ハンセン病の皮膚変化

ハンセン病（らい病、ハンセン病）は、らい菌（Mycobacterium leprae）によって引き起こされる慢性感染症です。原因菌はらい菌です。すべての人が同じように罹患しやすいわけではありません。原因菌が発見される以前は、この病気の発症は遺伝によるものだと主に考えられていたのは偶然ではありません。男性の方が罹患率が高く、黒人は罹患しやすいものの、症状は比較的軽症です。この病気はインド、ナポリ、アフリカ諸国で最も多く見られます。発症年齢は10～20歳が最も多く見られます。

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ハンセン病の原因と病態

この病気の原因菌は、ハンセン病菌であるMycobacterium lepraeです。直線状またはわずかに湾曲した形状で、耐酸性があり、長さ5µm、厚さ0.5µmです。栄養培地や細胞培養では増殖しません。主な病原体はヒトですが、アルマジロ、一部のサル、チンパンジーなどの野生動物にも感染することがあります。

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ハンセン病の組織発生

疾患の発症においては、レプロミン試験で検出されるハンセン病結核菌に対する顕著な過敏症を背景とした細胞性免疫状態の悪化および非特異的防御因子の関与が極めて重要である。疾患感受性（抵抗性）の遺伝的素因の存在は、二卵性双生児と比較した一卵性双生児の一致率が有意に高いこと、ハンセン病の症状の人種間差異、同様の発症確率を持つ患者の親族間で感受性が異なることなどのデータによって証明される。疾患と特定の組織適合性抗原（主にHLA-B8、DR2、HLA-BW21）との関連が見出されており、これが免疫応答の性質、ひいては臨床像の特徴に影響を及ぼす可能性がある。ハンセン病患者ではマクロファージの欠陥が確認されており、結核菌抗原を免疫原性抗原に変換できない。免疫調節細胞の不均衡は、疾患の形態によって異なります。らい腫型ハンセン病では、抑制性・細胞傷害性機能を持つリンパ球のサブポピュレーションが優勢であり、ヘルパーT細胞に欠陥がある場合があり、細胞性遅延型過敏症は実質的に発現しません（レプロミン試験は陰性です）。B細胞の過剰活性と高レベルの抗体が検出されますが、ハンセン病結核菌に対する防御的役割は示されていません。AA Yarilin（1999）は、特定の形態のハンセン病の発症が、免疫形成が起こる経路（体液性Th2依存性（らい腫症）またはTh1依存性（類結核））に依存することに注目しています。類結核性ハンセン病患者では、主にヘルパーT細胞のサブポピュレーションが検出され、レプロミン試験は陽性であり、ハンセン病結核菌に対する抗原は検出されない。末梢神経系障害の機序においては、ハンセン病結核菌と神経組織の抗原の共通性によって引き起こされる自己免疫反応が重要視されている。

ハンセン病の症状

ハンセン病は人間にのみ発症します。ほとんどの場合、ハンセン病患者から感染します。感染は空気中の飛沫、上気道粘膜、損傷した皮膚、そして汚染された食品や水の摂取によって起こります。潜伏期間は数年です。リスク要因には以下が含まれます。

• 流行地域に生息している。
• 病気の親戚の存在
• 感染したアルマジロとの接触。アルマジロは病原体の培養に利用されており、ハンセン病肉芽腫（らい腫）を発症します。

病気の発症は、特異的細胞性免疫の状態に依存します。ハンセン病病原体は末梢神経で増殖します。さらに、多くの臓器に存在し、内皮細胞や貪食細胞に長期間留まります。感染者のうち、発症するのはわずか20%ですが、これは細胞性免疫の弱さによるものです。

現在、ハンセン病にはいくつかの臨床型、すなわちらい腫型、類結核型、不定型、二形型が区別されています。らい腫型は、病変内に多数の病原体が存在するため、最も重篤で感染性の高い型です。

この病気は、皮膚、粘膜、目、リンパ節、末梢神経幹、さらに内分泌系と一部の内臓に損傷が生じるのが特徴で、ハンセン病菌の含有量が多い肉芽腫やらい腫の浸潤が形成されます。

皮膚症状は、顔面、耳介、四肢伸側、臀部に現れ、様々な形や大きさの紅斑、紅斑性色素斑が、輪郭がはっきりしない状態で現れます。時間が経つにつれて、斑点は浸潤し、皮膚表面から突出し、大きくなります。結節や結節（らい腫）も浸潤部とその外側の皮膚に現れ、大きさは数ミリメートルから2センチメートルまでで、密度が高く弾力性があり、青褐色または赤錆色です。顔面（眼窩上弓、頬、鼻、顎）に広がる浸潤とらい腫は、患者の容貌を損ない、顔をライオンの鼻先のように見せます（ライオン顔）。

