骨粗鬆症の現代の治療

現在予防と治療は、2つの主要なグループの薬物の使用に基づいています：骨形成の促進と骨吸収の抑制（抗吸収剤）。

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GCS誘発性骨粗鬆症の治療に使用される薬物群

骨形成を刺激する薬

• Phthomid（プロバイオティック液、モノフルオロリン酸）
• 同化ステロイドホルモン
• オセイン - ヒドロキシアパタイト複合体
• ペプチド（1〜34）PTH
• プロスタグランジンE ₂
• 成長ホルモン

骨吸収を抑制する薬（抗吸収剤）

• カルシウム
• ビタミンDとその活性代謝物
• ยาขับปัสสาวะ Thiazide
• オセイン - ヒドロキシアパタイト複合体
• カルシトニン
• ビスホスホネート（エチドロン酸、クロドロン、パミドロン、アレンドロン、チルドロン）
• 同化ステロイドホルモン（ナンドロロン、スタノゾロール、オキサンドロロンなど）
• HRT（エストロゲン、プロゲストゲン、併用薬など）

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骨粗鬆症併用療法

実験薬（インテグリン拮抗薬、プロトンポンプ阻害薬、アミリン）。

「理想的」とは、以下の要件を満たす薬と見なすことができます。

• 患者の年齢（男性と女性の両方）に関係なく、骨格のさまざまな部分のBMDを増加させます。
• 発生のリスクと骨格骨折（主に大腿骨頸部と椎体圧迫骨折）の頻度を減らす。
• 骨の通常の構造を乱すことはありません。
• 重大な副作用を引き起こさない。
• 忍耐強く。
• 便利な使用方法と投与方法があります。
• 費用対効果が高い。
• 他の薬とうまく結合する。
• 併存疾患（アテローム性動脈硬化症など）に対するプラスの効果

リウマチ学的プロファイルを有する患者における各抗骨粗鬆症薬の有効性の標準的な評価（NSAID、塩基性薬剤、GCSなどによる複雑な治療の背景に対して）には以下が含まれるべきである：

• 疼痛症候群（疼痛指数により表される疼痛症候群の動態により特徴付けられる）の排除における薬物の有効性。
• 患者の機能状態を回復させる上での薬物の有効性（関節指数のダイナミックス、スタンフォード健康調査票、手根管力指数、15 mの通過率）。
• 新たな骨折の可能性（％で表す）。
• 臓器やシステムへの影響の分析による副作用の可能性、治療中止の兆候（％）、ならびに関節のリウマチ性疾患の治療のための標準的なレジメンに対する悪影響。

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カルシウムバランス障害の回復

骨粗鬆症を予防するための普遍的なアプローチは、腸管吸収を増加させそして身体からの排泄を減少させる方向に損なわれたカルシウムバランスの回復である。カルシウム含有量の高い食事療法は、複雑な治療に必要な要素です。カルシウム源は乳製品（特にハードチーズ、１００ｇの製品当たり６００〜１０００ｍｇのカルシウムを含むが、プロセスチーズ、より少ない程度でカッテージチーズ、ミルク、サワークリーム）、アーモンド、ヘーゼルナッツ、クルミなどである。

骨粗鬆症の危険因子がある場合は、食事療法とともに、その不足分を補うことができるカルシウムサプリメントの追加用量が必要です。骨粗鬆症と診断された患者では、食物に加えて摂取されるカルシウムの毎日の摂取量は1500-2000mgであるべきです。GCS - 1000-1500 mgを服用している患者の骨減少症の予防のために、そして用量はいくつかの要因によって変わるかもしれません。

以下のカルシウムサプリメントが最も一般的に使用されています。

その塩中のカルシウム元素の含有量

カルシウム塩	カルシウム元素の含有量、塩のmg / 1000 mg
グリセロリン酸	191
グツナテ	90
炭酸塩	400
乳酸	130
塩化物	270
クエン酸塩	211

カルシウム製剤の有効性は、それらのバイオアベイラビリティー（塩化物およびグルコン酸カルシウムが最も低い - 炭酸塩およびリン酸が最も高い - 乳酸およびクエン酸カルシウムが最も高い）によって異なります。

