癌における腎不全

腫瘍性疾患を患い集中治療室に入院する患者の約3分の1に腎機能障害が認められます。この場合、最も多く、約80%の症例で様々な尿細管機能障害が認められます。10%の症例では、腎症が重度の急性腎不全または慢性腎不全として現れ、その治療には腎代替療法が必要となります。

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がんにおける腎不全の原因

腎症は、さまざまな手術、大量失血、腎毒性薬の使用、および腫瘍性疾患の特定の原因の結果として発症します。

• 片方の腎臓を切除する外科的介入、つまり腎摘出術は、残った腎臓への機能的負荷を増加させます。
• 尿管と膀胱の切除および形成手術により、腸からの尿の流出と吸収が妨げられます。
• 腫瘍血栓症や後腹膜腫瘍による下大静脈や腎静脈の切除や形成手術は、手術中の熱虚血や術後の血流障害を引き起こします。
• 広範囲の組織損傷、失血、不安定な血行動態を伴う外科的介入は、術中および術後早期にカテコールアミンの使用を必要とし、腎症の発症に寄与します。
• 腎毒性薬剤（抗生物質、デキストランなど）の使用。腎症は、クレアチニンおよび尿素濃度の上昇（1.5～2倍）、利尿速度の25～35ml/時への低下として現れます。まれに、K+濃度の5.5～6mmol/lを超えない中程度の上昇が観察されます。
• 腫瘍性疾患における腎症の具体的な原因としては、腫瘍による尿路または大腎血管の閉塞、抗腫瘍薬および支持療法薬の腎毒性作用、抗腫瘍治療中の電解質およびプリン代謝の障害、腫瘍組織による腎実質の置換、および腎臓への放射線障害が関係していることが多いです。

腫瘍性疾患の存在に関連する腎不全の考えられる原因

	腫瘍関連の原因	抗腫瘍治療に関連する原因
腎前性	血液量減少および重篤な低血圧（出血、嘔吐または下痢による腎外体液喪失、多発性漿膜炎による体液漏出など） 腎静脈の腫瘍節または腫瘍血栓による腎茎血管の閉塞	術後合併症によるショック の発症重症敗血症、嘔吐または下痢による腎外体液喪失 血栓性微小血管症 肝腎血栓症
腎臓	尿細管間質性腎炎（高カルシウム血症および高尿酸血症を伴う） 腫瘍による腎臓の浸潤（腎臓癌、リンパ腫、白血病） 糸球体腎炎 アミロイドーシス	腎摘出術または唯一機能している腎臓の 切除 化学療法薬（シスプラチン、メトトレキサートなど）、補助薬（アムホテリシンB、アミノグリコシド、ビスホスホネート、高浸透圧造影剤）の腎毒性作用 急速腫瘍崩壊症候群における尿酸腎症
腎後性	腫瘍による尿路閉塞（後腹膜腫瘍、骨盤腫瘍、前立腺癌、膀胱癌）、 腫瘍からの出血による膀胱タンポナーデ、 腹腔内圧の上昇（腹水）	高カルシウム血症、高尿酸血症による腎結石、 膀胱タンポナーデ

ARFの原因は通常、腎症の原因と同じですが、その影響はより大きくなります。急性尿細管壊死は、ARFのほとんどの症例、特に集中治療室で発生する症例の80%において、その根本原因となっています。急性腎不全の原因は、症例の50%では虚血性、35%では中毒性腎障害です。敗血症における急性尿細管壊死の主な原因は、重度の腎低灌流です。

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癌になると腎不全はどのように発症するのでしょうか?

