高齢者の大腿骨頸部骨折

50歳を過ぎると、骨折や軟部組織損傷がよく起こります。これは、活動性が低下し、不器用になるというだけではありません。この年齢では、ビタミン欠乏、骨粗鬆症、ミネラル欠乏症が特徴的なことが多くなります。そして、加齢に伴う些細な変化も、その兆候として現れます。高齢者の股関節骨折は特に危険です。これは、45歳から50歳を超えたすべての患者に知っておくべき怪我です。

疫学

大腿骨骨折は、高齢者にとって最も避けられない外傷の一つと言えるでしょう。しかも、このような外傷は路上だけでなく自宅でも起こり得るため、座りっぱなしの高齢者でも怪我をする可能性があります。

統計によると、股関節骨折の半数以上は暖かい季節に発生しており、5月には約10%、9月から10月にもほぼ同数の患者がいます。さらに、骨折の75%以上は屋内で発生しています。

高齢者が怪我を負う最も多い原因は、玄関や敷居などの障害物を乗り越えようとした時です（自宅では約40%、屋外では55%以上）。椅子、ベッド、階段などからの転倒は、それほど多くありません。

原因 高齢者の大腿骨頸部骨折

大腿骨は下肢の上部に位置するため、日常的に大きなストレスにさらされる比較的大きな骨格です。解剖学的データによると、大腿骨は骨体、骨頸部、そして関節窩に位置する骨頭の3つの部分に分けられます。大腿骨頸部は、この部位における一種の「弱点」であり、骨折が頻繁に発生することが分かっています。[ 1 ]

骨粗鬆症は骨折の発生に特に悪影響を及ぼします。この病態は主に高齢者（特に女性）に発症し、骨の脱灰と脆弱性の増加を伴います。骨粗鬆症に加えて、他の悪影響要因もあります。例えば、高齢者では大腿骨頸部への血流が阻害され、骨組織の質に影響を与えるだけでなく、既に損傷がある場合はその回復を悪化させます。

横からの転倒は股関節に直接、強力な打撃を与えるため、多くの患者が股関節骨折を経験します。しかし、骨粗鬆症が進行すると、体を一度間違った向きにしたり、不自然な屈曲をしたりするだけで、怪我につながる可能性があります。

特定の危険因子も骨折の可能性を高めます。

危険因子

外傷の原因となる素因には次のようなものがあります:

• 更年期障害、ホルモンの問題、骨組織からのカルシウムの浸出の増加。
• 肥満、身体活動不足;
• 前立腺肥大症;
• アルコールの乱用、栄養不足、ビタミンやミネラルの吸収障害。

多くの慢性疾患は骨、特に大腿骨頸部の骨を弱化させます。そのため、関節症、骨軟骨症、脊椎すべり症、脊椎関節症、椎間ヘルニアを患っている高齢者では、損傷のリスクが著しく高まります。糖尿病、腎臓病、肝臓病、甲状腺疾患を背景とすると、骨の脆弱性が高まります。

病因

大腿骨頸部と大腿骨頭への血液供給は、主に骨内血管の動脈枝によって行われます。大腿骨頭靭帯の血管網は血管障害の影響が少なく、高齢者では閉塞していることがよくあります。

大腿骨頸部関節内骨折では、骨内動脈網の基本網が破壊され、大腿骨頸部および骨頭近位部における栄養プロセスの悪化につながります。同時に、回復プロセスも悪化し、骨折に伴い虚血性骨壊死のリスクが高まります。

大腿骨頸部骨折は、内転損傷、つまり側方転倒時に最も多く発生します。末梢骨片は内転し、上方および外方に変位します。外転損傷、つまり四肢を支えて転倒する外転損傷は、高齢者ではそれほど多くありません。末梢骨片は外転した状態にあり、上方に変位し、場合によっては中心骨片に入り込んで嵌入骨折を形成します。

高齢者の骨折治癒が適切に行われない悪条件としては、近位骨片への血液供給が不十分であること、頸部領域の骨膜層が欠如していること、骨折面が垂直であること、骨片の複雑な配列とその接触が緩いこと、組織の脱灰などが挙げられます。