眉毛は外側から抜け落ち始めます。患部では皮膚が緊張し、模様が滑らかになり、眉毛が抜け落ちます。その後、左右対称かつ特異的な末梢神経損傷が認められ、温度、痛覚、触覚の消失につながります。尺骨神経、正中神経、腓骨神経、大耳介神経、顔面神経上部枝がしばしば侵されます。この場合、神経幹は肥厚し、密集し、滑らかになります。徐々に栄養障害および運動障害（兎眼、咀嚼筋および顔面筋の麻痺、筋萎縮、拘縮、栄養性潰瘍）が進行します。

ハンセン病の潰瘍が観察されます。潰瘍は通常、急峻で、時には浸潤した縁を持ちます。潰瘍は融合して広範囲の潰瘍性欠損を形成し、凹凸のある瘢痕を残してゆっくりと治癒します。皮膚の変化と同時に、鼻、喉頭、口腔の粘膜の損傷が認められます。ハンセン病の初期症状は、多くの場合、鼻呼吸困難と鼻血です。鼻粘膜は充血し、浮腫を呈し、表面に多数の小さなびらんが見られます（らい腫性鼻炎）。

時間の経過とともに粘膜の萎縮が進行し、主に鼻中隔の軟骨部に、個々のらい腫や浸潤が現れます。様々な形や大きさのらい腫は淡いピンク色で、しばしば潰瘍を形成します。その結果、鼻中隔が変形し、鼻呼吸が困難になります（「扁平鼻」、「胴体鼻」、「ロネット鼻」、「ブルドッグ鼻」）。

重症の場合、唇、軟口蓋、硬口蓋、喉頭、舌の奥などの粘膜が侵されます。

結核型

類結核型は、皮膚と末梢神経の病変を特徴とし、良性の経過を辿ります。病変内では病原体を検出することは困難であり、多くの場合、病原体自体が存在しないこともあります。この型は、皮膚上に様々な形と大きさの紅斑がいくつか出現し、さらに丘疹要素が本疾患の主な症状として現れるのが特徴です。これらは顔面、頸部、四肢屈筋面、背部、臀部に多く見られます。結節は通常、小さく平坦で、赤みがかった青みがかった多角形で、明瞭な隆起状の隆起した丸みを帯びた、または多環式の縁を持つプラークへと融合し、周辺部へと成長する傾向があります。時間の経過とともに、プラークの中央部では萎縮、色素沈着の低下、剥離が認められ、数ミリメートルから2～3cm、あるいはそれ以上の幅の紅斑が縁に残り、いわゆる「結核様模様」を呈します。この要素は色素脱失または萎縮を残します。このタイプでは、末梢神経幹の損傷が非常に早期に、時には皮膚症状が現れるよりも前に検出されます。

尺骨神経、橈骨神経、腓骨神経が最も多く侵され、びまん性またはビーズ状の肥厚と痛みとして現れます。これは徐々に麻痺、麻痺、指の拘縮、小筋、皮膚、爪の萎縮、手足の切断（「アザラシの手」、「垂れ手」、「猿の手」、「足の脱臼」など）を引き起こします。温度、痛み、触覚の異常も見られます。腱反射は低下します。侵された部位では、皮脂と発汗が阻害され、軟毛は消失します。

病理形態学

真皮の典型的な類結核性肉芽腫は特徴的で、孤立性または融合性で、主に真皮の上部、表皮の直下に結核性浸潤を形成し、時には表皮が関与することもあります。肉芽腫は、少数のリンパ球要素に囲まれた類上皮細胞で構成され、その中に巨大なピロゴフ・ラングハンス細胞が見られます。破壊現象を伴う弾性ネットワーク。このタイプのハンセン病では、類上皮細胞とリンパ球要素が浸潤した血管に沿って走る大小の神経幹の破壊が起こります。通常リンパ球に囲まれた皮膚神経の顕著な肥大が特徴です。このタイプのハンセン病では、結核菌は非常に少ないか全く見つかりませんが、レプロミンテストは陽性です。皮膚付属器はほぼ完全に破壊されるか萎縮し、その後線維組織に置き換わります。

未定義の型

不定型は、皮膚に斑点状の発疹（低色素性、紅斑性、混合性、地図状）が現れるだけです。初期には末梢神経への損傷は見られませんが、その後、特異的な多発神経炎が徐々に進行し、四肢末端部の知覚障害、小筋の筋萎縮、指の拘縮、栄養性潰瘍などを引き起こします。

