骨粗鬆症の最新治療
最後に見直したもの： 04.07.2025
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GCS誘発性骨粗鬆症の治療に使用される薬剤群
骨形成を促進する薬剤
- フッ化物（フッ化ナトリウム、モノフルオロリン酸）
- アナボリックステロイド
- オセイン-ハイドロキシアパタイト複合体
- ペプチド（1-34）PTH
- プロスタグランジンE2
- 成長ホルモン
骨吸収を抑制する薬剤（抗骨吸収薬）
- カルシウム
- ビタミンDとその活性代謝物
- チアジド系利尿薬
- オセイン-ハイドロキシアパタイト複合体
- カルシトニン
- ビスホスホネート（エチドロン酸、クロドロン酸、パミドロン酸、アレンドロン酸、チルドロン酸）
- アナボリックステロイド（ナンドロロン、スタノゾロール、オキサンドロロンなど）
- HRT（エストロゲン、プロゲストゲン、併用薬など）
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骨粗鬆症の併用治療
実験薬（インテグリン拮抗薬、プロトンポンプ阻害剤、アミリン）。
以下の要件を満たす薬剤は「理想的」とみなされます。
- 患者の年齢（男性と女性の両方）に関係なく、骨格のさまざまな部分のBMDが増加します。
- 骨格骨折（主に大腿骨頸部骨折および椎体の圧迫骨折）の発生リスクと頻度を軽減します。
- 骨の正常な構造を破壊しません。
- 重大な副作用を引き起こさないこと。
- 患者の忍容性が良好である。
- 適用および投与方法が便利である。
- 経済的に有利である。
- 他の薬剤との併用が効果的です。
- 付随する病理（動脈硬化症など）に良い効果をもたらします。
リウマチ学的プロファイルを持つ患者における各骨粗鬆症治療薬の有効性の標準的な評価（NSAID、塩基性薬剤、GCS などによる複合療法の背景に対して）には、次の内容が含まれます。
- 疼痛症候群を除去する薬剤の有効性（疼痛指数で表される疼痛症候群の動態によって特徴付けられる）。
- 患者の機能状態を回復させる薬剤の有効性（関節指数の動態、スタンフォード健康質問票、手首の強度指数、15メートル歩行速度）
- 新たな骨折の発生確率（％）
- 副作用の可能性と臓器およびシステムへの影響の分析、治療を中止する適応（％）、およびリウマチ性関節疾患の標準的な治療計画への悪影響。
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乱れたカルシウムバランスの回復
骨粗鬆症予防の普遍的なアプローチは、乱れたカルシウムバランスを回復させ、腸管吸収を促進し、体外への排出を減らすことです。カルシウム含有量の多い食事は、複合的な治療に不可欠な要素です。カルシウムの供給源としては、乳製品（特にハードチーズは100gあたり600～1000mgのカルシウムを含みます）、プロセスチーズ、カッテージチーズ、牛乳、サワークリームなどが挙げられます。また、アーモンド、ヘーゼルナッツ、クルミなどもカルシウム源となります。
骨粗鬆症の危険因子がある場合、食事に加えてカルシウム製剤を追加摂取し、欠乏を補う必要があります。骨粗鬆症と診断された患者の場合、食事に加えて1日1500～2000mgのカルシウムを摂取する必要があります。GCSを服用している患者の場合、骨粗鬆症の予防には1000～1500mgのカルシウムを摂取する必要がありますが、投与量は様々な要因に応じて変動する場合があります。
最も一般的に使用されるカルシウム製剤は以下のとおりです。
いくつかの塩に含まれる元素カルシウムの含有量
カルシウム塩 |
元素カルシウム含有量、mg/1000 mg塩 |
グリセロリン酸 |
191 |
グリコン酸 |
90 |
炭酸塩 |
400 |
乳酸 |
130 |
塩化 |
270 |
クエン酸 |
211 |
