変形性関節症と骨粗鬆症

骨粗鬆症とリウマチ性関節疾患の関係に関する研究は、リウマチ専門医だけでなく、他の医学分野の専門家にとっても大きな関心事です。炎症とグルココルチコステロイド療法は、リウマチ性関節疾患における二次性骨粗鬆症の発症に最も普遍的な要因ですが、この患者群における骨減少症候群の形成には、固定、併存疾患、特に内分泌疾患など、他にも多くの要因が影響を及ぼします。

変形性関節症と骨粗鬆症の両方の発症を促す共通要因は、女性、高齢、遺伝的素因（I型コラーゲン遺伝子の家族集積など）、エストロゲンおよびビタミンD欠乏症など、数多くあります。75歳の女性の5人に1人が骨粗鬆症と診断されており、変形性関節症は50歳以上の10人に1人、75歳以上の2人に1人が発症しています。 どちらの疾患も公衆衛生の悪化に大きな役割を果たし、早期の障害や平均寿命の短縮につながります。

骨粗鬆症は、骨量の減少と骨組織の微細構造の変化を特徴とする全身骨格疾患であり、骨の脆弱性と骨折のリスクの増加につながります (骨粗鬆症会議、コペンハーゲン、1990 年)。

WHOの専門家によると、骨粗鬆症は現代の主要な医療・社会問題の中で、心血管疾患と糖尿病に次いで3番目にランクされており、一部の研究者によると、人体骨格の最も一般的な深刻な代謝疾患です。まず第一に、その合併症の頻繁な発生と重篤度によるもので、その中でも最も重要なのは病的な骨折で、椎体の圧迫骨折、前腕遠位骨の骨折、大腿骨頸部の骨折などが含まれます。これらの合併症は障害につながり、心血管系と呼吸器系の併発疾患により患者の早期死亡につながることがよくあります。例えば、50歳の女性の大腿骨頸部骨折のリスクは15.6％で、乳がんのリスク（9％）よりも高くなっています。同時に、死亡リスクはほぼ同じ（2.8％）です。 WHOによると、65歳未満の女性の約25%は既に椎骨の圧迫骨折を、20%は前腕骨の骨折を経験しています。さらに、骨粗鬆症患者は、脊椎および橈骨の非外傷性（自然発生的）骨折のリスクが高くなります（それぞれ32%および15.6%）。近年、先進国における人口の著しい高齢化と、それに伴う更年期女性の数の増加により、骨粗鬆症の問題は医学的および社会的に特に重要な意味を持つようになりました。

ウクライナでは、人口の高齢化が著しく、55歳以上の人が1,320万人（25.6%）に上るほか、放射能汚染地域に住み、食生活が乱れている人の割合が高いことから、骨粗しょう症の問題も深刻化しています。ウクライナ医学アカデミー老年学研究所の研究結果によると、30歳から80歳の間に、女性では緻密骨組織（CBT）のミネラル密度が27%、男性では22%、海綿状CBTではそれぞれ33%と25%低下することが分かりました。これは骨折リスクの大幅な上昇と、実際の骨折件数の増加につながります。ウクライナの疫学・人口統計学的研究のデータを考慮すると、女性440万人、男性23万5千人の計470万人、全人口の10.7%が骨折リスクを抱えていると予測されます。

海外では、骨粗鬆症の問題は20世紀60年代から積極的に取り上げられており、最も費用のかかる医療プログラムの一つとなっています。骨粗鬆症とその合併症の患者の治療は長期にわたるプロセスであり、必ずしも効果的とは限らず、多額の材料費がかかります。1994年に米国でこのようなプログラムに100億ドルの資金が投入されたとすれば、専門家によると、2020年にはその費用は620億ドルにまで増加する可能性があります。したがって、骨粗鬆症とその合併症の予防と治療の必要性は疑いようがなく、予防の成功は骨粗鬆症の診断のタイミングにかかっています。

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骨粗鬆症の原因としての骨組織リモデリングシステムの障害

現代骨学の観点から、骨は筋骨格系の器官として研究されており、その形状と構造は、巨視的および微視的構造が適応する機能によって決定されます。骨は皮質（緻密質）と海綿質（骨格ではそれぞれ質量の80%と20%を占める）で構成され、その含有量は骨の形状に依存します。骨組織はミネラル塩の可動性貯蔵庫であり、骨組織の代謝において、緻密質の割合は約20%、海綿質の割合は約80%です。

