肝臓および胆道疾患のX線徴候

現在、肝胆道疾患の診断は、セラピスト、外科医、放射線診断医、臨床検査医、その他の専門家の共同の努力の成果です。放射線診断法は、診断方法の複合体において重要な位置を占めています。

びまん性肝病変。びまん性病変の正確な診断は、既往歴および臨床データ、生化学検査の結果、そして場合によっては肝生検に基づいて行われます。放射線療法は通常、補助的な役割しか果たしません。例外として、脂肪肝があります。脂肪は他の軟部組織よりもX線吸収が悪いため、脂肪肝のCTスキャンにおける肝陰影は低密度を特徴とします。

肝炎では、X線検査、超音波検査、シンチグラムで肝臓の均一な腫大が認められます。超音波検査とシンチグラムのいずれにおいても、画像にわずかな不均一性が認められる場合があります。脾臓は中等度に腫大しています。

肝硬変の放射線症状は、より顕著です。肝臓は腫大し、その縁は不均一になります。後に、肝臓右葉の縮小と変形が観察されることがあります。脾臓の腫大は常に顕著です。コロイド溶液を用いたシンチグラフィーでは、脾臓の放射能が著しく増加する一方で、肝臓では放射性医薬品の濃度が低下していることが示されます。結合組織の増殖領域では放射性医薬品の蓄積が減少した病巣が検出され、逆に再生リンパ節では蓄積が増加しています。臓器の雑多な外観は、放射性核種の層別検査（放出単光子断層撮影）によって特に明確に判定されます。肝胆道シンチグラフィーでは、肝細胞機能障害の兆候が明らかになります。肝臓の放射能曲線は検査開始後20～25分で最大に達し、曲線のプラトーは長くなり（肝内胆汁うっ滞の兆候）、胆管は遅く造影されます。

超音波検査では肝臓構造の不均一性が確認され、画像にはエコー輝度の異なる複数の病巣（減少または増加）が認められます。MRIとCT検査では、肝硬変部位に再生領域が認められます。肝硬変は門脈圧亢進症を引き起こすため、肝臓内の門脈枝は狭窄し、門脈自体と脾静脈は拡張します。超音波検査とCT検査では、腹腔内の貯留液の存在が確認されます。門脈圧亢進症の結果として生じる静脈瘤は、コンピュータ断層撮影（CT）と血管造影検査で検出できます。

食道と胃の静脈瘤は、硫酸バリウムを用いた上部消化管のX線検査で非常に明瞭に観察されます。食道粘膜のひだ、そして程度は低いものの胃粘膜のひだを背景に、静脈瘤の結節が円形、楕円形、そして蛇行した筋状の光充満欠損を形成します。

肝硬変の患者には必ず硫酸バリウムを用いた食道と胃のX線検査が行われます。

肝硬変では、肝臓のあらゆる血管系が病変形成過程に関与します。肝動脈、特にその分枝は急激に狭窄し、胃動脈と脾動脈は拡張します。これは血管造影で明確に確認できます。血管造影の実質相では、肝臓は不均一な造影像を示します。ほとんどの領域で組織パターンは減少し、再生リンパ節では血管増生が認められます。還流相（静脈相）では、側副血行路、食道や胃を含む静脈瘤、脾門脈幹の拡張、そして同時に肝内門脈の変形と狭窄が認められます。

局所性肝病変。局所性（体積性）肝病変には、嚢胞、膿瘍、腫瘍などがあります。最も確実に診断されるのは、液体で満たされた嚢胞です。超音波検査では、このような嚢胞は、明瞭で均一な輪郭と薄い壁を持つ、エコー陰性の円形構造として観察されます。嚢胞には、単発性のものもあれば複数性のものもあり、その大きさは様々です。直径0.5～1.0cm未満の嚢胞は、被膜内に石灰化が見られない場合は診断できません。エコー頸静脈嚢胞では、辺縁部の環状石灰化が最も典型的です。嚢胞性肝病変の一種に多発性嚢胞症があり、臓器実質の大部分が液体を含んだ空洞に置き換わっています。この疾患では、腎臓や膵臓にも嚢胞が認められることがあります。