症状 高齢者の大腿骨頸部骨折

高齢者の股関節骨折は、その極めて高い罹患率と重症度からよく理解されており、以下の症状がある場合、ほとんどの医療専門家は容易に損傷を特定できます。

• 鼠径部に長期間持続する痛み。激しい痛みではないものの、持続的に続く。患者は数日間、自然に治まることを期待して、あるいは関節症や関節炎の兆候と考えて、このような痛みを我慢することがある。しかし、適切な治療を受けないと、痛みの症状は徐々に悪化し、活発に歩こうとしたり、かかとを着けたりするときに特に顕著になる。
• 足は外側を向いているかのようにわずかに変化します。これは、両足を比較し、膝関節に対する位置を比較すると簡単に判断できます。
• 一部の患者では、患肢がわずかに短縮する症状が見られますが、その長さは40mmを超えません。この症状の原因は、損傷部位の筋肉の収縮であり、特に内反損傷でよく見られます。
• 「かかとが引っかかる」という特徴的な症状が現れます。これは、脚を宙吊りの状態から水平面に下ろすことができず、滑ってしまうように見えるというものです。同時に、脚の屈曲と伸展の機能は保持されます。

股関節骨折の初期症状は、特に水平に脚を回そうとした際に、ガリガリという音として現れることがあります。損傷部位を触診すると痛みを感じることもあり、大腿動脈付近に強い脈動を感じることもあります。

その他の特徴は次のとおりです:

• 患者のかかと骨を押したり叩いたりすると、不快感や痛みさえ感じるでしょう。
• 大転子側に違反がある場合、大転子の頂点と上前腸骨棘を結ぶ仮想線である Schemaker 線の変位が注目されます。

股関節骨折後しばらくすると、深部血管の損傷により損傷部位に血腫が形成されることがあります。

フォーム

高齢者の股関節骨折は、損傷の場所、程度、変位の種類、性質に応じていくつかの種類に分けられます。

たとえば、内反骨折では骨頭が下方および内側に移動し、外反骨折では骨頭が上方および外側に移動し、嵌入骨折では骨片が互いに押し込まれます。

統計によると、関節内骨折の衝撃型の予後は最も不良で、治療を行わない場合、損傷が変化する可能性があります（骨片が分離して分散し、外科的介入によってのみ修復可能）。

他の一般的な骨折の種類についてさらに詳しく見てみましょう。

• 高齢者の大腿骨頸部陥入骨折は、関節内骨折の特徴を示すことが多いです。激しい痛みや可動域制限は典型的ではないため、患者はすぐに医療機関を受診しません。その結果、骨片や破片が移動し続け、さらに損傷が拡大し、陥入骨折が非陥入骨折へと変化してしまうことがよくあります。興味深いことに、医師による適切な治療が行われれば、このタイプの骨折は最も予後が良いとされています。
• 高齢者における大腿骨頸部外側骨折は極めて稀です。損傷線は外側境界に沿って明瞭に走り、頸部基部を貫通していますが、転子部には達していません。損傷は通常、転位を生じませんが、外反や内反位が生じる可能性があります。側面から見ると、軸位は正常ですが、前方または後方への湾曲が程度の差はありますが認められます。外側骨折は、臨床症状や治療において転子部骨折と多くの共通点があり、一部の専門医はこれらの損傷を区別しています。
• 高齢者における大腿骨頸部転子部骨折は、転子下線から頸底にかけての骨節に損傷が生じる疾患です。この損傷は通常、大転子への過負荷または脚の捻転運動によって生じます。この骨折は、重度の失血、外部組織の浮腫、および血腫を伴う場合があります。
• 高齢者における大腿骨頸部基底骨折は、骨折線が頸部基底部に位置することが特徴です。この損傷は、転倒または股関節への直接的な打撃によって発生します。