骨基質と組織液の間のミネラルと有機成分の継続的な交換に関与し、その交換の必須要素として骨物質の細胞周囲吸収を行う骨組織の細胞要素は、骨芽細胞（骨を形成）、破骨細胞（骨を破壊）および骨細胞です。

人間の生涯を通じて、骨は絶えず再生しています。これは、骨格の個々の部位の吸収とほぼ同時に新しい骨組織の形成（リモデリング）から成ります。毎年、骨格質量の2～10%が再構築されますが、この内部リモデリングは局所的なものであり、骨の形状や大きさは変化しません。これは成人の生物に典型的な現象ですが、成長中の骨は形態形成、つまり長さと幅の成長を特徴とします。

リモデリングは、骨の個別領域、いわゆるリモデリングユニットで発生し、その数は常時100万個に達します。100µmの骨が吸収されるには約30日かかり、この骨塊は90日以内に新しい骨に置き換えられます。つまり、リモデリングサイクル全体は120日です。組織レベルでは、骨格の代謝プロセスは、活性リモデリングユニットの総数（通常約100万個）とリモデリングバランス（各ユニットにおける吸収骨と新規形成骨の量の比率）によって決まります。骨組織のリモデリングプロセスは、皮質骨よりも海綿骨でより活発に発生します。

ほぼ健康な若者では、リモデリング単位における骨のリモデリング速度は一定であり、破骨細胞によって吸収される骨組織の量は、骨芽細胞によって形成される量とほぼ一致しています。リモデリングが骨吸収プロセスよりも骨形成プロセスに優位に働くようになると、骨量減少と骨組織の構造破壊につながります。退行性骨粗鬆症は骨形成の低下を特徴とし、二次性骨減少症を引き起こす多くの疾患では骨吸収の増加が観察されます。

したがって、骨粗鬆症は骨組織のリモデリング過程の障害の結果であると考えられており、通常は代謝活性の高い骨梁組織で最初に発症します。骨梁組織では、骨板の数と厚さが減少し、骨梁の穿孔により骨板間の空洞が増加します。これらの変化は、骨吸収された空洞の深さと新たに形成された骨板の厚さのバランスが崩れることによって生じます。

骨組織のリモデリングのプロセスは、多数の全身因子と局所因子によって制御されており、これらの因子は様々なレベルで繰り返し複製される相互作用システムを形成しています。全身因子は局所因子の放出と活性化に影響を与え、局所因子は骨組織に対して自己皮質または傍皮質的な作用を及ぼします。

骨組織のリモデリングに影響を与える要因

システム要因	地域要因
1. ホルモン： 副甲状腺ホルモン（PTH） カルシトニン 甲状腺ホルモン エストロゲン アンドロゲン グルココルチコステロイド（GCS） 成長ホルモン（ソマトトロピンホルモン？） 2. その他の要因: ビタミンD ???	メンターロイキン TNF（-α、-β） TFR（-アルファ、-ベータ） IFR 血小板由来成長因子 FRF A2ミクログロブリン マクロファージ脳脊髄液 顆粒球マクロファージ髄液 副甲状腺ホルモンと関連 ペプチド U-インターフェロン プロスタグランジン 骨形成タンパク質 血管作動性腸管ペプチド カルシトニン遺伝子媒介ペプチド 大きな骨基質タンパク質 他の要因?