カルシウム製剤の有効性は、その生物学的利用能に依存します（塩化カルシウムとグルコン酸カルシウムは最も低く、炭酸カルシウムとリン酸カルシウムは最も高く、乳酸カルシウムとクエン酸カルシウムは最も高くなります）。
骨からのミネラル成分の損失は夜間に加速されるため（骨吸収プロセスの概日リズム加速）、夜間後半のこのプロセスを防ぐために夕方にカルシウムサプリメントを摂取することが推奨されます。
GCSを服用している骨白血病発症リスクのある患者には、カルシウムの1日摂取量が推奨される。
| 年 | 投与量、mg |
| 子供たち： | |
1歳～10歳 |
600～800 |
| 大人: | |
エストロゲンを投与されている男性
、ビタミンDを投与されている |
1000 |
カルシウム摂取量の増加は、尿路結石を発症するリスクがあることを覚えておくことが重要です。これは、薬剤の用量増加（特に1日2000mgを超える用量使用時）と相関します。医師は、このような患者には水分摂取量の増加（1日1.2～1.5リットル）を推奨する必要があります。
カルシウムの吸収は、乳糖、クエン酸、タンパク質の多い食事、リン、マグネシウムによって促進されます。カルシウムの吸収は、過剰な脂肪、タンパク質不足、断食、厳格な菜食主義、マグネシウム、リン、ビタミンDの欠乏、シュウ酸を多く含む食品（スイバ、ルバーブ、ほうれん草、ビーツ、チョコレート）、胃腸疾患（胃炎、腸炎、大腸炎、消化性潰瘍）、膵臓疾患（糖尿病、膵炎）、胆嚢および胆管、甲状腺（甲状腺腫、甲状腺中毒症、甲状腺炎）、婦人科疾患（特に内分泌疾患に関連するもの）、一部の薬剤（特にGCS（プレドニゾロン、ベタメタゾン、デキサメタゾン）、レボチロキシンなどによって阻害されます。
ビタミンは、骨減少症候群を発症するリスクがある、またはすでに発症している変形性関節症患者の管理を最適化する上で重要な役割を果たします。
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変形性関節症および骨粗鬆症症候群の治療におけるビタミン
1. アスコルビン酸：
- 体内でのGCSの合成を促進します。
- 血管透過性を低下させる。
- 結合組織の基本物質の形成に関与する。
- 抗ヒアルロニダーゼ活性を高めます。
2. バイオフラボノイド：
- これらは血管、特に毛細血管の壁を厚くし、その透過性を低下させます。
3. ビタミンB5:
- 細胞の酸化還元反応に関与する。
- 毛細血管の血流を改善します。
- 胃の分泌機能を正常化します。
4. トコフェロール（ビタミンE）：
- 脂質中の不飽和脂肪酸の酸化を防ぎます。
- 酵素の生合成に影響を与えます。
- 血管系と神経系の機能を改善します。
5. ビタミンDとその活性代謝物
続発性骨粗鬆症の薬物治療の方向の 1 つは、HRT (エストロゲン、ゲスタゲンまたは併用薬、およびアンドロゲン) の使用です。
エストロゲンの中でも、エストラジオールはエステル化型（吉草酸エストラジオール20mg、硫酸エストラジオール）またはエストロンを含む抱合型（体内でエストラジオールとエストリオールに変換されます（効果はさらに1～2ヶ月持続します））の形で最もよく使用されます。経皮吸収型も単剤療法に使用されます。例えば、0.1%ゲルのエストラジオールは、1回投与量が0.05mgまたは0.1mgで、これはエストラジオール1mg（1日量）に相当します。これは、他の経皮吸収型エストロゲンと同様に、関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、その他のリウマチ性疾患を背景に発症することが多い凝固亢進症候群の女性に有効です。
さらに、エストロゲン HRT は、冠状動脈疾患や再発性心筋梗塞のリスク (50～80%)、更年期障害 (女性の 90～95%) を軽減し、筋肉の緊張や皮膚を改善し、子宮や乳腺の過形成、泌尿生殖器障害などの可能性を軽減します。
