関節リウマチ：診断
最後に見直したもの： 23.04.2024
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関節リウマチの診断基準
朝のこわばり
最大の改善から少なくとも1時間持続する関節または関節近傍の朝のこわばり（6週間以上）
3つ以上の関節領域の関節炎
次の14個の領域の三つ以上の医師によって決定軟組織腫脹または滲出（ない骨の過成長）、（6週間以上）の近位interphalangeal、中手指、手首、肘、膝、足首、中足指節関節
ブラシの関節の関節炎
近位指節間、中手指節間または橈骨手根関節における腫脹（6週間以内）
対称的な敗北
同じ病変関節領域これらの14（近位interphalangeal、中手指、手首、肘、膝、足首、中足指節関節）の同時（両側）（以上6週間以内）
リウマチ様小結節
医師によって定義される骨突起の上に位置する皮下結節、四肢の伸筋表面、または関節周囲領域
リウマチ因子
血清中のRFレベルの上昇（健康な人の5％以下で肯定的な結果を出す方法で決定された場合）
X線の変化
影響を受けた関節や関節周囲の領域における骨びらんや骨の大幅な脱灰を含む直接投影中に手と手首の関節のX線写真上の関節リウマチの典型的な変更、（変形性関節症の特徴的な孤立変更は、考慮されません）
慢性関節リウマチと診断された場合、上記の7つの基準のうち少なくとも4つが特定されていれば、最初の4つの基準が少なくとも6週間存在する必要があることを強調すべきである。
これらの基準は、疫学的および臨床的研究のために開発されたものである。この点で、それらは不十分な感受性および特異性を有し、関節リウマチの早期診断には使用できない。
7つの基準のうち5つは臨床的であり、患者が検査されるときに特定されることに留意すべきである。同時に、客観的アプローチが必要であることは明らかです。腫れがはっきりしていること、医師が評価していること、痛みに対する患者の既往の兆候や愁訴だけが十分ではないことです。
関節リウマチの早期診断
無症候性の免疫病理学的プロセスの発達は、この疾患の明らかな兆候が現れる前の数ヶ月（または数年）にわたって生じる。滑膜の生検によると、慢性滑膜炎の徴候は、炎症を起こしたばかりでなく、正常な関節も病気の冒頭にすでに明らかになっています。「条件付き」健常者、慢性関節リウマチの次のような場合には、異なる免疫学的障害を呈し、RA（増加RFレベル、抗CCP抗体CRP）の特性、長い臨床症状の発症の前に。
2/3人の患者では、疾患の発症から最初の2年以内に、構造変化（びらん）が非常に迅速に起こる。RAのデビューにおける構造的損傷の防止は、長期的に患者の機能的活動の保存に寄与することが確立されている。しかしながら、活性DMAP療法が病変の進行を効果的に阻害することができる時間間隔（いわゆる「機会の窓」）は、疾患の発症から非常に短く、時にはわずか数カ月である。
明らかに、関節リウマチ - 遠くの予後はどうか、正しい診断に大きく依存し、積極的薬物治療が早期に行われた開始する疾患の鮮やかな例。この点で、RAは、ある程度、真性糖尿病および動脈性高血圧のような疾患に似ている。はるかに困難（時には - それは、よく知られている一般開業医臨床症状の評価に基づいており、開口部の疾患における関節リウマチの診断を利用できる実験室や楽器のメソッドを使用しているので、ほとんどの場合、高血圧や糖尿病の早期診断には、何の困難を提示していない場合解決できない問題）。これは、多くの客観的かつ主観的な状況によるものです。まず、RAの初期症状は、多くの場合、非特異的な、彼らは両方のリウマチおよび非リウマチ性疾患の非常に広い範囲で観察することができ、かつ信頼性の高いRAのための一般的に受け入れられている分類基準は、早期診断には適していません。第二に、そのような診断を確立するためには、損傷の臨床および放射線兆候だけでなく、一般開業医に新しく追加された実験室（免疫学）のテストを、解釈する能力を評価するために、特別な知識や技能を必要とします。
したがって、RAにおける好ましくない予後の理由の1つは、疾患の発症とリウマチ学者の監督下での患者の入院との間の長い期間である。明らかに、関節リウマチの患者の予後の改善に寄与する重要な因子であり、一般開業医によるポリクローナル段階でのこの疾患の能動的診断である。