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骨粗鬆症の食事性原因

骨粗鬆症を引き起こす食物因子は数多く知られています。その中でも最も重要なものをご紹介します。

骨粗しょう症を発症するリスクを高める食事要因には、次のようなものがあります。

• さまざまな食事違反
• 食物からのカルシウム摂取不足
• ビタミンDの摂取不足
• 高タンパク質または高リン酸食
• カフェイン
• 高ナトリウム食
• アルコール
• フッ素摂取量が少ない
• 壊血病
• _{ビタミンB6}、B2 _、 Kの欠乏
• 微量元素（ホウ素、亜鉛など）の欠乏。

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カルシウム恒常性の乱れまたはその欠乏

現在、多くの科学者が骨粗鬆症はカルシウム依存疾患であることを認識しています。成人の体内に含まれるカルシウムは1～1.7kgで、そのうち99%は骨格に、1%は細胞間液中に循環しています。元素カルシウムの1日あたりの必要量は少なくとも1100～1500mgであり、これは骨ミネラルの代謝に関与する臓器やシステム（消化管、肝臓、腎臓、血清、間質液）の正常な機能に不可欠です。

カルシウム欠乏は、栄養不足、腸管吸収障害、または排泄増加により発生します。重要な要因は、カルシウム吸収の低下、カルシトリオールの低濃度、および標的組織のカルシトリオールに対する抵抗性です。その結果、カルシウムバランスを均等にするために骨吸収が増加します。しかし、世界のさまざまな地域でのカルシウム摂取量の違いは、集団間の骨折リスクの違いを説明できません。したがって、スカンジナビアやオランダなど、カルシウム摂取量が多い国では大腿骨骨折が非常に多く、逆にカルシウム摂取量の少ない国では大腿骨骨折の数が少なくなります。この事実は、カルシウム依存性メカニズムを含む骨粗鬆症の複雑な病因を裏付けています。骨組織のPTHに対する感受性の増加、および場合によっては腎臓α-ヒドロキシラーゼのPTHに対する感受性の低下により、骨量減少が加速される可能性があります。骨のリモデリングが加速されると、骨格バランスが悪くなります。さらに、1,25-(OH) ₂ D ₃の形成が不十分なため、腸でのカルシウムの吸収が減少します。

標的臓器における PTH に対する感受性の変化は、特に閉経後のエストロゲン欠乏が原因である可能性があります。

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変形性関節症における年齢的側面

現在、ほとんどの研究者は、活発な骨格形成期に蓄積された骨量と、いわゆるピーク骨量（PBM、海外文献ではピーク骨量）の達成の重要性を指摘しています。ウクライナの子供と青少年の骨組織の構造的および機能的状態を超音波密度測定法とOFAデータに基づいて分析したところ、骨量の主な増加は10歳から14歳の男女の子供に起こることが示されました。多くの要因に依存するPBMは、高齢者の骨格系の構造的および機能的状態、退行性骨粗鬆症（閉経後および老年性）の発症、およびその合併症の重要な決定要因です。PI Meunierら（1997）によると、初期の骨量が低いと、症例の57％で骨粗鬆症が発生します。この理論は、ネグロイド人種などの骨量の高い集団では骨粗鬆症の発生が少ないことによって裏付けられています。

海外では、骨組織の形成と吸収のパターンを明らかにするために、様々な年齢層の個人における骨髄のミネラル飽和度とミネラル密度の指標に関する研究が20年以上にわたって行われてきました。ウクライナでは、ウクライナ医学アカデミー老年学研究所、ウクライナリウマチセンター（URC）、ウクライナ医学アカデミー脊椎関節病理学研究所で同様の研究が行われています。データは、URCとウクライナ医学アカデミー脊椎関節病理学研究所（ハリコフ）において、単光子吸収測定法（SPA）を用いて取得されました。

骨粗鬆症と変形性関節症の関係に関する、現在入手可能な文献データは矛盾しています。一部の研究者によると、骨粗鬆症と変形性関節症が同じ患者に発症することは稀です。

原発性変形性関節症と骨粗鬆症：類似点と相違点（Nasonov EL、2000年による）

サイン	骨粗鬆症	変形性関節症
意味	代謝性骨疾患	軟骨の代謝性（変性）疾患
主な発症メカニズム	骨組織のリモデリング（破骨細胞による骨吸収と骨芽細胞による骨形成のバランス）の破壊	軟骨組織の同化作用と異化作用（軟骨細胞を介した合成と分解のバランス）の破壊
床	女性	女性
人口における頻度	約30％（50歳以上）	約10～30％（65歳以上）
合併症	骨折	関節の機能不全
平均寿命への影響	++（股関節骨折）; 心筋梗塞および脳卒中のリスク増加	+（女性では8～10歳短縮するが、男性では影響を受けた関節の数が増えるため短縮しない）；肺および消化管の疾患
IPC	削減	上昇または正常
BM骨吸収（Pir、D-Pir）	増加	増加
骨折のリスク	増加	？