エストロゲンHRTを処方する際には、禁忌事項に留意する必要があります。乳がん、子宮内膜がん、急性肝疾患、ポルフィリン症、エストロゲン依存性腫瘍の既往歴がある場合も同様です。また、血中トリグリセリド値の上昇は、たとえコレステロール値が正常であっても、経口HRT薬の服用には禁忌となることを覚えておく必要があります。一方、経皮HRTには禁忌はありません。HRTに中立的な疾患としては、静脈瘤、静脈炎、てんかん、気管支喘息、全身性結合組織疾患、全身性動脈硬化症などが挙げられます。
専門家は、GCS を服用している閉経後女性はすべて、禁忌がない限り HRT を受けるべきであり、その治療期間（骨粗鬆症の予防と治療）は 5 ～ 7 年続くと考えています。
性腺機能不全の男性（場合によっては女性）には、アンドロゲン（2～4 週間に 1 回筋肉内にテストステロンプロピオン酸エステル 100～200 mg を投与する、テストステロンエナント酸エステルなど）を使用した HRT が推奨される場合があります。
プロゲストーゲン製剤には、シクロプロギノバ（吉草酸エストラジオール 1～2 mg + ノルゲストレル 0.5 mg）、クリモノルム（吉草酸エストラジオール 2 mg + レボノルゲストレル 0.15 mg）、17-OH プロゲステロン誘導体 - クリメン（吉草酸エストラジオール 2 mg + 酢酸シプロテロン 1 mg）、ディヴィナ（酢酸エストラジオール 1～2 mg + メドロキシプロゲステロン 10 mg）、インプラント用剤形などがあります。このグループの製剤の使用禁忌は髄膜腫です。
HRT 中は 3 か月ごとに濃度測定モニタリングが必要です。
コプシトニン（32個のアミノ酸残基を含む内因性ポリペプチド）にも骨量減少を予防する作用があり、高用量では骨格内のミネラル含有量を増加させます。この薬剤の骨吸収抑制作用は、破骨細胞に発現するカルシトニン受容体への特異的結合によるものです。しかし、カルシトニンの海綿骨および皮質骨への作用の性質、ならびにRZS患者の骨粗鬆症（特にGCS服用中）に対する有効性については、最近まで国内外の文献で十分に研究されていませんでした。
現在、臨床現場で使用されているカルシトニンには、天然豚カルシトニン、合成ヒトカルシトニン、ウナギカルシトニン、サケカルシトニンの4種類があります。サケカルシトニンは、ウクライナにおいてリウマチ学を含む様々な医学分野で広く応用されています。
サーモンカルシトニン（ウクライナで登録されている医薬品の商品名はMiacalcic®）は、カルシウム製剤、ビタミンD群、食事療法と併用することで、RZSおよび骨粗鬆症の患者に骨粗鬆症の治療に非常に高い効果があることが、ND Strazhesko心臓病研究所（URC）で実施された研究結果によって確認されています。
近年、抗骨粗鬆症薬の作用は、骨組織の「量」だけでなく「質」にもプラスの影響を与える能力に基づくという概念が広く浸透しています。この概念は、骨吸収の抑制に関連する抗骨粗鬆症作用を持つ最も効果的な薬剤の一つである合成サケカルシトニンの作用機序と高い臨床効果を説明する上で特に重要であることが証明されています。さらに、サケカルシトニンは高い抗骨粗鬆症作用に加え、幅広い全身作用を有するため、変形性関節症などの他の疾患を背景として発症する骨粗鬆症に特に適しています。
特に興味深いのは、カルシトニンの鎮痛効果の研究です。免疫反応性カルシトニンは、脳、脳脊髄液、下垂体などで確認されています。125 Iで標識されたカルシトニンは、脳の様々な構造、特に痛みの伝達と知覚に関与する視床下部の領域に局在する特定の受容体に不可逆的に結合します。カルシトニンの中枢鎮痛効果は、オピオイド鎮痛剤の鎮痛効果に類似していることは注目に値します。カルシトニンの鎮痛作用は、内因性オピオイド受容体作動薬であるβエンドルフィンの放出刺激に関連している可能性があります。カルシトニンの鼻腔内投与は、血漿中のβエンドルフィン濃度の上昇を伴います。