関節リウマチ：診断

現在、関節リウマチの診断は分類基準（1987 年）に基づいて行われています。

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他の専門医に相談する適応

高齢の患者、およびあらゆる年齢の患者において心血管病変の発症の危険因子が特定された場合は、心臓専門医に相談することが推奨されます。

併発疾患や疾患または治療の合併症（感染症、糖尿病、生検などを必要とする腎臓病）がある場合は、感染症専門医、化膿外科医、内分泌専門医、腎臓専門医、耳鼻咽喉科医、その他の専門医との相談が必要です。

検証を必要とする RA の全身症状（強膜炎、神経症状、肺損傷）の発症が疑われる場合は、眼科医、神経科医、または呼吸器科医に相談してください。

整形外科医は、人工装具やその他の種類の外科的治療を計画するために招かれます。

関節リウマチの診断基準

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朝のこわばり

関節または関節周囲の朝のこわばりが、最大限改善するまで少なくとも1時間続く（6週間以上）

3つ以上の関節領域の関節炎

医師が以下の14部位のうち3箇所以上で軟部組織の腫れまたは滲出液（骨の増殖は除く）があると判断：近位指節間関節、中手指節関節、手首、肘、膝、足首、中足指節関節（6週間以上）

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手の関節の関節炎

近位指節間関節、中手指節関節、または手首関節の腫れ（6週間以上）

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対称性の病変

14の指定された関節領域（近位指節間関節、中手指節関節、手首関節、肘関節、膝関節、足首関節、中足指節関節）の同じ関節領域への同時（両側）損傷（6週間以上）

リウマチ結節

医師の診断により、骨の突出部、四肢伸筋表面、または関節周囲領域に位置する皮下結節

リウマトイド因子

血清中のRFレベルの上昇（健康な人の5％以下に陽性結果をもたらす方法で測定）

放射線学的変化

AP投影法による手と手首のレントゲン写真における関節リウマチの特徴的な変化（患部の関節または関節周囲における骨のびらんまたは骨の顕著な脱灰を含む）（変形性関節症の特徴的な単独の変化は考慮されない）

上記の 7 つの基準のうち少なくとも 4 つが当てはまる場合、患者は関節リウマチと診断されます。最初の 4 つの基準は少なくとも 6 週間継続する必要があることを強調する必要があります。

これらの基準は疫学研究および臨床研究のために開発されたため、感度と特異度が不足しており、関節リウマチの早期診断には使用できません。

7つの基準のうち5つは臨床的なものであり、患者の診察中に特定されることに留意すべきです。同時に、客観的なアプローチの必要性は明らかです。腫脹は明確に区別され、医師によって評価される必要があり、既往歴や患者の痛みの訴えだけでは明らかに不十分です。

関節リウマチの早期診断

潜在性の免疫病理学的過程は、疾患の明らかな兆候が現れる数ヶ月（あるいは数年）前に進行します。滑膜生検によると、慢性滑膜炎の兆候は、炎症を起こした関節だけでなく「正常な」関節にも、疾患の初期段階から検出されます。後に関節リウマチを発症した「条件付き」健康人では、RAに特徴的な様々な免疫異常（RF、抗CCP抗体、CRP値の上昇）が、疾患の最初の臨床症状が現れるずっと前から検出されます。

患者の3分の2では、発症から2年以内に構造変化（びらん）が急速に進行します。RA発症時の構造的損傷を予防することが、患者の長期的な機能維持に役立つことが確立されています。しかし、積極的なDMARD療法によって病変の進行を効果的に遅らせることができる期間（いわゆる「好機の窓」）は非常に短く、発症からわずか数ヶ月しか続かない場合もあります。

関節リウマチは、長期予後がいかに早期に正しい診断がなされ、いかに早期に積極的な薬物療法が開始されたかに大きく左右される疾患の顕著な例であることは明らかです。この点において、RAは糖尿病や高血圧症といった疾患とある程度類似しています。しかし、高血圧症や糖尿病の早期診断は、一般開業医によく知られた臨床症状の評価と、利用可能な検査法や機器を用いた方法に基づいて行われるため、ほとんどの場合困難を伴いません。一方、関節リウマチの発症時の診断は、はるかに困難（時には解決不可能）です。これは、客観的および主観的な状況がいくつかあるためです。第一に、早期RAの症状は非特異的であることが多く、リウマチ性疾患と非リウマチ性疾患の両方において極めて広範囲に認められます。また、RAの一般的な分類基準は、早期診断には適していません。第二に、そのような診断を確立するには、損傷の臨床的および放射線学的兆候を評価するための特別な知識とスキル、ならびに一般開業医があまり精通していない臨床検査（免疫学的）を解釈する能力が必要です。

