眼窩の悪性腫瘍

眼窩腫瘍は、視覚器官の全腫瘍の23～25%を占めます。ヒトで観察される腫瘍のほぼすべてが眼窩に発生します。原発性腫瘍の発生頻度は94.5%、二次性腫瘍および転移性腫瘍の発生頻度は5.5%です。

眼窩の原発性悪性腫瘍は、ヒトの悪性腫瘍全体の0.1％以下を占めますが、すべての原発性腫瘍全体では20～28％を占めます。これらの腫瘍は、すべての年齢層でほぼ同じ頻度で発生します。男性と女性が同じ頻度で病気になります。眼窩の悪性腫瘍は、良性腫瘍と同様に、組織学的に多形性があり、悪性度はさまざまです。肉腫と癌の方が一般的です。眼窩の悪性腫瘍の一般的な臨床症状は、早期に発症する複視と眼瞼浮腫で、最初は一過性で、朝に現れ、その後静止します。これらの腫瘍は、持続性疼痛症候群を特徴とし、眼球突出が早期に発生し、非常に急速に（数週間または数ヶ月以内に）増加します。増殖する腫瘍による血管神経束の圧迫、眼球の変形、および大規模な眼球突出により、まぶたの保護機能が損なわれます。これらの患者では、角膜のジストロフィー変化が急速に進行し、最終的には角膜が完全に溶解します。

眼窩がんのほとんどは涙腺で発生しますが、まれに異所性がんや胎児性乳児がんが発生することもあります。

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原発性眼窩がん

原発性眼窩癌はまれで、男性に多く発症します。原発性眼窩癌は通常、異所性上皮細胞が眼窩内の軟部組織に腫瘍性変化を起こすことで発症すると考えられています。腫瘍は被膜を持たずにゆっくりと増殖します。臨床像は、腫瘍が最初に発生した部位によって異なります。腫瘍が眼窩前部に限局している場合、最初の症状は腫瘍部位とは反対側への眼球の偏位です。眼球の可動性は著しく制限され、眼球突出は徐々に増加しますが、著しい増加には至りません。しかし、眼球の位置を戻すことは不可能です。腫瘍が密に浸潤性に増殖すると、眼窩内の静脈路が圧迫され、上強膜静脈のうっ血が生じ、眼球運動が増強します。眼は眼窩内の腫瘍によって壁のように閉じられ、眼の骨縁は周囲の腫瘍によって「滑らか」になり、触診が困難になります。二次性眼圧亢進を伴いますが、視覚機能は長期間にわたり維持されます。

眼窩頂点における腫瘍の初期増殖は、早期に眼窩頂点の痛み、頭蓋内への放散痛、および複視として現れます。腫瘍が成長するにつれて、完全な眼筋麻痺が生じます。視神経乳頭の一次性萎縮と視機能の急速な低下が特徴的です。眼球突出は遅れて気付きますが、通常は高度にはなりません。

臨床的特徴と超音波検査の結果から、病理学的過程の浸潤の広がりを、その性質を明らかにすることなく判断することができます。コンピュータ断層撮影では、密集した浸潤性増殖腫瘍と、眼窩周囲の軟部組織および骨構造との関係が明らかになります。放射性核種シンチグラフィーとサーモグラフィーの結果は、腫瘍増殖の悪性度を示しています。腫瘍が眼窩前部に局在している場合は、採取した材料の細胞診を伴う穿刺吸引細胞診が可能です。腫瘍が眼窩頂点部に位置する場合は、吸引細胞診は眼損傷のリスクを伴います。

突起が前方に限局している場合は、外科的治療（眼窩骨膜下摘出術）が適応となります。深部の腫瘍は早期に頭蓋腔内に増殖するため、治療は困難です。原発性異所性癌は放射線治療に抵抗性であるため、放射線療法は効果がありません。予後は不良です。前方に限局している場合は、腫瘍は所属リンパ節に転移します。血行性転移の症例は不明ですが、腫瘍が早期に下部骨や頭蓋腔内に増殖すると、転移はほぼ制御不能となります。

肉腫は眼窩における原発性悪性腫瘍の最も一般的な原因であり、悪性眼窩腫瘍全体の11～26%を占めます。ほぼあらゆる組織が眼窩における肉腫の発生源となり得ますが、肉腫の種類によって発生率は異なります。患者の年齢は生後3～4週間から75歳までと幅広く、年齢は多岐にわたります。