夜間には骨によるミネラル成分の損失が加速されるので（骨内吸収プロセスの概日加速）、夜間にカルシウム補給剤を摂取することが賢明です。

骨粗鬆症を発症する危険性があるため、GCSを受けたことがある患者に推奨されるカルシウムの1日量

年齢	投与量mg
子供：
1〜10歳 11〜18歳	600〜800 1200〜1500
大人：
男性 女性が ビタミンDを摂取する エストロゲン を摂取	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

カルシウムの摂取量を増やすと尿路結石症を発症するリスクがある程度あることを覚えておく必要があります。これは薬の用量の増加と相関しています（特に2000 mg /日を超える用量を使用する場合）。開業医は、そのような患者に水分摂取量を増やすように勧めなければなりません（1.2-1.5 l / day）。

カルシウムの吸収は、乳糖、クエン酸、タンパク質食、リン、マグネシウムによって促進されます。脂肪の過剰量、たんぱく質の欠乏、飢餓、厳格な菜食主義、マグネシウム、リン、ビタミンDの欠乏、シュウ酸を多く含む食品（シャベル、ルバーブ、ほうれん草、ビート、チョコレート）、消化器系疾患（胃炎、腸炎、大腸炎）消化性潰瘍、膵臓の病気（糖尿病、膵炎）、胆嚢および胆道、甲状腺（甲状腺腫、甲状腺中毒症、甲状腺炎）、婦人科疾患、特に内分泌病理に関連するもの 耳鼻咽喉科薬、特にGKS（プレドニゾン、ベタメタゾン、デキサメタゾン）、レボチロキシンなど

発症またはすでに発症した骨減少症症候群の恐れのある変形性関節症患者の管理の最適化における重要な役割は、ビタミンによって担われています。

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変形性関節症および骨減少症症候群の治療におけるビタミン

アスコルビン酸

• 体内でのGCSの合成を促進します。
• 血管透過性を低下させる。
• 結合組織の主な物質の形成に参加します。
• 抗ヒアルロニダーゼ活性を高めます。

バイオフラボノイド：

• 血管壁、特に毛細血管の壁の浸透性を凝縮させ、低下させます。

3.ビタミンB ₅：

• 細胞の酸化還元反応に参加します。
• 毛細血管の血流を改善します。
• 胃の分泌機能を正常化します。

トコフェロール（ビタミンE）：

• 脂質中の不飽和脂肪酸の酸化を防ぎます。
• 酵素の生合成に影響を与えます。
• 血管や神経系の機能を向上させます。

5.ビタミンDとその活性代謝物

続発性骨粗鬆症の医学的治療の分野の一つは、ホルモン補充療法（エストロゲン、ゲスタゲンまたは併用薬、およびアンドロゲン）の使用です。

エストロゲンの中で、エストラジオールはエステル化された形（エストラジオールバレレート20mg、硫酸エストラジオール）または体内でエストラジオールとエストリオールに変わる共役形（効果はさらに1〜2ヶ月続く）のどちらかで最も頻繁に使われます。単剤療法では、経皮形態、例えば０．１％ゲルの形態のエストラジオールも使用され、その単回投与量は０．０５または０．１であり、これは１ｍｇのエストラジオール（１日投与量）に相当し、他の経皮エストロゲンと同様に有効である。凝固亢進症候群の女性。関節リウマチ、全身性エリテマトーデスなどのリウマチ性疾患を背景に発症することが多い。

さらに、エストロゲンによるHRTは冠状動脈性心臓病や心筋梗塞の再発（50〜80％）、更年期障害（女性の90〜95％）のリスクを減らし、筋肉の調子を整え、肌を整え、子宮や乳腺の過形成の可能性を減らします。泌尿生殖器疾患など