このように、RAの予後不良の一因は、発症からリウマチ専門医の診察を受けるまでの期間が長いことにあります。関節リウマチ患者の予後改善に寄与する重要な要因の一つは、一般開業医による外来段階での積極的な診断であることは明らかです。

欧米のリウマチ専門医グループ（欧州リウマチ連盟の後援を受け）は、外来段階で早期RA患者をより積極的に検出できるアルゴリズムを開発しました。朝のこわばりの持続時間（10分以上）は、早期RAの診断徴候（および疾患活動性の指標）として考慮され、患者の診察時には中手指節関節と中足指節関節の「外側圧迫試験」が行われます。陽性結果は関節炎の発生を反映しています。リウマトイド因子の高力価、赤沈値およびCRP値の上昇は病変の急速な進行の可能性を高めますが、これらの指標は疾患の初期段階では正常であることが多いことを覚えておく必要があります。この点において、臨床検査結果が陰性であっても、関節リウマチの診断を除外するものではなく、患者をリウマチ専門医の診察に紹介する必要があることを示唆します。

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病歴

病歴を収集する際には、以下の情報を明らかにすることが必要です。

• 症状の持続期間。
• 朝のこわばりの持続時間（RA の場合、通常は 1 時間以上、病気の初期段階では 30 分以上）。
• 関節痛には日中のリズムがあり、早朝に痛みが増すのが特徴的である。
• 損傷の兆候が持続する（6 週間以上）。
• さらに、併存疾患、過去の治療、そして悪い習慣（喫煙、アルコール乱用など）に関する情報も収集する必要があります。これらのデータは、関節リウマチの治療法の選択や長期予後に影響を与える可能性があります。

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身体検査

関節の身体検査では、以下のパラメータを評価する必要があります。

• 炎症の兆候（腫れ、滲出液による変形、皮膚の局所的高熱）。
• 触診時および動作時に痛みがある。
• 可動範囲。
• 組織の増殖、亜脱臼、拘縮による永続的な変形の発生。

関節リウマチの臨床診断

研究室研究の目的。

• 診断の確認。
• 他の病気の除外。
• 疾患活動性の評価。
• 予測評価。
• 治療効果の評価。
• 病気の合併症の特定。

関節リウマチで検出された臨床検査パラメータの変化。

• 貧血（ヘモグロビン値が男性で130 g/l未満、女性で120 g/l未満）。これは疾患活動性の指標です。貧血は症例の30～50%で認められます。様々なタイプの貧血が見られますが、最も多くみられるのは慢性炎症性貧血であり、頻度は低いものの鉄欠乏性貧血も見られます。鉄欠乏性貧血が認められた場合は、消化管出血の可能性を除外する必要があります。
• 赤沈（ESR）およびCRP値の上昇。関節リウマチと非炎症性関節疾患の鑑別診断基準。炎症の活動性、治療効果、疾患の重症度、破壊の進行リスクを評価することができます。
• 低アルブミン血症。RA治療薬の腎毒性によって引き起こされることが多い。
• クレアチニン値の上昇。RA治療薬の腎毒性によって引き起こされます。
• 白血球増多（血小板増多症、好酸球増多症）。重症RAの指標であり、しばしば関節外（全身）症状を呈します。高RF値との併存が認められます。GCの適応とみなされます。この病態が検出された場合、感染症の発生を除外する必要があります。
• 好中球減少症。フェルティ症候群の発症の兆候。
• 肝酵素値の上昇。疾患活動性の指標です。この変化は、治療に使用された薬剤の肝毒性、またはB型肝炎ウイルスやC型肝炎ウイルスの感染に関連する場合もあります。
• 血糖値の上昇。GCの使用に伴って発生します。
• 脂質異常症。GCの使用と関連していますが、炎症活動が原因である可能性もあります。
• RF値の上昇。患者の70～90%で検出されます。発症時の高力価は、重症度、病態の進行速度、そして全身症状の発現と相関します。しかし、力価の推移は必ずしも治療効果を反映するものではありません。しかしながら、RF値はRAの早期段階（発症時に約50%の患者で検出）において十分な感度と特異性を示すマーカーではありません。高齢者では特異度も低くなります。
• 抗CCP抗体値の上昇。これは、RF値よりもRAのより特異的なマーカーです。RFと抗CCP抗体の両方の力価が上昇することで、どちらか一方の値のみの上昇よりも高い感度と特異度でRAを診断できます。抗CCP抗体の検出は、RAと多発性関節炎を伴う他の疾患（原発性シェーグレン症候群、全身性エリテマトーデス、B型およびC型ウイルス性肝炎など）との早期鑑別診断の基準と考えられています。さらに、抗CCP抗体値の上昇は、早期RA患者における関節破壊のリスクを予測します。
• ANF値の上昇。症例の30～40%で検出され、通常は重度のRAで発生します。
• 免疫グロブリン（IgC、IgM、IgA）レベル、補体成分濃度の上昇。CIC。これらの変化は非特異的であるため、これらの指標の測定を日常的な検査として使用することは推奨されません。
• HbA CD4の測定。重症RAおよび予後不良のマーカー。
• B型肝炎、C型肝炎、およびHIVウイルスのマーカーの検出。この場合、肝毒性のある薬剤の処方を避ける必要があります。
• 脳脊髄液の変化（粘度の低下、粘液の塊の緩み、白血球増多（6～109 L以上）、好中球増加（25～90%）。この検査は補助的な価値があり、RAやその他の関節疾患の鑑別診断に使用されます。まず、微結晶性および敗血症性の炎症プロセス。
• 胸水の変化｜タンパク質3g/l以上（滲出液）、グルコース8mmol/l以上、乳酸脱水素酵素1000U/ml以上、pH = 7.0、RF力価1:320以上、補体価（CH50）低下、リンパ球（好中球、好酸球））。この検査は、肺および胸膜の他の疾患との鑑別診断に必要です。