眼窩横紋筋肉腫

眼窩横紋筋肉腫は、極めて悪性度の高い眼窩腫瘍であり、小児における眼窩悪性腫瘍の最も一般的な原因です。男児の発症率は男児のほぼ2倍です。横紋筋肉腫の増殖源は骨格筋細胞です。腫瘍には、胚性腫瘍、胞巣性腫瘍、多形性腫瘍（分化型）の3種類があります。分化型はまれです。5歳未満の小児では、胚性腫瘍がより多く発生し、5歳以降では胞巣性腫瘍が発症します。通常、横紋筋肉腫は複数の種類の要素（混合型）から構成されます。正確な診断は、電子顕微鏡検査の結果に基づいてのみ確立できます。

近年、横紋筋肉腫の免疫組織化学的特徴が研究されています。筋タンパク質に対するミオグロビン抗体、筋特異的デスミン抗体、および間葉系中間径フィラメントに対するビメチン抗体の検出は、診断を容易にし、疾患の予後を明確にすることを可能にします。ミオグロビン含有横紋筋肉腫は、デスミン含有横紋筋肉腫よりも化学療法に対する感受性が高いことが示されています。

腫瘍は眼窩の上部内側象限に好発するため、上まぶたを上げる筋肉と上眼直筋が早期に関与します。眼瞼下垂、眼球運動の制限、眼球の下方および内側への変位は、患者自身と周囲の人々の両方が最初に気づく兆候です。小児では、数週間以内に眼球突出または眼窩前部の腫瘍局在を伴う眼球変位が発生します。成人では、腫瘍はよりゆっくりと、数ヶ月以内に成長します。眼球突出の急激な増加は、上強膜静脈のうっ血性変化の出現を伴い、眼瞼裂が完全に閉じず、角膜への浸潤とその潰瘍が認められます。眼底では、視神経のうっ血が見られます。腫瘍は主に眼窩の上部内壁付近で発生し、隣接する薄い骨壁を急速に破壊し、鼻腔にまで成長して鼻血を引き起こします。横紋筋肉腫の診断には、超音波検査、コンピューター断層撮影、サーモグラフィー、穿刺吸引細胞診といった機器を用いた検査法が最適である。治療は複合的に行われる。治療プロトコルでは、2週間の予備的な多剤化学療法を実施し、その後眼窩への外部照射を行う。複合治療後、患者の71%が3年以上生存する。

悪性眼窩リンパ腫

悪性リンパ腫（非ホジキンリンパ腫）は、近年、眼窩の最も一般的な原発性悪性腫瘍の1つとなっています。眼窩では、自己免疫疾患または免疫不全状態を背景に腫瘍が発生することがよくあります。男性は男性の2.5倍多く発症します。患者の平均年齢は55歳です。現在、悪性非ホジキンリンパ腫は免疫系の腫瘍と考えられています。このプロセスは主に、T細胞およびB細胞所属のリンパ要素、およびゼロ集団の要素に関係しています。形態学的検査では、低悪性度B細胞リンパ腫は、かなり成熟した腫瘍と形質細胞を含む眼窩で最も頻繁に診断されます。原則として、片方の眼窩が影響を受けます。痛みのない眼球突出の突然の発症（多くの場合、眼が横にずれる）、および眼窩周囲組織の浮腫が特徴です。眼球突出は眼瞼下垂と併発することがあります。この過程は局所的に着実に進行し、赤色浮腫が生じ、眼の位置を合わせることが不可能になり、眼底に変化が生じ、特に視神経の充血が顕著になります。視力は急激に低下します。この期間中、患部の眼窩に痛みが生じることがあります。

悪性眼窩リンパ腫の診断は困難です。機器を用いた検査法としては、超音波検査、CT検査、細針吸引細胞診と細胞診が最も有用です。全身病変を除外するために、血液専門医による診察が必要です。

眼窩への外部照射は、悪性眼窩リンパ腫の治療において、ほぼ異論のない非常に効果的な方法です。全身性病変の場合は、多剤併用化学療法が用いられます。治療効果は、眼窩における病変の症状の緩和と視力回復に現れます。原発性悪性リンパ腫の生命予後と視力回復は良好です（患者の83%が5年生存します）。

播種性の場合は生命予後が著しく悪くなりますが、後者の場合の眼窩損傷の頻度は 5% 強です。