゼを活性化し、細胞膜の溶解およびイオンチャネルへのさらなる損傷に寄与します。筋肉細胞の環境におけるこれらの変化の最終結果は、炎症性の筋溶解カスケードであり、これは筋線維の壊死を引き起こし、筋肉の内容物を細胞外空間と血流に放出します。 [24]、 [25]

横紋筋融解症の発症メカニズムの主要な点は、次のように考えられています。

• 横紋筋の構造に関して、筋細胞の代謝が妨げられます。筋細胞の過剰な過負荷は、水とナトリウムの筋質への流入の増加につながり、浮腫と細胞破壊につながります。ナトリウムの代わりにカルシウムが細胞に入ります。遊離カルシウムの高い含有量は、結果として細胞収縮を引き起こします-エネルギー不足と細胞破壊。同時に、酵素活性が活性化され、酸素の活性型が生成されます。これにより、筋肉構造への損傷のパターンがさらに悪化します。
• 再灌流障害が拡大しています。すべての有毒物質が一斉に血流に入り、重度の中毒が発症します。
• 閉鎖された筋肉床の空間では、圧力が大幅に増加し、損傷を悪化させ、筋線維の壊死を引き起こします。末梢神経が不可逆的に損傷し、コンパートメント症候群が発症します。

これらのプロセスの結果として、ミオグロビンによる腎尿細管の閉塞があり、急性腎不全が発症します。筋肉組織の死と炎症プロセスのさらなる活性化は、影響を受けた構造に体液の蓄積を引き起こします。援助が提供されない場合、患者は血液量減少症、低ナトリウム血症を発症します。重度の高カリウム血症は、心停止の結果として致命的となる可能性があります。

症状 横紋筋融解症

横紋筋融解症は、クレアチンキナーゼレベルの増加を伴う無症候性疾患から、HC、電解質の不均衡、急性腎不全（OD）、および播種性血管内凝固の極端な増加に関連する生命を脅かす状態にまで及びます。 [26]

臨床的には、横紋筋融解症は、3つの症状、つまり筋肉痛、筋力低下、およびミオグロビン尿症によって現れ、茶の色の尿で現れます。ただし、トライアドは患者の10％未満でのみ観察され、患者の50％は筋肉の痛みや脱力感を訴えないため、この症状の説明は誤解を招く可能性があり、最初の症状は尿の漂白です。

専門医は、横紋筋融解症の症状を軽度と重度の症状に細分します。彼らは、不十分な腎機能を背景に筋肉の破壊が起こった場合、病気の深刻な形態について述べています。穏やかな経過では、急性腎不全は発症しません。

違反の最初の兆候は次のとおりです。

• 筋力低下が現れる;
• 尿液が通常よりも暗くなり、腎機能障害が示され、横紋筋融解症の主な兆候の1つと見なされます。
• 骨格筋が腫れ、痛みます。 [27]

腎機能不全を背景に、患者の健康状態は突然悪化します。臨床像は以下の症状によって補足されます：

• 手足が腫れる;
• 回収される液体の量は無尿まで急激に減少します。
• 筋肉組織が腫れ、隣接する内臓を圧迫します。その結果、息切れ、低血圧、ショック状態の発生が現れます。
• 動悸がより頻繁になり、状態が悪化すると、脈は糸状になります。

必要な医療を提供しないと、水と電解質のバランスが崩れ、患者は昏睡状態に陥ります。

横紋筋融解症の初期段階では、脱水が高アルブミン血症を引き起こす可能性があり、その後、低アルブミン血症が発生します。これは、炎症過程、栄養欠乏症、異化代謝、毛細血管透過性の亢進および体液過剰によって引き起こされます。これは、総カルシウムの血漿含有量の誤った解釈につながる可能性があります。

クレアチンキナーゼレベルの増加を筋損傷および/または腎不全の重症度と相関させる試みは、さまざまな結果をもたらしましたが、有意な筋損傷はクレアチンキナーゼレベル> 5000 IU / Lで起こりそうです。 [28]

合併症とその結果

横紋筋融解症の初期段階での医学的介入は、病理を抑制し、起こり得る多くの有害な合併症を防ぐことができることを理解することが重要です。したがって、少しでも病気が疑われる場合でも、血液と尿液の診断、検査に合格することについては、事前に注意が必要です。 [29]

援助が提供されない場合、横紋筋融解症は以下の条件によって複雑になる可能性があります：

• 浮腫筋からの過度の圧力にさらされている体内のほとんどの組織や重要な臓器への損傷;
• 急性腎不全の発症;
• 凝固障害に関連する播種性血管内凝固症候群（DIC）症候群の発症;
• 重度の横紋筋融解症-死。

研究によると、急性腎不全を発症する横紋筋融解症の子供の割合はさらに高く、最大42％から50％である可能性があります。 [30]、 [31]