二形性型

二形型では、らい腫型の特徴である皮膚と粘膜の発疹と、類結核型ハンセン病のような感覚障害がみられます。

あらゆるタイプのハンセン病の進行段階は、進行期、停滞期、退行期、残存期に分けられます。臨床現場では、例えば類結核型かららい腫型への移行、そして境界型の形成など、あるタイプのハンセン病から別のタイプのハンセン病への移行が見られます。

あらゆるタイプのハンセン病において、特にらい腫型ハンセン病では、内臓（肝臓、脾臓、副腎、精巣）の障害、代謝障害（内臓アミロイドーシス）、栄養性潰瘍が認められます。一部の患者では、骨格系の損傷（骨らい腫、脛骨、肘骨、その他の骨の骨化性骨膜炎、手指および足指の末節骨の吸収）が認められます。

ハンセン病では、視覚器官の損傷が観察されます（上強膜炎、角膜炎、虹彩炎、羞明、流涙）。

レプロミン試験（光田試験）は、診断、予後予測、疫学的価値を有する。らい腫型では陰性、類結核型（健常者と同様）では陽性、二形性または未分化型ハンセン病では陽性または陰性のいずれの場合もある。

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未分化型ハンセン病

未分化型のハンセン病は、大きなひだに加えて、皮膚のさまざまな部位に感度の低下した低色素性または紅斑性の病変がいくつか存在するという特徴があります。

病理形態学。真皮網状層へのリンパ球浸潤は、真皮において、主に血管周囲、毛包周囲、および神経幹に沿って認められ、神経鞘細胞の激しい増殖現象を伴います。浸潤には、リンパ球に加えて、組織球、粘膜下層細胞、および好酸球性顆粒球が含まれます。浸潤は徐々に線維組織に置換され、皮膚付属器、神経終末、および神経幹を圧迫し、部分的に破壊します。

このような変化は、進行するにつれて、らい腫性ハンセン病または類結核性ハンセン病へと発展する可能性があります。

らい腫型ハンセン病

らい腫型ハンセン病は、臨床的に多様な特徴を呈し、紅斑、プラーク浸潤性病変、そしてハンセン病腫が出現します。これらの病変は無症状で、複数出現し、主に顔面、四肢伸側、臀部に対称的に出現します。病変は融合し、皮膚のほぼ全体を覆うこともあります（いわゆる融合性斑点型ハンセン病）。病変は長期間出現した後、消失するか、その部位に浸潤またはハンセン病腫が発生します。浸潤性病変は、限定的なプラーク状、または境界不明瞭なびまん性病変として現れ、特徴的な青褐色を呈します。顔面にびまん性の変化が見られる場合、ライオンの鼻のような顔貌（ライオン顔）が現れます。強皮症様、丹毒様、鱗屑様変化、乾癬様発疹、脂漏性発疹に似た発疹、時には天疱瘡様水疱性発疹、疱疹状皮膚炎などがあります。らい腫（らい性結節、結節）は皮膚にも皮下にもあります。半球形で、皮膚から様々な程度に隆起しています。病気の自然経過では、2つの結果が考えられます。1つは吸収、もう1つは萎縮性色素沈着巣または瘢痕の形成を伴う表層潰瘍です。らい腫型ハンセン病の特徴は、口腔、鼻、喉頭の粘膜の損傷、ハンセン病神経炎の発症です。病気の悪化期（反応期）には、多形性の発疹が観察されることがあります。その中で最も特徴的なのは結節性紅斑（潰瘍化する場合がある）です。らい腫型ハンセン病の特殊な変異体には、ルシオ型ハンセン病と組織型ハンセン病があります。ルシオ型ハンセン病では、皮膚全体がびまん的に変化し、充血します。多発性の毛細血管拡張が認められ、軽度の色素沈着がみられる場合もあります。浮腫と浸潤により、皮膚は強皮症様の光沢を呈します。広範囲に潰瘍が形成される場合もあります。組織型ハンセン病の診断は、組織学的検査（多数のハンセン病菌を含む紡錘形の組織球の存在）、臨床症状（鋭角な縁を持つ明瞭なプラーク、剥離、表面中央部の点状陥凹）に基づいて行われます。