癌に伴う急性腎不全の病態生理学的基盤は、局所的な血行動態および虚血障害、ならびに尿細管細胞への毒性障害である。これらの障害に伴い、腎内血管収縮による糸球体濾過率の低下が起こり、糸球体濾過圧の低下、尿細管閉塞、尿細管透過性濾液漏出、および間質性炎症が生じる。

尿細管壊死では、通常、2〜3週間後に腎機能が回復し、尿素とクレアチニンのレベルが徐々に低下し、臨床像が変わります。

急性腎不全の臨床像は、クレアチニンおよび尿素レベルの上昇（2〜3倍以上）、血中カリウムレベルの上昇（6mmol/l以上）、および利尿率の低下（25ml/h未満）によって現れます。

分類

術後に発症する腎機能障害は、腎症と癌による急性腎不全という 2 つの大きなグループに分類され、集中治療室でのさらなる診断と治療方針を決定します。

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癌における腎不全の診断

診断は、臨床検査や機器検査の結果だけでなく、病歴の収集や過去の治療の分析の結果として得られたデータによっても容易になります。

腎症の診断戦略には以下のものがあります:

• 生化学血液検査（尿素とクレアチニン値）の実施
• 血液酸塩基平衡分析（pHおよび電解質レベル）
• 一般的な尿検査、
• クレアチニンクリアランスの測定（動的指標として、また薬剤投与量の計算用として）
• 腎臓の超音波検査（腎血流、腎実質、腎盂系の状態の評価を含む）
• 尿の細菌学的検査（慢性腎盂腎炎の悪化を除外するため）。

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他の専門医に相談する適応

急性腎不全の原因を適切に評価し、追加検査の範囲を決定し、効果的な治療を行うには、集中治療専門医、腎臓専門医（腎臓内科治療の範囲を決定し、腎代替療法を提供する）、そして腫瘍専門医の連携が必要です。しかし、重症ARF症例のうち、特定の原因（腫瘍）に関連する症例は半数未満であり、急性腎不全症例の60～70%はショックおよび重症敗血症の結果として発症します。

癌における腎不全の治療

手術を受けた患者における腎症および急性腎不全（ARF）の治療成功の鍵は、発症に寄与する原因を可能な限り排除または最小限に抑えることです。急性腎不全の治療戦略を検討する際には、クレアチニンおよびカリウムの上昇率、尿量、そして患者の体液量過剰（OLの危険性）に関する臨床データの存在に注意を払う必要があります。

非薬物治療

急性腎不全の集中治療には、腎症に用いられる保存的治療に加えて、体外解毒が含まれます。体外解毒法の選択、その期間および頻度は、臨床状況によって異なります。

• 分離されたOPN-GD、
• 敗血症を背景としたPONの一部としてのARF、ARDS-HDFの追加、
• 患者の体液過剰の有病率（急性肺塞栓症の脅威を含む） - 孤立性 UF。

体外解毒の長期療法と個別療法の選択は、主に急性腎不全の重症度、および止血状態（低凝固、血小板減少症）と血行動態システム（カテコールアミンの必要性、不整脈）によって決定されます。

薬物治療

集中治療の一環として腎症を改善するための重要なポイント：

• 適切な腎血流、十分な循環血液量、硬膜外ブロックを維持する。
• 血液のレオロジー特性の改善（脱凝集剤、低分子量ヘパリン）。
• 特定のアミノ酸溶液と経腸栄養（「-nephro」、「-renal」）の処方。
• 可能であればラクツロース製剤を経口摂取する。
• 適応に応じて利尿を刺激する（フロセミドまたは浸透圧利尿薬）。

いわゆる「腎臓用量」（1～3 mcg/kg x 分）のドパミン投与ではクレアチニン値は低下しませんが、腎血管アテローム性動脈硬化症を患う高齢患者のほとんどでは利尿率（水分排泄機能の向上）が上昇し、これは点滴療法を行う際に重要です。

低血圧、呼吸不全、肝不全、膵炎、貧血（8～8.5 g/dl 未満）などの PON を修正します。臓器機能障害により腎症が悪化し、ARF の発症につながります。

腎臓外および腎臓の感染巣の衛生管理。

絶対に必要な場合にのみ腎毒性薬を処方する。

癌における腎不全の予後

腎症の持続期間は通常5～7日を超えず、臨床症状のさらなる進行は腎症の治癒または急性腎不全の発症につながります。フランスの多施設共同研究によると、敗血症患者の48%が急性腎不全と診断され、この集団の死亡率は73%に達しています。敗血症は依然として急性腎不全の主な原因の一つであり、集中治療の著しい進歩にもかかわらず、この病態の患者の死亡率はここ数十年変化がなく、依然として非常に高い水準にあります。