注: Pyr はピリジノリン、D-Pyr はデオキシピリジノリンです。

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骨粗鬆症発症のホルモンメカニズム

多くの研究者は、骨組織の代謝と恒常性の制御におけるホルモンの役割を認識しています。同化作用を持つホルモン（エストロゲン、アンドロゲン）は骨形成を促進し、抗同化作用を持つホルモン（例えば、GCS）は骨吸収を促進することが知られています。一部の研究者によると、PTH、カルシトニン、ビタミンDなどのホルモンは、骨芽細胞と破骨細胞の機能に直接影響を与えるよりも、カルシウム恒常性の調節に深く関与していると考えられています。

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エストロゲンの骨組織への影響

• 腸内でのカルシウム吸収を促進し、ビタミンDに対する感受性を高めます。
• 細胞性と体液性の免疫のつながりを刺激します。
• 骨吸収抑制作用を有する（破骨細胞の活性化のプロセスに影響を及ぼす）。
• 軟骨細胞受容体に直接作用して軟骨組織の軟骨内骨化を刺激します。
• 骨芽細胞による破骨細胞抑制因子の放出を刺激する;
• PTHの活性と骨組織細胞のPTHに対する感受性を低下させる。
• カルシトニンの合成と分泌を刺激する。
• サイトカイン（特にIL-6）の活性と合成を調節し、IGFとTGF-βの合成を刺激します。

骨芽細胞様細胞における特異的な高親和性受容体の検出は、エストロゲンが骨格に直接作用することを示唆しています。骨芽細胞による成長因子の分泌、およびエストロゲンによるIL-6およびカルシトニン産生の調節は、エストロゲンが骨組織にパラクリン作用を及ぼす可能性を示唆しています。

エストロゲンの間接的な作用、特に止血への影響も重要です。これらの薬剤を高用量で投与するとアンチトロンビンIIIの活性が低下し、低用量（特に経皮投与）では線溶系の活性化が約8倍促進されることが知られています。これは、止血系が過凝固状態になりやすい多くのRZSにおいて重要です。さらに、エストロゲンは虚血性心疾患のリスクと再発性心筋梗塞のリスク（50～80%）、更年期障害（女性の90～95%）を軽減し、筋緊張と皮膚の状態を改善し、子宮と乳腺の過形成プロセス、泌尿生殖器疾患などのリスクを軽減します。

エストロゲンが骨組織に与える影響の証拠

• 閉経後女性では骨量減少がより顕著になります。
• 閉経後女性のアナボリックステロイドの生成は 80% 減少しますが (男性では 50%)、コルチコステロイドの生成はわずか 10% しか減少しません。
• 初老期骨粗鬆症の患者のうち、女性が男性の6～7倍多くなっています。
• 早期閉経（人工的に誘発されたものを含む）の女性は、生理的閉経を迎えた同年齢の女性よりも骨量が急速に減少します。
• 骨粗鬆症や骨密度低下は性腺機能低下症の兆候としてよく見られます。
• エストロゲン補充療法により、閉経後CKDによる死亡が減少し、その結果、過去10年間で骨折の発生率も減少しました。

エストロゲン欠乏によりリモデリング単位の局所的不均衡が生じるため、骨リモデリング速度を上昇させる代謝変化が将来的に骨量減少の加速に寄与することになります。

原発性骨粗鬆症の主な発症メカニズムの一つがエストロゲン欠乏であることを考慮すると、この疾患の最も効果的な予防法と治療法の一つはホルモン補充療法（HRT）です。

1920年代初頭、R. セシルとB. アーチャー（1926年）は、閉経後2年間に女性の25%に変形性関節症の症状が現れることを発見しました。その後、50歳までは変形性関節症（骨粗鬆症など）の発症率が男女でほぼ同じであったのに対し、50歳を過ぎると、女性では変形性関節症（いわゆる更年期性関節症）の発症率が急激に増加するものの、男性では増加しないことが証明されました。さらに、最新のデータによると、ホルモン補充療法（HRT）は股関節症と変形性膝関節症の発症率を低下させる効果があり、長期HRTは短期HRTよりも関節の変性変化の進行に大きな効果を発揮することが示されています。上記のすべては、エストロゲン欠乏が骨粗鬆症だけでなく変形性関節症の発症にも重要な役割を果たしていることを示しており、HRT は両方の疾患の進行に有益な効果をもたらします。