カルシトニンの鎮痛効果は、リウマチ性疼痛を含む様々な原因による疼痛症候群の臨床研究において実証されています。さらに、最近の実験研究データによると、実験的犬変形性関節症において、カルシトニンはピロリジンおよびD-ピロリジンの産生を効果的に抑制し、軟骨の形態変化の進行を阻害し、in vitroにおいてプロテオグリカンの合成を促進することが示されています。これらのデータは、ミオカルシックが変形性関節症の症状緩和効果だけでなく、おそらくは進行を抑制する効果も示唆しています。したがって、カルシトニンは、変形性関節症を含む様々な原因による疼痛を伴う骨粗鬆症、ならびに骨粗鬆症と変形性関節症の併発に対して最適な薬剤です。さらに、胃液分泌を抑制するカルシトニンの能力は、長期間にわたり NSAID を服用している変形性関節症患者の「薬剤誘発性」潰瘍（NSAID 胃症）の予防と治療に関連するこの薬剤の重要な特性です。
有望な骨粗鬆症治療薬のクラスの一つに、ビスホスホシト（骨代謝の内因性調節因子である無機ピロリン酸の類似体）があります。このグループの薬剤は安定しており、代謝されませんが、リン酸カルシウム、つまり骨との親和性が高いため、血中から速やかに排出され、石灰化組織に集積されます。骨における分布は不均一で、主に新生骨の形成部位に沈着します。
炎症を伴う骨粗鬆症の薬物療法において、ビスホスホネート系薬剤は、特定の抗炎症作用を有する薬剤として重要な役割を果たし、様々な関節炎の実験モデルにおいて関節炎および関節破壊の進行を抑制します。一部のビスホスホネート系薬剤では、TNF-α、IL-1、IL-6の合成を阻害することが示されています。
これらの薬剤は、骨格骨量の維持と骨折予防において有効性と安全性が実証されています。しかし、このクラスの薬剤は構造が異なるため、骨吸収抑制能や有効性と毒性の比率が異なります。これらの薬剤は、破骨細胞を介した骨吸収を阻害する性質を持つことが確立されています。しかし、ビスフォスフォネートを長期使用することで、骨吸収が強力かつ長期間阻害されると、骨形成が阻害され、結果として骨の脆弱性が高まり、骨折リスクが高まります（エチドロン酸などで実証されています）。骨吸収を阻害する投与量と、石灰化を阻害する可能性のある投与量との間に、十分な治療間隔がある、より強力なビスフォスフォネートには、アレンドロネートとチルドロン酸があります。これらは、骨吸収に対する強力な阻害活性と骨形成へのプラス効果を持つ新世代のビスフォスフォネートです。
ビスフォスフォネート系薬剤の最も一般的な副作用は、投薬中止を必要としない軽度の胃腸障害です。さらに、第一世代のビスフォスフォネート系薬剤では、石灰化障害や骨軟化症（骨質障害）が発生することがあります。
骨粗鬆症治療薬と治療で最も一般的に使用されるNSAIDsとの相互作用に関しては、インドメタシンを除き、ビスホスホネートとNSAIDsの薬物動態に相互影響がないことが証明されています。NSAIDsの最適な選択は非常に重要です。ウラル地域センターでは、関節リウマチ（変形性関節症および関節リウマチ）患者の複合療法におけるNSAIDsの使用の有効性と安全性に関する比較研究が実施されました。メロキシカム（モバリス）、ジクロフェナクナトリウム、フルルビプロフェンが用いられ、治療開始時および12ヶ月後にOFA法による患者の検査が行われました。
メロキシカムまたはジクロフェナクを投与された患者では、骨ミネラル損失率（海綿状物質および緻密質の両方）がフルルビプロフェンを投与された患者よりも低く、これは炎症プロセス活性の臨床検査パラメータのより顕著な正の動向と相関していました。
RZS患者におけるOFAデータによるMPCの動態（A％）
NSAIDs |
海綿状骨組織 |
緻密骨組織 |
メロキシカム（15mg/日） |
-6.2% |
-2.5% |
ジクロフェナク（150 mg/日） |
-4.7% |
-2.7% |
フルルビプロフェン（200 mg/日） |
-8.0% |
-5.1% |