ホルモンホルモンエストロゲンの予約では禁忌について覚えておく必要があります：乳がん、子宮内膜がん、急性肝疾患、ポルフィリン症、エストロゲン依存性腫瘍の病歴の徴候。血中トリグリセリドレベルの上昇は、通常のコレステロールレベルを背景にしても、HRT薬の経口使用に対する禁忌であることを忘れないでください。一方、経皮的 - そうではありません。ZGT中立状態には、静脈瘤、静脈炎、てんかん、気管支喘息、結合組織の全身性疾患、全身性アテローム性動脈硬化症が含まれます。

専門家らは、GCSを服用している閉経後の女性全員が禁忌のない状態でHRTを受けるべきであると考えており、コースは（骨粗鬆症の予防と治療のために）5 - 7年です。

生殖腺機能不全の男性（場合によっては女性）は、アンドロゲンによるホルモン補充療法（2〜4週間に1回、テストステロンプロピオネート100〜200 mg、テストステロンエナント酸など）で推奨されることがあります。

ゲスタゲン製剤には以下が含まれる：シクロプロギナム（1〜2mgのエストラジオールバレレート+ 0.5mgのノルゲストレル）、Klimonorm（2mgのエストラジオールバレレート+ 0.15mgのレボノルゲストレル）、17-OHプロゲステロンの誘導体 - クリメン（2mgのエストラジオールバレレート+ 1mg）このグループの薬の処方に対する禁忌は髄膜腫です。（酢酸シプロテロン）、Divin（酢酸エストラジオール1〜2 mg +メドロキシプロゲステロン10 mg）など。

HRT中の濃度測定モニタリングは3ヶ月ごとに必要です。

コピコニン（32アミノ酸残基を含む内因性ポリペプチド）も骨量減少を防ぐ能力があり、高用量では骨格のミネラル含有量を増加させます。薬物の抗吸収作用は破骨細胞上に発現されるカルシトニン受容体への特異的結合によるものである。しかし、海綿骨および皮質骨に対するカルシトニンの効果の性質、および国内外の文献におけるPAD患者の骨減少症状態におけるその有効性（特にGCSを受けている間）は、最近までほとんど研究されていなかった。

現在、４種類のカルシトニン、すなわち天然ブタカルシトニン、合成ヒトカルシトニン、ウナギ、およびサケが臨床で使用されている。後者はリウマチ学を含む医学の様々な分野でウクライナで広い応用を見いだした。

RZS患者および骨粗鬆症患者におけるカルシウムサプリメント、グループDのビタミンおよび食事療法と組み合わせたカルシトニンサーモンの骨粗鬆症（ウクライナで登録されている薬物の名称はMiakalcik（登録商標））の治療におけるかなり高い有効性は、心臓病研究所に基づいて行われた研究の結果によって確認される。N.D. Strazhesko、URZ。

最近、抗骨粗鬆症薬の作用の基礎が骨組織の「量」だけでなく「質」にも積極的に影響を及ぼす能力であるという概念があります。この概念は、抗骨粗鬆症活性が骨吸収の抑制と関連している最も有効な薬物の一つである合成サケカルシトニンの作用機序および高い臨床的有効性を説明するために特に重要であることがわかった。さらに、抗骨粗鬆症活性が高いことに加えて、サケカルシトニンは広範囲の全身作用を有しており、これは、その使用が変形性関節症を含む他の疾患に対して発症する骨粗鬆症に特に適している。

特に興味深いのはカルシトニンの鎮痛作用の研究です。免疫反応性カルシトニンは、脳、髄液、下垂体などで同定された。標識¹²⁵ Lカルシトニンは、特に疼痛の伝達および知覚に関与する視床下部の領域において、様々な脳構造に局在する特定の受容体と不可逆的に関連する。カルシトニンの中枢性鎮痛作用がオピオイド鎮痛薬のそれに似ていることは注目に値する。カルシトニンの鎮痛作用は、内因性オピオイド受容体作動薬、β-エンドルフィンの放出の促進と関連している可能性があります。鼻腔内カルシトニンの背景に対して、血漿中のベータ - エンドルフィンのレベルの増加が観察される。カルシトニンの鎮痛効果は、リウマチを含む様々な病因の疼痛症候群を用いた臨床試験で証明されています。さらに、最近の実験的研究からのデータは、インビボでのイヌの実験的変形性関節症において、カルシトニンはＰｉｒおよびＤ − Ｐｉｒ生成物を効果的に抑制し、軟骨における形態変化の進行を抑制しそしてインビトロでプロテオグリカンの合成を刺激することを示唆する。これらのデータは、症候性だけでなく、おそらく変形性関節症の進行に対するmyacaltの効果を修正することも示しています。したがって、カルシトニンは、変形性関節症、ならびに骨粗鬆症と変形性関節症の組み合わせを含む様々な起源の痛みを伴う、骨粗鬆症のための選択薬である。さらに、カルシトニンが胃分泌を阻害する能力、変形性関節症患者における「薬物」潰瘍（ＮＳＡＩＤ－胃疾患）の予防および治療に関連する薬物の重要な特性、長期ＮＳＡＩＤ。