骨組織に良い影響を与えるホルモンにはアンドロゲンがあり、特に閉経直後の女性では、アナボリックステロイドの産生が急激に（平均80%）減少します（同年齢層の男性では平均50%）。アンドロゲンは骨のミネラル量を増加させ、骨細胞の受容体に直接作用し、骨芽細胞におけるタンパク質の生合成を刺激し、カルシウムとリンの吸収を促進します。ゲスタゲンも骨組織に同様の効果をもたらします。骨組織にはエストラジオール受容体のみが存在することを考えると、ゲスタゲンの骨組織への影響はエストロゲンよりも強力です。

上記のホルモンの重要な特性の一つは、骨組織のコルチコステロイド受容体に作用し、外因性コルチコステロイドと競合することです（下記参照）。また、骨芽細胞におけるタンパク質合成と膜内骨化を促進します。

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グルココルチコステロイドの骨組織への影響

GCSは現在入手可能な抗炎症薬の中で最も強力な薬であり、40年以上にわたり幅広い疾患の治療に使用されてきました。変形性関節症においては、主にこれらのホルモンの局所的（関節内または関節周囲）使用が検討されています。しかし、GCSが身体に及ぼす全身的影響を過小評価すべきではありません。この影響は局所的使用においても現れ、場合によっては非常に顕著です。

GCSの標的臓器である骨格は、最も頻繁に影響を受けます。臨床的には、GCS誘発性のカルシウム代謝障害は、骨減少症、骨粗鬆症、無菌性骨壊死、副甲状腺機能亢進症、ミオパチー、組織石灰化などの症状として現れます。

GCSは骨形成と骨吸収のプロセスを分離することで、急速な骨量減少を引き起こし、骨形成を直接阻害することで、コラーゲンやプロテオグリカンなどの骨基質の主要成分の合成を低下させます。カルシウムとリンの恒常性の乱れは、GCS療法の最も一般的な結果の一つです。後者によって引き起こされるリン-カルシウム代謝の乱れは、薬物の組織や臓器への直接作用と、カルシウム調節ホルモンの機能障害の両方に関連しています。この病理学的プロセスにおける主要なリンクは、ビタミンDの代謝または生理作用の違反に関連する、腸におけるカルシウムとリンの吸収の阻害です。腸壁へのカルシウムの能動輸送を担うカルシウム結合タンパク質の合成阻害の結果として腸におけるカルシウム吸収が減少すると、尿中へのカルシウム排泄量の増加、カルシウムバランスの悪化、そして骨吸収の増加につながります。

二次性カルシウム欠乏は副甲状腺機能亢進症の発症に寄与し、骨の脱灰を悪化させ、副甲状腺の有機基質の変化と尿中へのカルシウムとリンの喪失増加につながります。さらに、GCSは下垂体ゴナドトロピンの分泌を阻害することで性ホルモンの分泌を減少させるだけでなく、エストロゲンとテストステロンの産生にも直接的な悪影響を及ぼします。

S. Benvenuti、ML Brandi（1999）によると、GCSが骨組織細胞の分化過程に及ぼす影響は、投与量、GCSの種類、薬剤の使用期間（曝露期間）、および特異性によって異なります。例えば、GCSを関節内投与すると、ピリジノリンおよびデオキシピリジノリンの濃度が低下することが示されています。