したがって、関節リウマチにおける骨組織に対する NSAID の保護効果は、自己免疫要素を伴う炎症プロセスの活性の低下によって説明できます。つまり、その抗炎症特性は、特に GCS の使用を背景として、骨組織の脱灰に対する保護効果をさらに提供できます。
結論として、変形性関節症患者の二次性骨粗鬆症の予防および治療対策のいくつかの原則を策定します。
- 喫煙、アルコールの乱用、運動不足の生活、長期間の断食など、骨粗鬆症の発症につながる要因の悪影響を軽減します。
- 骨代謝に影響を与える併発病変（甲状腺機能亢進症、副甲状腺機能亢進症など）を適時に治療します。
- カルシウムバランスの維持と保持（食事、ビタミン D またはその活性代謝物と組み合わせたカルシウムサプリメントの追加摂取）。
- 禁忌がない場合、閉経後女性に HRT 薬を処方します。閉経前では、卵巣月経周期障害がある場合は 17 ベータ エストラジオールをモニタリングし、必要に応じて HRT (ホルモン プロファイルを考慮したアンドロゲンを含む) を実施します。
- 男性の場合 - テストステロン レベルのコントロール。必要な場合はアンドロゲン HRT。
- リスクグループに属する変形性関節症患者に対する対照濃度測定検査を実施します。
- 変形性関節症および骨粗鬆症と診断された患者における MNC および MPK 指標の年次密度測定モニタリング。
骨粗鬆症に対する抗骨粗鬆症療法のモニタリング
R. Civitellyら（1988）は、カルシトニン療法を1年間行った後、脊椎の骨密度が有意に増加したことを報告した。一方、骨代謝が低い患者では、同様の療法で骨量の増加は見られなかった。著者らは、オステオカルシンおよびヒドロキシプロリン値の上昇を特徴とする骨代謝亢進患者は、カルシトニン療法と比較して予後が良好であると示唆している。骨代謝亢進患者における骨粗鬆症治療において、他の骨吸収抑制薬（エストロゲン補充療法、ビスホスホネート）の有効性が高いかどうかは、未だ証明されていない。
エストロゲン補充療法やビスフォスフォネートなどの骨吸収抑制剤は、骨吸収および骨形成マーカーの有意な減少を引き起こしますが、これは可逆的です。骨密度測定法による正確な骨量測定と、骨吸収抑制療法によって誘発される骨量変化の予測レベルに基づいて、特定の患者における治療が有効であったか、すなわち骨量が確実に増加したかを判断できるのは、2年後です。多くの研究において、エストロゲンやビスフォスフォネートなどの骨吸収抑制剤で治療された患者において、骨形成および／または骨吸収マーカーの早期変化（3～6ヶ月後）と、骨密度測定法（橈骨、脊椎、または全身骨格）による骨量の遅延変化（1年以上～2年）との間に有意な相関関係が示されています。これらの研究における相関係数は、一貫して約-0.5でした。このことから、著者らは、個人レベルでは、骨代謝マーカーは骨量の遅延変化を正確に予測できない可能性があると示唆しています。しかし、6 か月後の骨マーカーの確実な減少に対する限界閾値 (測定精度に応じて 30 ～ 60% 以上) を導入することで、治療開始直後から、偽陽性および偽陰性の結果率が非常に低い状態で、2 年後に骨量の増加に反応するほとんどの患者を特定することが可能になります。
したがって、骨粗鬆症治療の開始後 3 ～ 6 か月で感度と特異性のマーカー (形成または吸収) を繰り返し測定することは、特に BMD の変化が現れる前に治療の効果を検出できるため、骨粗鬆症を伴うリウマチ患者のモニタリングにはおそらく許容できると考えられます。
上記の文献データと私たちの研究結果は、骨粗鬆症症候群の問題が変形性関節症と関連していることを裏付けています。骨粗鬆症と変形性関節症の併発は、患者、特に高齢者の生活の質、ひいては平均余命を著しく低下させる可能性があります。
私たちは、骨髄の状態を密度測定と生化学的にモニタリングして、使用される薬剤（主に NSAID）の動態と有効性を評価することの重要性を強調します。