コンピュータ断層撮影（CT）や磁気共鳴断層撮影（MRI）では、嚢胞は滑らかな輪郭を持つ丸い構造物として映し出され、内部には液体が存在します。嚢胞は、造影剤を注入して得られる造影CT断層撮影（CT）で特に鮮明に観察できます。CTやMRIの空間分解能は超音波検査よりもはるかに高く、直径わずか2～3mmの嚢胞状構造物も検出可能です。肝シンチグラフィーは空間分解能が低いため、嚢胞の検出にはほとんど用いられません。

肝膿瘍は嚢胞と同様に、超音波検査、シンチグラム、CTスキャン、MRIスキャンにおいて限定的な画像欠損を引き起こします。臨床データに加えて、これら2つの病変を区別する上で役立つ所見がいくつかあります。第一に、膿瘍は通常、変化した組織領域に囲まれています。第二に、膿瘍の輪郭は嚢胞よりも平坦ではなく、CTスキャンにおける密度測定では嚢胞を上回ります。小さな化膿性膿瘍は通常、複数個所に存在し、空洞の縁や中央にシールが見られることがよくあります。

良性の肝腫瘍のほとんどは血管腫で、腺腫や結節性過形成はそれほど一般的ではありません。超音波検査では、明瞭な輪郭と均質な構造を持つ円形または楕円形の高エコー形成として確認できます。CTスキャンでは、血管腫は不均一な輪郭を持つ不均質な構造の低密度領域を限定的に生じます。造影CTでは、患部の密度の増加が認められます。腺腫もCTスキャンで同様の画像を示しますが、造影剤で強調すると、その影は周囲の肝組織よりも暗くなります。結節性過形成では、CTスキャンで複数の小さな低密度病巣が検出されます。血管腫はMRIで非常に明瞭に輪郭が描出され、特にこの検査に常磁性造影剤を用いた造影剤を併用すると、より鮮明になります。放射性核種による可視化に関しては、空間分解能の点で上記の肝臓可視化方法のすべてに劣るため、現在この目的ではほとんど使用されていません。

肝細胞癌（肝癌）は、超音波検査において、不均一な密度と不規則な輪郭を呈する領域を形成します。腫瘍の崩壊は不規則な形状のエコー陰性領域として現れ、腫瘍周囲の浮腫はエコー陰性の漠然とした縁として現れます。コンピュータ断層撮影、磁気共鳴断層撮影、シンチグラム（放射断層撮影）では、肝癌は不規則な形状と不規則な輪郭を呈します。

肝臓への悪性腫瘍の転移（これは残念ながらよくある病変です）のレントゲン写真は、腫瘍リンパ節の数と大きさによって異なります。

転移を視覚化するあらゆる手段の中で、CT は特に高度な技術を使用して実行した場合に最も優れた空間解像度を誇り、これに MRI、超音波検査、シンチグラフィーが続き、上記のグループを構成します。

このような患者の検査は、通常、最もアクセスしやすく安価な方法である超音波検査から始まります。わが国の腫瘍科では、確立された伝統に従って、超音波検査に加えて、悪性腫瘍のほとんどの患者に肝臓シンチグラフィーを実施し、転移を検出しています。しかし、これらの医療機関の物質的基盤が徐々に発展し強化されるにつれて、CTは肝転移の検出においてますます重要になっています。また、転移がある場合、肝臓の他の容積測定プロセス（原発性悪性または良性腫瘍、膿瘍）と同様に、ATと超音波検査によって病理学的形成を標的とした穿刺が可能になり、組織を採取して組織学的（または細胞学的）検査を行い、必要に応じて患部に必要な薬剤を注入することができます。

小さな肝細胞悪性腫瘍および孤立性転移（特に大腸がん）の患者は、放射線検査による管理下で治療されます。腫瘍リンパ節へのエタノールの経皮注入、または同じく経皮的に腫瘍内に導入された光ファイバーによるレーザー照射が用いられます。超音波画像および断層画像により、治療結果を評価することができます。術中超音波検査は、肝臓への外科的介入において貴重な補助となります。肝臓に滅菌超音波センサーを挿入することで、肝臓の血管や管の分岐の解剖学的変異を明らかにし、これまで気づかれなかった腫瘍結節の検出が可能になります。