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ビタミンD代謝

ビタミンDの代謝物は、受容体部位において高親和性で特異的に結合し、標的組織細胞および臓器（骨、腸、内分泌腺など）の核に発現します。生体内実験では、1,25-(OH) _2Dおよび25-(OH)Dが単離骨細胞および骨ホモゲネートに結合することが示されています。放射性標識ビタミンDを用いた研究では、後者は骨芽細胞、骨細胞、および軟骨細胞に局在することが示されています。ビタミンDは骨組織の石灰化と再吸収の両方を誘導するため、現在、骨に対する作用において全身性ステロイドホルモンと考えられています。さらに、ビタミンDはコラーゲンおよびプロテオグリカンの合成に影響を与えることが証明されており、これが骨形成プロセスへの追加的な影響を決定づけています。ビタミンDの作用機序は、腸管におけるカルシウムおよびリンの輸送増加、腎臓におけるカルシウムの再吸収にも関連しているため、ビタミンD欠乏症は骨組織の著しい脱灰を伴います。生検では、石灰化が不十分なため、骨様層が広がっていることが確認されます。慢性的なビタミンD欠乏は骨軟化症を引き起こし、骨粗鬆症の進行を悪化させる可能性があります。骨の進行性低ミネラル化は、骨の生体力学的特性を悪化させ、骨折のリスクを高めます。ビタミンD過剰は骨吸収を促進します。ビタミンD中毒は、高カルシウム血症、高リン血症、高カルシウム尿症、高リン尿症を伴うことが知られています。

_{ビタミンDは}副甲状腺ホルモン（PTH）と共に骨吸収に作用し、動物実験および臨床観察から両者の間には相互関係があることが明らかになっています。1,25-(OH) _2D3はPTHの分泌と合成を制御し（分泌増加の刺激は血中カルシウム濃度の低下）、PTHは腎臓のIa-水酸化酵素の合成を調節する主要なホルモン因子です。ビタミンD欠乏症における二次性副甲状腺機能亢進症の発症は、この相互作用によって説明できます。

体内でのビタミン D の合成と代謝は、以下の要因により退行性の影響を受けます。

• エストロゲン欠乏（間接的に 1,25-(OH)、D3 の形成を刺激する能力を持つカルシトニンのレベルの低下、および腎臓の 1-α-ヒドロキシラーゼの活性のレベルの低下による_）。
• 年齢とともに皮膚のビタミン D 生成能力が低下します (70 歳までに 2 倍以上)。
• 腎臓の退行性変化（腎硬化症）により、ビタミン D の代謝に関与する酵素系の活性が低下します。
• 腸内のカルシトリオール受容体の数が加齢とともに減少します。

加齢に伴いフィードバック原理によりカルシトリオール生成量が減少すると、PTH合成量が増加します。PTHの過剰は骨吸収を促進し、骨密度低下につながります。

したがって、ビタミン D 欠乏は、ほぼすべての形態の骨粗鬆症の発症の主な要因の 1 つです。

近年、ビタミンDは骨だけでなく軟骨組織の代謝にも関与しているというデータが出てきています。ビタミンDは軟骨細胞によるプロテオグリカンの合成を促進し、軟骨破壊に関与するメタロプロテアーゼの活性を調節します。例えば、24,25-および1,25-ビタミンD濃度の低下はメタロプロテアーゼの活性増加と関連していますが、in vitro試験では、正常濃度ではこれらの酵素の活性が低下します。つまり、ビタミンD濃度の低下は、破壊酵素の産生を促進し、マトリックスプロテオグリカンの合成を低下させ、ひいては軟骨組織の喪失につながる可能性があります。また、変形性関節症の初期段階では、ビタミンD依存性軟骨代謝障害が軟骨下骨組織のリモデリングと肥厚を伴う可能性があることも強調する必要があります。これは、軟骨下骨のクッション能力の低下と、軟骨の変性変化の加速を引き起こします。

最近の研究では、変形性膝関節症の患者において、食事性ビタミンD摂取量の減少と血清中のビタミン25-D濃度の低さが、膝関節のX線画像変化の進行リスクの3倍、変形性関節症の3倍、および軟骨損失リスク（関節裂隙狭小化で測定）の2倍の増加と関連していることが示されています。血清中のビタミン25-D濃度の低い高齢女性は、ビタミンD濃度が正常な女性と比較して、変形性膝関節症の発症率が3倍高くなります（関節裂隙狭小化で測定、変形性関節症ではない）。さらに、最近、骨量減少と脊椎の変性変化は病因的に相互に関連したプロセスであり、加齢とともに進行する共通の傾向があることが示唆されています。カルシウムおよびビタミンD欠乏によりPTH合成が増加し、その結果、関節軟骨への過剰なカルシウム沈着が起こると考えられています。