抗骨粗鬆症薬の有望なクラスの1つはビスホスホスタ - 無機ピロリン酸の類似体、骨代謝の内因性調節剤です。この群の調製物は安定であり、代謝されないが、リン酸カルシウム、従って骨に対して高い親和性を有し、それは血液からのそれらの迅速な除去に寄与しそしてカルシウム組織中に含まれることを可能にする。骨内でのそれらの分布は不均一であり、それらは主に新しい骨の形成場所に沈着している。

炎症を伴う骨粗鬆症の薬物療法において、ビスホスホネートは、関節炎の様々な実験モデルにおいて関節の炎症の発症および関節の破壊を抑制する特異的な抗炎症特性を有する薬物として重要な役割を果たす。いくつかのビスホスホネートについては、それらがTNF-α、IL-1、IL-6の合成を減少させることができることが示されている。

骨格骨量の維持と骨折の予防におけるこれらの薬の証明された有効性と安全性。しかしながら、このクラスの薬物の異なる構造はそれらの異なる抗吸収能力および有効性と毒性の比率を引き起こす。それらが破骨細胞媒介骨吸収に対して阻害特性を有することが確立されている。しかしながら、ビスホスホネートの長期使用によって達成される吸収の強力かつ長期の阻害は、骨形成の障害を引き起こし、そしてその結果、その脆弱性の増加、骨折の危険性の増加（エチドロネートなどで証明されているように）。骨吸収を阻害する用量と潜在的に石灰化を阻害する用量との間に著しい治療上のギャップを有するより強力なビスホスホネートとしては、骨吸収に対する強力な阻害活性および骨形成に対する好ましい効果を有するアレンドロン酸およびチルドロン酸ビスフォスフォネートが挙げられる。

ビスフォスフォネートの最も一般的な副作用は、消化管の軽度の機能障害です。これは薬の中止を必要としません。さらに、第一世代のビスホスホネートを使用するとき、石灰化欠陥および骨軟化症の現象が起こり得る。骨質の低下

抗骨粗鬆症薬とＮＳＡＩＤの治療に最も頻繁に使用されるものとの相互作用に関して、インドメタシンを除いて、ビスホスホネートおよびＮＳＡＩＤの薬物動態との相互作用はないことが示されている。非常に重要なのは、NSAIDの最適な選択です。URCに基づいて、NSAID（メロキシカム（モバリス）、ジクロフェナクナトリウム、およびフルルビプロフェン）を使用することの有効性および安全性の比較研究が、治療開始時および12ヶ月後のEFA法患者の検査を含むRZS患者の複合治療に使用された。

メロキシカムまたはジクロフェナクで治療された患者では、ミネラル成分の骨組織の損失率（海綿状物質およびコンパクト物質の両方）は、フルルビプロフェンで治療された患者よりも低く、これは炎症活性の実験室指標のより顕著な正の動態と相関した。

OCR患者におけるOFAによるBMDの動態（A％）

NPVP	海綿状骨	コンパクト骨組織
メロキシカム（15 mg /日）	-6.2％	-2.5％
ジクロフェナク（150 mg /日）	-4.7％	-2.7％
フルルビプロフェン（200 mg /日）	-8.0％	-5.1％