診断 横紋筋融解症

横紋筋融解症が疑われるすべての患者は、必要なすべての一般的な臨床的、生化学的研究、心電図、腹腔の超音波検査、および後腹膜腔を受けます。一部の患者はさらに、心エコー検査、コンピューター断層撮影、腎血管のドップラースキャンを処方されます。臨床および検査情報によって得られた既往データに応じて、腎血行動態の状態に応じて、診断処方の規模を変更および補足することができます。

主に実施される臨床検査：

• 血漿中のクレアチンキナーゼのレベルの研究;
• 血漿中の電解質レベルの研究;
• 腎臓の機能的能力を評価するための尿検査;
• 血液検査の詳細なバージョン。

とりわけ、機器の診断には、筋肉組織の生検が含まれる場合があります。これは、さらなる組織学的検査のために組織の小さな領域を切除することを含む侵襲的な研究手順です。

横紋筋融解症の診断は、そのような診断兆候が検出されたときに確認されたと見なされます。

• クレアチンホスホキナーゼの含有量の増加;
• 血流中のミオグロビンの存在;
• カリウムとリンの含有量の増加、カルシウムイオンの存在の減少;
• クレアチニンと尿素のレベルの上昇による腎不全の発症;
• 尿液中のミオグロビンの検出。

差動診断

横紋筋融解症の鑑別診断は、この疾患の遺伝型を除外することです。グリコーゲン含有量を測定すると、McArdle病がなくなり、モイルカルニチンとパルミトイルカルニチンのレベルを評価することで、横紋筋融解症とカルニチンパルミトイルトランスフェラーゼの欠損を区別することができます。

処理 横紋筋融解症

横紋筋融解症の治療措置は、緊急時にできるだけ早く、つまり適切な診断が下された直後に行う必要があります。患者の体内の水と電解質のバランスの質を制御する唯一の方法であるため、治療は定常状態で行われます。まず、再水和手順が実行されます。重度の横紋筋融解症の場合は、等張塩化ナトリウム溶液の注入が実行されます。 

高窒素血症は、主に1.5 l / hの速度での積極的な水分補給によって防止され[32] ます。  別のオプションは、500 ml / hの生理食塩水で、1時間ごとに500 ml / hの5％グルコース溶液と50 mmolの重炭酸ナトリウムを次の2〜3 lごとに交互にソリューション。200 ml / hの尿生産性、尿pH> 6.5および血漿pH <7.5を達成する必要があります。2重炭酸ナトリウムまたは酢酸ナトリウムによる尿のアルカリ化、および利尿を刺激するためのマンニトールの使用は証明されていないことは注目に値します。 

重要なリンクは、水と電解質のバランスの維持です。利尿を矯正するために、治療には利尿薬-マンニトールやフロセミドなどの導入が追加されます。重大なケースでは、血液透析が接続されています。筋肉圧が30 mmを超えると。Hg。アート。外科的介入の必要性-組織の外科的切除、または筋膜切開。この操作は、臓器の増大する圧迫をすばやく停止するのに役立ちます。

アロプリノールは、尿酸の生成を阻害し、フリーラジカルによる細胞への損傷をブロックするために使用されます。横紋筋融解症の他のプリンベースの薬物の中で、ペントキシフィリンは積極的に使用され、毛細血管循環を促進し、好中球の接着特性を低下させ、サイトカインの産生を阻害します。

血流中の高レベルのカリウムは患者の生命に脅威を与える可能性があるため、治療の重要な目標の1つは高カリウム血症の是正です。彼らは6.0ミリモル/リットルを超える値に達した場合でも、適切な予定に頼ります。持続的で急速な高カリウム血症は、血液透析の直接的な指標です。

防止

横紋筋融解症の発生は、スポーツセッションの前に強制的に筋肉を「ウォームアップ」することで防ぐことができます。予備の特別な運動により、筋肉組織に負荷をかけ、保護を強化します。

トレーニング中は、脱水を防ぐために体に水分を補給する必要があります。激しい力と好気性負荷の間、水の使用に対する特別な必要性が存在します。

徐々に体に負荷をかける必要があります。最初のクラスは、適切な運動テクニックの開発により、重み付けなしで行われる必要があります。あなたはすぐに力の記録を求めて努力すべきではなく、より訓練されたライバルとの競争をアレンジするべきです。

アプローチの間に、心臓活動の頻度がより穏やかな指標に戻ることができるように、休止期間をとる必要があります。めまいが始まったり、吐き気やその他の不快な症状が現れた場合は、トレーニングを中止する必要があります。

予測

横紋筋融解症の明確な予後はありません。それは、疾患の重症度、医療の適時性に依存します。

病理学の初期段階は医学的によく調整されています。悪化は、筋肉組織への損傷が繰り返される場合にのみ可能です。

病気の重篤な経過は、あまり楽観的ではない予後を示します。同様の状況では、横紋筋融解症は、保存療法と外科的介入を含む統合アプローチを使用して治癒できます。急性腎不全の追加により、予後の質が大幅に悪化しています。この診断により、10人中2人の患者が死亡します。