合併症とその結果

統計によると、高齢者の股関節骨折は、怪我が直接の原因ではないにもかかわらず、死亡につながることが多いようです。なぜこのようなことが起こるのでしょうか？

高齢者は、長時間横たわることを強制されると、呼吸器系や心血管系に問題が生じるリスクが高まり、血管血栓症、感染症、皮膚疾患のリスクも高まります。

うっ血と継続的な寝たきりに伴う肺炎は、患者にとって致命的となることがよくあります。

長期間の「横臥」状態がもたらすその他の不快な結果には、うつ病や精神障害などがあります。多くの高齢者は、トラウマや動けない状態によって人生の意味を失い、現実認識が損なわれ、意識が混乱します。患者はしばしばアルコールを乱用したり、強い薬物（例えば、精神安定剤や抗うつ剤）を服用したりし始め、悲惨な状況を容易に悪化させます。[ 2 ]

診断 高齢者の大腿骨頸部骨折

症状があれば股関節骨折と診断できるため、診断は通常簡単です。しかし、症状が確認できない場合は診断は有効ではないため、まずX線検査を受ける必要があります。この検査は、股関節周辺の骨のひび割れやずれを検出するのに役立ちます。

以下の検査は、主な診断の補足として処方されます。

• 臨床血液検査、ESR;
• 尿分析;
• 必要に応じて、関節液の分析、生検で採取した組織の検査。

すでに述べたように、股関節骨折の診断における基本的な方法はX線検査です。X線検査では、亀裂と骨折線の両方が画像化されます。損傷の詳細を明らかにするために、機器を用いた追加診断を行うこともできます。この検査では、骨の状態をより正確かつ詳細に評価できる診断検査であるコンピュータ断層撮影（CT）が使用されます。磁気共鳴画像（MRI）は、CT検査の代替検査となり得ます。

差動診断

股関節の打撲、股関節の脱臼は鑑別診断を行う必要があります。脱臼の場合は、特徴的な症状として、患肢のバネのような緊張、大腿骨頭の変位、四肢の顕著な短縮が見られます。打撲の場合は、疼痛、腫脹、血腫が認められ、関節機能は制限されるか、重度の障害を呈します。最終診断はX線検査によって行われます。

処理 高齢者の大腿骨頸部骨折

股関節骨折を放置し、適切な治療を受けないままにしておくことはできません。高齢者の場合、このような対応は命に関わる可能性があります。保存療法であれ手術であれ、治療は必須です。

外科的治療は最も効果的で根治的と考えられていますが、必ずしも必要ではありません。例えば、陥入骨折や頸部下部の損傷の場合、外科医の助けは必ずしも必要ではありません。また、高齢や重度の内臓疾患などにより、高齢者の場合、外科的介入が禁忌となる場合もあります。

保存的治療は通常、以下の必須段階で構成されます。

1. 患者を検査し、その後専門の整形外科または外傷科に搬送します。
2. 骨折の瞬間から最初の 8 週間に骨牽引を実施します。
3. 手技療法、マッサージ手順。
4. 骨の牽引が解除された後は松葉杖の使用が必須となります。
5. 負傷後 4 か月以内に、厳密な医学的監視の下で、患肢を歩行および運動に取り組ませる試み。

手術が選択肢にない場合、医師はまず、患肢の固定と骨牽引を提案します。この処置はどのように行われるのでしょうか？

• 損傷した関節領域に局所麻酔薬（たとえば、ノボカインベース）を注射します。
• 牽引は最長 10 日間設置されます。
• 指定された時間が経過すると、引っ張り構造が解除されます。
• まず患者を片側に向けて、次に反対側に向けて、ベッドの頭側を上げ、半座位および座位の姿勢をとります。
• 約 3 週間後、医師の監督の下、患者を松葉杖で移動させる試みが行われます。

その後、患者の状態が良好であれば、退院の準備を行います。ただし、移動は介助者の付き添いのもと、松葉杖のみで行います。松葉杖の使用を中止するかどうかは、主治医の判断に委ねられます。

外科的治療

手術は医師と患者双方にとって重要な決断です。医師は、高齢者が麻酔と手術そのものに耐えられるかどうかを確認しなければなりません。

股関節骨折の多くの症例では、外科医の助けが必須です。手術の内容は、骨の損傷の種類と規模によって異なります。多くの場合、骨折部位はスポーク状または棒状の留め具やネジなどの特殊な構造で補強されます。重症例では、人工関節が必要になることもあります。