（欧州の抗リウマチリーグの庇護の下）は、欧州と米国リウマチ専門医のチームは、あなたがより積極的にポリクリニックの段階で早期RA患者を識別することを可能にするアルゴリズムを開発しました。診断、早期RAの特性（だけでなく、疾患活動指数）口座に朝のこわばり（10分以上）、および患者から見て「横方向の圧縮テスト」中手指と中足指節関節の時間を取ります。陽性結果は、関節炎の発症を反映する。リウマチ因子の高力価で発生する可能性が高い病変の急速な進行は、ESRとCRPレベルを増加させているという事実にもかかわらず、病気の初期の段階でこれらの数字は、多くの場合、正常であることを忘れてはなりません。この点に関して、検査診断の否定的結果は、関節リウマチの診断を排除するものではないため、リウマチ学者に患者を紹介する必要性を示唆している。
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アナンネシス
不妊症を収集するには、以下の情報を明確にする必要があります。
- 症状の持続時間。
- 朝のこわさの持続時間（RAは30分以上の病気の初期段階で1時間以上の持続時間を特徴とする）。
- 早朝の特徴的な増強を伴う関節における毎日の痛みのリズムの存在。
- 敗北の徴候の持続性（6週間以上）。
- さらに、付随病理、前治療、悪い習慣（喫煙、アルコール乱用など）についても情報を入手する必要があります。これらのデータは、関節リウマチおよび長期予後の治療方法の選択に影響する可能性がある。
身体検査
ジョイントの物理的検査では、以下のパラメータを評価する必要があります。
- 炎症の徴候（腫れ、滲出液による虚脱、局所皮膚温熱）。
- 触診や動悸に苦しむ。
- 動きの量。
- 組織の増殖、亜脱臼、拘縮による持続的な変形の出現。
関節リウマチの検査室診断
実験室研究の目的。
- 診断の確認。
- 他の病気の除外。
- 病気の活動の評価。
- 予測の見積もり。
- 治療の有効性の評価。
- 病気の合併症の検出。
慢性関節リウマチで明らかにされた研究室指標の変化。
- 貧血（ヘモグロビンレベルが男性で130g / l未満、女性で120g / l未満）。疾患活動の指標。貧血は30〜50％の症例で検出されます。どのような形態の貧血もあるが、より多くの場合慢性炎症の貧血、そしてまれに鉄欠乏性貧血がある。この状態が見つかった場合、胃腸出血を避けるべきである。
- ESRの増加とSRVのレベル。関節リウマチおよび非炎症性関節疾患の鑑別診断の基準。炎症の活動、治療の有効性、疾患の重篤度、破壊の進行のリスクを評価することができます。
- 低アルブミン血症。RAを治療するために使用される薬物の腎毒性のためにしばしば。
- クレアチニン値の上昇。RAの治療に使用される薬物の腎毒性のため。
- 白血球増加症（血小板増加症、好酸球増加症）。重篤なRAの指標、しばしば関節外（全身）症状を伴う。彼らは高いレベルのRFとの組み合わせに注意します。GCの任命の指示を考慮する。この状態を特定するには、感染プロセスの発達を排除する必要があります。
- 好中球減少症。フェルティ症候群の発症の徴候
- 肝臓酵素のレベルの増加。疾患活動の指標。この変化は、治療に使用される薬物の肝毒性によるものでも、B型肝炎またはC型肝炎ウイルスによる感染に関連するものでもあります。
- グルコースレベルの上昇。これはHAの使用に関連しています。
- 脂質異常症。これはHAの使用に関連するが、炎症の活動に起因する可能性がある。
- RFレベルの増加。患者の70〜90％が診断される。病気のデビューの高力価は、病理学的過程の進行の重症度、進行速度および全身症状の発現と相関する。しかしながら、力価の力学は必ずしも治療の有効性を反映するとは限らない。それにもかかわらず、RFレベルは十分に高感度ではなく、RAの初期段階の特異的マーカーである（デビューでは約50％の患者に明らかにされる）。高齢者の特異度も低い。
- 抗CCP抗体のレベルの増加。RFレベルよりRAのより具体的なマーカー。力価およびRF、ならびに抗CCP抗体の増加は、これらの指標の1つのみのレベルの増加よりも高い感受性および特異性でRAを診断することを可能にする。抗CCP抗体の検出は、関節炎で生じる他の疾患（原発性シェーグレン症候群、SLE、B型肝炎およびC、等）の早期RAの鑑別診断のための基準を見つけます。さらに、抗CCP抗体のレベルを高めることは、早期RAの患者における破壊の危険性を予測する。
- ANFのレベルの増加。症例の30〜40％を識別します。通常、重篤なRAがあります。