関節リウマチの診断に特化した臨床検査はまだ開発されていないことを覚えておくことが重要です。

関節リウマチの機器診断

機器診断は、関節リウマチの診断と鑑別診断を確認するために重要です。

X線診断。RAの診断を確定し、病期を確定し、破壊の進行を評価するには、手と関節のX線検査が不可欠です。RAに特徴的な他の関節の変化は（少なくとも初期段階では）認められません。X線所見から関節破壊の進行を評価するには、改良シャープ法とラーセン法が用いられます。

欧州リウマチ連盟の専門家は、複数の研究者が変化を評価する場合にはパーセン法を推奨しています。一方、1人の専門医が破壊を評価する場合は、より感度の高い修正シャープ法を用いる方が適切です。

環軸関節の亜脱臼または頸椎すべり症を検出するには、頸椎のX線検査を行うことをお勧めします。

ドップラー超音波検査。膝の滑膜炎の検出にはX線検査よりも感度が高いが、手足の小関節の滑膜炎の診断には適さない。

MRI診断。RA発症時の滑膜炎を検出する上で、X線検査よりも感度の高い方法です。MRIで検出される変化（滑膜炎、浮腫、骨組織のびらん）から、関節破壊の進行を予測することが可能です（X線検査データに基づく）。しかし、臨床的に「正常」な関節でも同様の変化が検出されることがあるため、RAの早期診断および予後予測におけるMRIの有用性については、さらなる研究が必要です。さらに、MRIは骨壊死の早期診断にも使用できます。

CT診断。肺病変を検出するには、高解像度CTの使用が推奨されます。

関節鏡検査。結節性滑膜炎を伴う関節リウマチ、関節症、外傷性関節損傷などの鑑別診断に必要です。

胸部X線検査。胸部臓器のリウマチ性病変をサルコイドーシス、同じ部位の腫瘍、結核、その他の感染症と区別して検出するために使用されます。

食道胃十二指腸鏡検査。NSAIDsを服用している患者および貧血が検出された場合に実施されます。

エコーCG。動脈硬化過程に関連する心臓病変である心膜炎および心筋炎を合併した関節リウマチの診断に使用されます。

生検。アミロイドーシスが疑われる場合は、組織サンプル（胃腸粘膜、皮下脂肪層、歯肉、腎臓、その他の臓器）を採取して検査します。

X線吸収測定法。この方法は骨粗鬆症の診断に用いられ、骨密度（MGTC）の測定に用いられます。骨粗鬆症の発症に関わる以下の危険因子を特定する際には、BMDの検査が推奨されます。

• 年齢（女性50歳以上、男性60歳以上）。
• 高い疾患活動性（CRP レベルが 20 mg/l 以上または ESR が 20 mm/h 以上で持続的に上昇）。
• 対応する機能状態は、スタインブロッカー ステージ III-IV または HAQ (健康評価質問票) 指数値が 1.25 以上です。
• 体重60kg未満。
• GCの受付。

関節リウマチにおける骨粗鬆症の診断の感度（5 つの基準のうち 3 つが検出された場合）は、女性で 76%、男性で 83% であり、特異度はそれぞれ 54% と 50% です。

関節リウマチ：鑑別診断

関節リウマチを区別しなければならない疾患の範囲は非常に広い。

鑑別診断の必要性は、ほとんどの場合、単関節炎および少関節炎という形で関節損傷を伴う疾患の発症時に生じます。この場合、まず第一に、関節炎の対称性、手関節の顕著な損傷と機能障害、手関節におけるびらん過程の発現、RF、特に抗CCP抗体の検出といったRAの典型的な徴候に注意を払う必要があります。