アメリカ科学アカデミーは、さまざまな年齢層における適切なビタミン D 摂取基準に関する推奨事項を発表しており、51 歳から 70 歳以上の年齢層では毎日のビタミン D 摂取量を 400 IU (男性) および 600 IU (女性) に増やす必要があるとしています。これは骨粗鬆症だけでなく、変形性関節症の予防にも重要です。

ビタミンDの推奨摂取量（Holick MF、1998年）

年	1997年の推奨摂取量（mcg/日）	最大ME投与量（mcg/日）
0～6ヶ月	200 (5)	1000 (25)
6～12ヶ月	200 (5)	1000 (25)
1歳～18歳	200 (5)	2000年（50）
19歳～50歳	200 (5)	2000年（50）
51歳～70歳	400 (10)	2000年（50）
71歳以上	600 (15)	2000年（50）
妊娠	200 (5)	2000年（50）
授乳	200 (5)	2000年（50）

臨床診療では現在、ビタミンDの合成誘導体であるカルシトリオールとアルファカルシドールが主に使用されており、アルファカルシドールはウクライナ市場に登場しており、後者はこのグループの中で最も有望な薬剤と考えられています（患者の忍容性が高く、高カルシウム血症や高カルシウム尿症の症例はまれです）。

カルシトリオールは腸のビタミン D 受容体に直接結合するため、より局所的な効果があり、腸のカルシウム吸収を促進しますが、PTH の合成には大きな影響を与えません。

カルシトリオールとは異なり、アルファカルピドールは肝臓で最初に活性代謝物1,25(OH) _2Dに変換されるため、PTH合成およびカルシウム吸収に対する効果は同等であり、より生理的な作用を有することを示しています。本剤の1日投与量は、GCS誘発性骨粗鬆症の予防には0.25～0.5μg、確実に骨粗鬆症が確定診断された場合には0.75～1μgです。

効果的な配合薬として、カルシウムD3ニコメッドが挙げられます。1錠に元素カルシウム500mgとビタミンD 200 IUが含まれています。この薬を1錠または2錠（食習慣、年齢、運動量によって異なります）服用することで、これらの物質の1日推奨摂取量を完全に満たすことができ、長期使用しても絶対に安全です。

変形性関節症における免疫学的側面

現在、KTKリモデリング過程の局所制御における免疫メディエーター（サイトカインおよび成長因子）の重要な役割は疑いようがありません。RZSを背景とした二次性骨粗鬆症の発症には、免疫メディエーターシステムの障害が重要な役割を果たしていると考えられています。

骨芽細胞は、一部の骨髄間質細胞株と類似した形態学的特性を有し、サイトカイン（CSF、インターロイキン）を合成することができます。インターロイキンは、骨組織のリモデリング過程と骨髄造血の両方に骨芽細胞が関与していることを示唆しています。破骨細胞は、単球／マクロファージの前駆細胞である造血顆粒球マクロファージコロニー形成単位（CFU）から発生するため、造血と破骨細胞形成の初期段階は同様の制御を受けます。様々なヒト疾患における局所および全身性炎症反応の制御において同時に主導的な役割を果たすサイトカイン（IL-1、IL-3、IL-6、IL-11、FIO、顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（GM-CSF））は、破骨細胞の発達に関与しています。破骨細胞形成性サイトカイン（IL-6およびIL-11）と骨芽細胞形成性サイトカイン（LIF）の作用は、同様の分子メカニズム、すなわちサイトカインを介した活性化シグナルの標的細胞への伝達に関与する糖タンパク質130（GP-130）の調節によって媒介されることも重要です。注目すべきは、エストロゲンが骨髄細胞におけるGP-130の発現を抑制するのに対し、1,25(OH) _2D3およびPTHが発現を促進することです。したがって、ホルモンレベルの変化（RDにおける自己免疫炎症に関連する急性期反応を背景とした変化を含む）は、骨組織のリモデリング過程に関与するサイトカインの作用に対する破骨細胞および骨芽細胞前駆細胞の感受性に影響を与える可能性があります。

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