横隔膜開口部食道ヘルニアの内視鏡的徴候

横隔膜食道開口部ヘルニアは、横隔膜の筋肉基質の密接な損傷によって引き起こされる病態であり、胃の一部が一時的または永続的に縦隔内に移動するのを伴います。

1679年にフランスの外科医アンブロワーズ・パレット、1769年にイタリアの解剖学者モルガニによって初めて記載されました。ロシアでは、1841年にN・S・イルシンスキーが、この疾患は生前に診断可能であるという結論に達しました。20世紀初頭までに報告された症例はわずか6例でしたが、1926年から1938年の間に発見件数は32倍に増加し、消化性潰瘍に次いで2番目に多い疾患となりました。現在、横隔膜食道開口部ヘルニアは、人口の40%以上でX線検査によって検出されています。

横隔膜の食道開口部のヘルニア形成の原因

主な理由。

1. 筋組織の全身性病変。食道開口部は横隔膜脚によって形成され、横隔膜脚は食道を包み込み、その上下には結合組織板があり、食道外膜と結合して食道横隔膜膜を形成します。通常、開口部の直径は3.0～2.5cmです。高齢者では、この部分に脂肪組織が蓄積します。横隔膜の食道開口部が拡張し、膜が伸展することで、横隔膜筋線維のジストロフィーが進行します。
2. 腹腔内圧の上昇。これにより、胃が食道に脱出しやすくなります（便秘、妊娠中、重いものを運ぶ際など）。

軽微な原因。

1. 食道の短縮。噴門機能不全による一次性の食道短縮は逆流性食道炎を引き起こし、それが消化性食道狭窄につながり、さらに食道短縮などを引き起こします。横隔膜の食道開口部ヘルニアが進行します。
2. 食道の縦方向の収縮：迷走神経の興奮を引き起こし、食道の筋肉の縦方向の収縮が強まり、噴門が開き、横隔膜の食道開口部のヘルニアが形成されます。

横隔膜食道開口部ヘルニアの主な分類は、Akerlund（1926）による分類です。この分類では、ヘルニアを3つの主要なタイプに分類しています。

1. すべりヘルニア。
2. 食道傍ヘルニア。
3. 食道が短い。

食道開口部ヘルニア患者の約90％に、すべり（軸）ヘルニアがみられます。この場合、胃の噴門部分が縦隔へ移動します。

傍食道ヘルニアは、患者の約5％に発生します。噴門の位置は変化せず、胃底部と大弯が拡張した開口部から脱出するのが特徴です。ヘルニア嚢には、横行結腸などの他の臓器が含まれる場合もあります。

短食道は独立した疾患として稀です。これは発達異常であり、現在多くの専門医は横隔膜食道口ヘルニアとは考えていません。

横隔膜ヘルニアの内視鏡的所見

1. 前切歯から噴門までの距離を短縮します。
2. 噴門の開き、またはその不完全な閉鎖。
3. 胃粘膜が食道に脱出する。
4. 胃への「第二の入り口」の存在。
5. ヘルニア空洞の存在。
6. 胃の内容物の胃食道逆流。
7. 逆流性食道炎および胃炎の兆候。

前切歯から噴門までの距離が短くなる状態です。通常、この距離は40cmです。噴門ロゼットは通常閉じており、歯状線（Z線）はその2～3cm上にあります。横隔膜食道口の軸ヘルニアでは、Z線は横隔膜口の上の胸部食道で決定されます。切歯からZ線までの距離が短くなります。食道が短いと、しばしば誤診されます。歯状線のみがずれ、噴門はそのままであることを認識することが重要です。噴門ロゼットは、ヘルニアのある側にずれていることがよくあります。

噴門の開口、または不完全な閉鎖。軸ヘルニアでも観察されます。通常、噴門は閉じています。横隔膜食道開口部ヘルニアを伴う噴門の開口は、症例の10～80%で観察されます。食道入口部を注意深く観察する必要があり、噴門に近づく際には空気の供給を停止する必要があります。そうしないと、エラーが発生します。内視鏡を噴門に通す際には抵抗はなく、通常はわずかな抵抗しかありません。

胃粘膜が食道へ脱出することは、軸ヘルニアの特徴的な内視鏡的所見です。横隔膜開口部より上方に突出する典型的な胃粘膜のドーム状の形態は、深吸気によって最もよく確認できます。胃粘膜は可動性がありますが、食道粘膜は固定されています。器具を抜去すると嘔吐反射が起こり、粘膜の脱出が正常である可能性があるため、入口部は落ち着いた状態で観察してください。脱出の高さは最大10cmまで増加することがあります。

胃への「第二の入口」の存在。傍食道ヘルニアの特徴です。第一の入口は胃粘膜領域にあり、第二の入口は横隔膜の食道開口部領域にあります。深呼吸をすると横隔膜脚が収束し、診断が容易になります。

ヘルニア空洞の存在は、傍食道ヘルニアの特徴的な徴候です。これは、食道の開口部に隣接する胃腔からの検査によってのみ判定されます。

胃の内容物の胃食道逆流が左側にはっきりと見られます。

傍食道ヘルニアでは噴門の固定機能が損なわれていないため、最後の 2 つの徴候はこれらのヘルニアの特徴ではなく、主に滑脱ヘルニアで観察されます。

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