- 免疫グロブリン（^ C ^ M、1＆A）、補体成分の濃度の増加。CEC。変更は具体的ではないため、これらの指標の定義を日常的な調査として使用することは推奨されません。
- HbA CD4の定義。RAの大電流と望ましくない予測のマーカー。
- B型肝炎ウイルス、CおよびHIVのマーカーの同定。この場合、肝毒性薬の予約は避けるべきである。
- 脳脊髄液中の変化（粘度の低下、ムチンの緩い塊、白血球（以上6 -109l）好中球（25から90パーセント）。この研究は、二次的に重要である。RAのJe他の関節疾患の鑑別診断のために使用する。第一及び微敗血症の炎症。
- 320、縮小補体（CH50）のレベル、リンパ球：|変化及び胸水タンパク質は、3つ以上のG / L（滲出液）は、以上のSミリモル/ LのLDH、1000U / mlのグルコース、RF力価より高い1のpH = 7.0であります（好中球、好酸球）]。この研究は、肺および胸膜の他の疾患との鑑別診断に必要である。
慢性関節リウマチの診断に特有の実験室研究は開発されていないことに留意すべきである。
関節リウマチの器械診断
器械的診断は、関節リウマチの診断および鑑別診断を確認するために重要である。
X線診断。RAの診断を確認し、ステージを確立し、破壊の進行を評価するためには、ブラシの撮影とゴープの撮影が必要です。他の関節におけるRA変化の特徴（少なくとも疾患の初期段階において）は観察されない。X線による関節破壊の進行を評価するために、修正Sharpe法とLarsen法を使用する。
欧州の抗リウマチリーグの専門家は、いくつかの研究者によって変化が評価されたときにパーセンの方法を推奨する。破壊の評価が1人の専門家によって実行される場合は、変更されたシャープ法を適用する方が良い（より敏感な）。
アトランタ関節吻合または頚椎脊椎すべり症における亜脱臼症を同定するために、頚椎のレントゲン写真撮影を行うことが望ましい。
ドップラー超音波検査。膝の滑膜炎の検出のためのより感度の高い方法であるが、手足の小さな関節の滑膜炎の診断のための方法ではない。
MRI診断。RA発症時に滑膜炎をX線写真よりも検出する感度の高い方法。MRI（滑膜炎、浮腫および骨組織侵食）によって検出された変化は、関節破壊の進行を予測することを可能にする（X線検査による）。しかしながら、臨床的に「正常な」関節でも同様の変化が見られることがあるので、早期診断とRA転帰予測のためのMRIの重要性はさらなる検討が必要です。さらに、MRIは、骨壊死の早期診断に使用することができる。
CT診断。肺の病変を検出するには、CTを高解像度で使用することをお勧めします。
関節鏡検査。関節リウマチの鑑別診断には、紅斑性滑膜炎、関節症、関節の外傷などが必要です。
胸郭の器官による放射線写真。それらは、サルコイドーシスを伴う胸部臓器、限局性腫瘍、結核および他の感染プロセスのリウマチ様関与の検出および鑑別診断に使用される。
食道胃十二指腸鏡検査。NSAIDを受けている患者、および貧血を検出している患者のために実施される。
心エコー検査。心筋炎および心筋炎により複雑化する関節リウマチの診断に適用され、アテローム硬化性プロセスに関連する心臓病変。
生検。この研究では、アミロイドーシスが疑われる組織（胃腸管粘膜、皮下脂肪層、歯肉、腎臓および他の器官）のサンプルを採取する。
X線吸光光度法。この方法は、骨粗鬆症を診断するために使用される。その助けを借りてMGTKを定義します。IPCの調査は、骨粗鬆症の発症のための以下の危険因子を特定するのに有用である。
- 年齢（50歳以上の女性、男性 - 60歳）。
- この疾患の高い活性（SRVのレベルが20mg / l以上またはESRが20mm / hを超える持続的な増加）。
- 対応する機能状態は、Steinbroker III-IV病期またはHAQ（健康アセスメントアンケート）指標値1.25以上です。
- 体重60kg未満。
- 受付GK。
それぞれ83％、および特異性、 - - 54 50％関節リウマチにおける骨粗しょう症の診断のための感度（5つの基準の3の検出）は、男性の女性で76％です。
関節リウマチ：鑑別診断
関節リウマチを区別するために必要な疾患の範囲は非常に広い。
ほとんどの場合、鑑別診断の必要性は、疾患の発症時に、単関節および多発性関節症の形態の関節損傷を伴う。これは、最初にすべての、対称性関節炎、その機能に違反して、手の関節の主な関与、手の関節のびらん性プロセスの開発、ロシア連邦の発見と、特に、抗CCP抗体としてRAの典型的な症状に注意を払う必要があります。