褐色細胞腫の非定型像

動脈性高血圧症は世界で最も一般的な慢性疾患です。高血圧症の患者を診察する医師は、常に「患者がどのようなタイプの動脈性高血圧症を患っているのか」（本態性高血圧か二次性高血圧か）という疑問に直面します。これは、治療方針や疾患の予後に影響を与えるからです。

高アルドステロン症に加え、イツェンコ・クッシング病を背景とした高血圧症候群、甲状腺中毒症、褐色細胞腫も二次性内分泌性高血圧症に属します。褐色細胞腫（傍神経節腫）は、生理活性物質であるカテコールアミン（アドレナリン、ノルアドレナリン、ドーパミン）を産生するクロマフィン組織の腫瘍です。最も一般的な見解は、褐色細胞腫の必須の徴候は、発汗、頻脈、体重減少を伴う、危機的な経過をたどる動脈性高血圧であり、血圧（AP）が240～260mmHgまで上昇すると考えられています。私たちは、この疾患が顕著な危機を伴わずに中等度の動脈性高血圧として現れる場合もあれば、血圧の上昇を伴わずに進行する場合もあることを示す臨床観察結果を提示します。

患者Hさん（51歳）は、2012年1月25日、タタールスタン共和国共和国臨床病院（RCH）の内分泌科に入院しました。患者は、運動時または精神的ストレス時に血圧が160/90mmHgまで上昇し、後頭部の圧迫感、発汗、ほてりを伴うことを訴えていました。安静時の血圧は130/80mmHgでした。また、下肢の疼痛、手足の冷え、夕方にかけての下肢のむくみ、不眠症、便秘も訴えていました。体重は安定していました。

病歴：5年間にわたり血圧の上昇が持続。降圧薬（アムロジピン10mg、ロザップ25mg/日）を服用したが効果はほとんどなく、血圧は140/80mmHgまで低下した。2010年に原発性甲状腺機能低下症と診断され、L-チロキシン100mcg/日による補充療法が処方された。

低血圧療法を背景とした動脈性高血圧の難治性経過を考慮し、居住地における血圧上昇の二次性を排除するために、腹部臓器および腎臓の超音波検査が処方されました（病理所見は認められませんでした）。腹部臓器のCT検査では、左副腎に形成物（円形、均質、不均一な輪郭、等密度体積、大きさ24×20 mm、最大密度34単位H）が検出されました。更なる検査と治療方針の選択のため、患者はRCHの内分泌専門医に紹介されました。

入院時の患者の状態は良好です。身体発達指標：身長154cm、体重75kg、BMI31.6kg/m²。過緊張体格。皮膚および可視粘膜は生理的色で、清潔で湿潤しています。皮下脂肪は過剰に発達し、均一に分布しています。甲状腺は触診で腫大しておらず、柔らかく弾力性があり、可動性があり、無痛です。末梢リンパ節は腫大していません。肺では、胞状呼吸が見られ、喘鳴はありません。呼吸数：18回/分、血圧：140/90mmHg、心拍数：76回/分。心音は律動的で明瞭です。腹部は柔らかく、無痛です。肝臓は腫大していません。すねに腫れがあります。

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診断 非定型褐色細胞腫の。

実験室および機器による研究データ。

血球数：ヘモグロビン - 148 g/l、赤血球 - 5.15 x 1012、白血球 - 6.9 x 109、n - 1%、c - 67%、リンパ球 31%、単球 1%、血小板 - 366,000 μl、ESR - 23 mm/h。

一般的な尿分析：比重 1007、タンパク質 - 陰性、白血球 - 視野内単位、上皮細胞 - 視野内 1 ～ 2。

血液生化学：総ビリルビン - 12.1 μmol/l (3.4-20.5 μmol/l)、ALT - 18 U/l (0-55 U/l)、AST - 12 U/l (5-34 U/l)、尿素 - 4.4 mmol/l (2.5-8.3 mmol/l)、クレアチニン - 60 μmol/l (53-115 μmol/l)、総タンパク質 - 72 g/l (64-83 g/l)、コレステロール - 6.6 mmol/l (0-5.17 mmol/l)、カリウム - 5.2 mmol/l (3.5-5.1 mmol/l)、ナトリウム - 141 mmol/l (136-145 mmol/l)、塩素 - 108 mmol/l (98-107 mmol/l)。

甲状腺ホルモン：TSH - 0.97 μIU/ml（0.3500-4.9400 μIU/ml）、遊離T4 - 1.28 ng/dl（0.70-1.48 ng/dl）。