したがって、ＯＣＲにおける骨組織に対するＮＳＡＩＤの保護効果は、自己免疫成分を伴うそれらの減少した炎症活性によって説明することができる、すなわち、それらの抗炎症特性は、特にＧＣＳを使用するときに骨の脱灰に対する保護効果をさらにもたらすことができる。

結論として、変形性関節症患者の続発性骨粗鬆症における予防的および治療的措置のいくつかの原則を策定します。

1. 喫煙、アルコール乱用、座りがちな生活、長期的な飢餓などの骨粗鬆症発症の要因による悪影響を軽減する
2. 骨代謝に影響を及ぼす合併症の早期治療 - 甲状腺機能亢進症、副甲状腺機能亢進症など
3. カルシウムバランスの維持（食事療法、ビタミンDまたはその活性代謝物と組み合わせたカルシウムサプリメントのサプリメント）を維持し維持すること。
4. 禁忌がない場合は、閉経後の女性にHRT薬を服用させる。卵巣 - 月経周期の違反を伴う閉経前期 - 17β-エストラジオールおよび必要ならばHRT（ホルモンプロファイルを考慮したアンドロゲンを含む）の管理。
5. 男性では、テストステロンのレベルは管理されています。必要ならば - HRTアンドロゲン。
6. 危険性のある変形性関節症患者の対照デンシトメトリー検査の実施
7. 変形性関節症および骨粗鬆症患者におけるOLSおよびMP Kパラメータの年次濃度モニタリング

骨粗鬆症に対する抗骨粗鬆症治療のモニタリング

R. Civitelly et al。（1988）は、カルシトニン療法を1年間行った後の脊髄BMDの有意な増加を指摘しましたが、低骨代謝の個人では、同様の療法で骨量が増加することはありませんでした。著者らは、増加したレベルのオステオカルシンおよびヒドロキシプロリンを特徴とする増加した骨代謝を有する患者がカルシトニン治療に関してより好ましい予後を有することを示唆した。骨代謝が増加した患者の骨粗鬆症の治療における他の抗吸収剤（エストロゲン補充療法、ビスフォスフォネート）の高い有効性は証明されていないままです。

エストロゲン補充療法やビスフォスフォネートなどの抗吸収薬は、吸収と骨形成のマーカーの有意な、しかし可逆的な減少を引き起こします。デンシトメトリー法による骨量の正確な測定および抗吸収療法によって誘発される予想される骨量変化レベルに基づいて、２年後に初めて、その治療が特定の患者に有効であるかどうかを決定することができる。骨量が著しく増加するかどうか。多くの研究は、骨形成および/または吸収のマーカーの指標の早期の変化（3〜6ヶ月後）と、デンシトメトリー研究による骨量の変化の遅れ（1年〜2年以上）（橈骨、脊椎、または全体）との間に有意な相関関係を示しエストロゲンやビスフォスフォネートなどの抗吸収剤で治療された患者の骨格）。これらの研究の相関係数は常に-0.5前後でした。これにより、著者らは、個々のレベルでは、骨代謝のマーカーが骨量の遅れた変化を正確に予測することができないかもしれないことを示唆することを可能にした。しかしながら、６ヶ月後に骨マーカーの有意な減少の限界閾値（測定精度に応じて３０〜６０％以上）を導入することによって、２年後に非常に低い頻度の偽陽性で骨量の増加で反応するほとんどの患者を治療開始直後に同定することができる。偽陰性の結果。

したがって、骨粗鬆症のリウマチ患者のモニタリングには、特にBMDの出現が変化する前でもそのような治療の効果を検出できるため、高感度および特異的マーカー（形成または吸収）の反復測定が骨粗鬆症のリウマチ患者のモニタリングに適していると考えられます。

上記の文献データ、ならびに我々の研究結果は、変形性関節症における骨減少症症候群の問題の緊急性を裏付けている。骨粗鬆症と骨関節症の複合発症は、生活の質、ひいては患者、特に高齢者や老人の平均寿命を著しく損ないます。

我々は、動態の評価、ならびに使用される薬物、主にNSAIDの有効性の評価のために、骨缶の状態の濃度測定および生化学的モニタリングを行うことの重要性を強調している。

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