病理形態学

らい腫型ハンセン病の組織学的所見は非常に特徴的で、様々な発達段階の組織球から肉芽腫が形成され、典型的なハンセン病泡状ウィルヒョウ細胞が形成されます。その細胞質には、スーダンIII染色で明らかになった多数のハンセン病結核菌と脂質が含まれています。これらの細胞の中には、滲出細胞（リンパ球と形質細胞）が含まれます。皮膚病変の性質に応じて、肉芽腫は真皮の異なる体積を占め、表在性病変では島状または細い線維状に位置し、深部浸潤およびハンセン病腫ではびまん性に存在します。浸潤細胞の間には、リン脂質を含む巨大なトゥートン細胞が見られることがあります。核の破壊の結果として形成されたラッセル小体は、ハンセン病細胞で検出されることがあります。結核菌は、ハンセン病細胞内に束状や球状の形で存在するほか、小血管の周囲や皮脂腺や汗腺の分泌物にも存在します。表皮は通常、扁平化し萎縮しており、表皮の突起は浸潤による圧力によって滑らかになっています。表皮の下には、変化していないコラーゲンの帯が見られることが多く、肉芽腫性浸潤と区別されています。

皮膚の血管と神経もこの過程に関与しています。血管壁にはマクロファージが浸潤し、内皮細胞は腫大・増殖し、時にはハンセン病細胞へと変化します。これらの細胞には通常、多数のハンセン病結核菌が含まれており、球状の形態をとる場合もあります。神経は神経周膜の重層化により角張っており、その構造全体に相当数の結核菌が存在します。

びまん性らい腫性ハンセン病（ルシオ現象）では、上記の症状に加えて、表皮の壊死性変化、真皮の血管の新形成、および皮下脂肪への炎症性要素の著しい浸潤（特に大血管の周囲）が観察されます。

その後、毛細血管壊死が起こり、二次的な皮膚壊死および潰瘍が生じることがあります。らい菌は血管壁に侵入し、血管内腔にまで浸透します。

さらに、らい性結節性紅斑は、臨床的には通常の結節性紅斑に類似し、らい性脂肪織炎を基盤とする反応性型として区別されます。真皮だけでなく皮下組織にも、リンパ球、好中球顆粒球、形質細胞が混在するらい細胞による急性炎症浸潤が特徴的です。好酸球増多を伴う好中球性白血球破砕性血管炎、血管壁のフィブリノイド変化、そしてそれに続く硝子化が、この型のらい腫症の特徴です。真皮および皮下組織には、らい菌を含む小さならい性肉芽腫が認められます。

境界型

境界型ハンセン病は、類結核性ハンセン病またはらい腫性ハンセン病の発疹要素が優勢な、両極性の症状を特徴とします。境界型（「二形性」）ハンセン病の臨床的特徴は、「打ち抜かれた」または「押し付けられた」斑点や斑紋の存在であり、これは発疹要素の異なる領域におけるプロセスの不均一な退縮の結果として生じる境界病巣です。多発性非対称性神経炎がよく見られます。

病理形態学

結核様構造の病巣に加えて、顕著なハンセン病細胞の兆候を示す多数の組織球の集塊が認められ、真皮上部に散在しているが、表皮を貫通していない。網状層では、浸潤は主に皮膚付属器付近に局在し、らい腫型ハンセン病と同様に、毛髪を生やす筋肉の破壊と浸潤が観察される。皮膚神経の破壊は軽度であるものの、その数は減少し、露出した束は肥厚し、浸潤している。通常、大きな神経幹が影響を受け、そこに浸潤細胞（主にリンパ球）と、束状または球状のハンセン病結核菌が見られる。

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ハンセン病の鑑別診断

梅毒、白斑、中毒性皮症、結核性狼瘡などとの鑑別診断が行われます。

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ハンセン病の治療

治療は複雑で、ハンセン病療養所で行われます。特異的な全身強化療法が推奨されます。ビタミンA、C、B群、発熱性薬剤、抗酸化剤、メチルウラシルなどが全身強壮剤として使用されます。抗ハンセン病薬としては、ダプソン（錠剤または散剤、1日50～200 mg、または油性懸濁液を週1～2回筋肉内投与）、ソルスルホンスルフェトロン50%溶液（週2回筋肉内投与、1回0.5 mlから開始し、徐々に1回量を3.5 mlまで増量）、シバ1906（錠剤を1日0.5～2 g、または油性懸濁液を週1回2～6 mlを筋肉内投与）、プロチオナミド（0.25 gを1日1～3回）、ランプレン（1日100 mg（1カプセル））、リファンピシン（300～600 mg、または2～4カプセル）などがあります。ジウシフォンとジモシフォンも処方されています。