血糖プロファイル: 800 〜 4.5 mmol/l、1100 〜 5.0 mmol/l、1300 〜 3.9 mmol/l、1800 〜 5.8 mmol/l、2200 〜 5.5 mmol/l。

肝胆道系および腎臓の超音波検査：病変は検出されませんでした。

心電図：洞調律、心拍数77/分。電気軸の右偏位。PQ波0.20秒、P波は肺動脈型。右ヒス脚の伝導障害。

甲状腺超音波検査。容積11,062 ml。峡部は3.3 mm。腺の輪郭は波状。構造は最大4 mmの不明瞭な低エコー領域を有し、びまん性に不均一である。エコー輝度は正常。カラードプラー画像における血流強度は正常。右葉の下極寄りに、直径3.5 mmの等エコー結節が描出され、そのすぐ後ろに4.8 x 4 mmの弱い高エコー領域が認められる。

腹部臓器の造影CTスキャン：左副腎の領域に、密度27～31 HUの22x27 mmの丸い体積構造が確認され、密な封入体があり、最大86 HUの造影剤の確実な不均一蓄積を伴います。

ホルモン血液検査: アルドステロン - 392 ng/ml (正常 15-150 ng/ml)、レニン - 7.36 ng/ml/時間 (正常 0.2-1.9 ng/ml/時間)、アンジオテンシン - 1-5.54 ng/ml (正常 0.4-4.1 ng/ml)、コルチゾール - 11.1 mcg/ml (正常) 3.7-24.0 mcg/ml);尿: ノルメタネフリン - 3712.5 mcg/日 (通常 30-440 mcg/日)、遊離メタネフリン - 25 mcg/日 (通常 6-115 mcg/日)。

臨床検査および機器検査方法に基づき、以下の診断が確定しました。「左副腎の占拠性病変（ホルモン活性）。褐色細胞腫。原発性甲状腺機能低下症、中等度、代償性。動脈性高血圧グレード2、ステージ2。CHF 1、FC 2。リスク4。肥満グレード1、外因性体質的発生。」

尿中メタネフリン値の上昇、褐色細胞腫の特徴的なCTデータ（CTでは、褐色細胞腫の非造影濃度は通常10ハウンスフィールド単位以上、多くの場合25HU以上）は、褐色細胞腫の特徴です。褐色細胞腫は、円形または楕円形、明瞭な輪郭、不均一な構造を特徴とします。液体領域、壊死、石灰化、出血は、確定診断を支持する証拠となります。尿中ノルメタネフリンが3倍、メタネフリンが2倍に増加した場合、クロマフィン腫瘍の存在は疑いの余地がありません。アルドステロン、レニン、アンジオテンシン1の上昇は、5年間の既往歴に動脈性高血圧症があることから、二次的なものである可能性が高いです。

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処理 非定型褐色細胞腫の。

薬物療法の主な目的は、手術の準備です。褐色細胞腫患者の術前治療において、選択的持続性α1遮断薬であるドキサゾシン（カルデュラ）が最適な薬剤です。ドキサゾシンの投与量は、降圧効果と血液量減少症状の消失（起立性試験）に基づいて決定されます。この患者では、カルデュラを1日2回4mg服用したところ、血圧が安定し、起立性試験も陰性（カルデュラ投与開始13日目に水平位で130/80mmHg、垂直位で125/80mmHg）となり、適切な治療法が選択されたことを示しました。治療中に起立性調節試験が陰性であることは、褐色細胞腫の患者の術前準備が適切であることを示す基準であり、循環血液量が十分に補充され、αアドレナリン受容体が遮断されていることを示します。

入院時、患者は1日100マイクログラムのL-チロキシンを適切な量で投与されていたため、甲状腺ホルモン補充療法は変更しないことが決定されました。左副腎のホルモン活性腫瘍の外科的切除が成功しました。

組織学的結論：腫瘍組織中には、淡色で部分的に空洞化した細胞質と小さな円形の核を有する、大小の多角形および楕円形の細胞からなる固形複合体が認められ、その周囲は薄い間質層で覆われている。顕微鏡的所見は、褐色細胞腫の臨床診断と矛盾しない。

その後の観察では、血圧は安定し正常となり、患者は症状の改善とともに退院しました。

したがって、この患者は褐色細胞腫の非典型的な所見（悪性高血圧危機がなく、その後低血圧、頻脈が発現し、血圧値は中等度の動脈性高血圧に相当し、体重過多が存在する）を示しており、その結果、臨床症状に基づく診断は困難であり、病気の発症時に正しい診断を下すことができず、適切な治療を処方することができませんでした。