手術の必要性が生じた場合には、できるだけ早く手術を行うことをお勧めします。介入を延期できる唯一の要因は、一時的な禁忌がある場合です。

外科的治療の一般原則としては、以下のようなものが考えられます。

• このような治療は常に麻酔下で行われます。
• 骨片がある場合は、まずそれを元の位置に戻します。
• 大腿骨頸部の単純な骨折の場合、X線制御を使用して関節切開に頼らずに介入を行うことができます。
• 複雑骨折の場合は関節包を開きます。

エンドプロテーゼは、骨片の変位を伴う外傷や骨頭壊死を伴う高齢患者に主に使用されます。

高齢者の股関節骨折のケア

適切なケアと周囲の温かい心遣いは、股関節骨折を負った高齢者の早期回復に不可欠です。精神状態の安定に加え、骨組織の回復を早めるために特別な治療訓練も実施する必要があります。抑うつや抑圧の発症を予防し、根絶することも重要です。必要に応じて、心理療法士による治療介入も可能です。

身近な人は、被害者に健康的な睡眠と十分な食事を与えるべきです。また、マッサージを受け、慢性的な病状を治療することも推奨されます。これらの対策を総合的に行うことで、問題の早期解決につながります。

病気の人は一人にされてはいけません。常に家族のサポートと参加を感じるべきです。うつ病の発症を防ぐために、医師は家族と時間を過ごしたり、将来の計画を立てたりすることを推奨しています。患者が家事や身の回りのことを自分でできる状態であればなおさらです（例えば、松葉杖を使ったり、ベッドに座ったりするなど）。また、音楽に合わせて簡単な運動をすることで、気を紛らわせ、気分を良くすることができます。

リハビリテーション

高齢者の股関節骨折のリハビリ期間を正確に判断することは非常に困難です。期間は、骨折の複雑さ、種類、年齢、患者の全般的な健康状態など、多くの要因によって異なります。しかし、医師はリハビリ期間が6か月未満になることはないと考えています。

一般的に、回復期間は比喩的に次の段階に分けられます。

1. ギプスを貼付してから3日目から、マッサージを開始することが推奨されます。まず腰部をマッサージし、徐々に健側の脚へと進めていきます。7～10日後に、患肢のマッサージを開始しますが、慎重かつ正確に行うことが重要です。
2. ギプスを外した後は、専門医の監督下で膝関節を少し動かすことが許可されます。4週間後には、膝を曲げたり伸ばしたりする運動を自分で行うことができます。医師の指示にない不必要な動きは行わないでください。
3. 約3ヶ月後、医師は患者が松葉杖を使ってベッドから起き上がることを許可します。ただし、負傷した脚に体重をかけることは依然として許可されません。
4. 負荷は徐々に増加し、6 か月後には患者は松葉杖なしで歩行を試みるようになります。

防止

股関節骨折などの重傷を防ぐためには、まず次のことが必要です。

• 食物から十分なカルシウムを摂取するようにしてください（高齢者の場合、吸収障害の可能性を考慮すると、1日のカルシウム必要量は1200～1500 mgです）。
• 体に必要なビタミンやミネラル成分を提供します。特に、レチノール、アスコルビン酸、ビタミンD、K、亜鉛、リン、マグネシウムが必要です。
• 身体に定期的かつ実行可能な運動を提供し、身体活動を確保し、筋肉を強化します。

全身の筋力強化に加え、転倒や怪我の可能性を最小限に抑えることも重要です。例えば、自宅では、高齢者が転倒して怪我をしないよう対策を講じる必要があります。床や床材は滑りにくいものにし、敷居は低く（できれば敷居自体をなくす）しましょう。浴室には、人がつかまりやすい専用の手すりを設置することをお勧めします。

すでに怪我をしている場合は、合併症を予防し、回復を早めるための努力が必要です。できるだけ早く医師に相談し、治療を受けてください。

予測

高齢者の股関節骨折は非常に複雑な外傷と考えられていますが、回復の可能性は依然として高いです。病態は完全に治癒可能ですが、リハビリには1ヶ月以上かかります。治療の効果と回復の質は、患者さんの前向きな姿勢と周囲の環境に大きく左右されることが重要です。負傷した高齢者は、愛する人たちの助けなしには生きていけません。