胆道疾患。近年、胆石症の発生率は著しく増加しています。胆石の成分によって、コレステロール結石、色素結石、石灰結石、そして混合結石（コレステロール・色素・石灰）に分類されます。

超音波検査は胆石の診断において決定的な役割を果たします。感度は95～99%に達し、結石の検出限界は1.5～2mmです。超音波検査では、結石は胆嚢腔内に高エコー像として現れます。結石の背後には音響陰影、いわゆる「サウンドトラック」が認められます。

胆石は、石灰化した沈着物を含む場合にのみ、従来のレントゲン写真で確認することができます。その他の胆石は、胆嚢管が通過可能で造影剤を投与した胆汁が胆嚢に入る場合、胆嚢造影検査で検出されます。胆石は胆嚢の影に欠損を形成します。欠損の数、大きさ、形状は、胆石の数、大きさ、形状によって異なります。CT検査では、胆石が明瞭に検出されます。超音波検査の発達により、かつて胆嚢内の結石を検出する主な方法であった胆嚢造影検査は、その重要性を失っています。

胆管結石は通常小さいため、超音波検査で検出されることは稀です。さらに、胆管の一部は十二指腸に覆われているため、胆道系のこの部分の超音波による可視化が困難です。この点で、胆管結石を可視化する主な方法はCTであり、CT検査が実施できない場合にのみ胆道造影検査が処方されます。MRIで撮影された胆管結石の画像は、その兆候を示しています。機械的黄疸では、ERCPを用いて重要な診断データを得ることができます。近年、胆石症の治療における介入方法がますます普及しています。超音波またはCTの制御下で、胆嚢の経皮穿刺、胆嚢カテーテル挿入、そしてそれに続く結石を溶解する薬剤（脂肪族アルコール）の投与が行われます。体外衝撃波結石破砕術の方法も実践されています。胆管の閉塞性病変に使用されるX線外科的介入は急速に発展しています。特殊なカテーテルが経皮的に肝臓に挿入され、それを通して、手術中に残った胆石の除去、狭窄の解消、胆管減圧のための胆管へのドレナージチューブの設置、胆管の外部または内部のドレナージに必要な器具が挿入されます。

放射線検査は、胆嚢炎の診断において臨床医にとって貴重な補助手段となります。第一に、結石の有無を即座に判別することができます。第二に、胆管末端部の炎症性狭窄を有する患者群を特定するのに役立ちます。第三に、胆嚢管の開存性、および胆嚢の濃縮機能と運動機能の障害の程度を明らかにすることが可能になります。これは、治療計画、特に外科的介入の決定において非常に重要です。

急性胆嚢炎では、超音波検査が主な検査方法です。超音波検査では、膀胱の大きさの増大と壁の肥厚が明らかになります。膀胱の周囲には浮腫領域が現れます。超音波検査で非常によく見られる所見は膀胱内胆石で、急性胆嚢炎患者の90～95%に認められます。これらの症状はすべてCT検査で非常に明確に明らかになりますが、超音波検査と臨床データが良好な場合、CT検査が行われることはあまりありません。超音波検査で胆嚢炎の間接的な兆候として、呼吸時に横隔膜の右半分の可動域が制限されることがあります。この症状は、胸部臓器のX線検査（透視検査）でも明らかになることにご留意ください。

慢性胆嚢炎は、超音波検査で同様の徴候として現れます。膀胱の大きさはしばしば拡大しますが、まれに萎縮したり、縮小したり、壁が厚くなったり、時には不均一になったり、膀胱を囲む肝組織は通常圧縮され、膀胱内に結石または胆汁の濃縮成分が見られることがよくあります。場合によっては、硬化性胆嚢周囲炎により膀胱が著しく変形することがあります。後者の症状は細心の注意を払って評価する必要があります。健康な人の8％に胆嚢の先天性変形があり、時には非常に奇妙な形になることを覚えておく必要があります。記載されている症状はすべて、CTやMRIなどの他の放射線可視化方法を使用して検出することもできます。肝胆道シンチグラフィーでは、膀胱の集中機能と収縮力が完全に失われるまでの、さまざまな重症度の膀胱ジスキネジアを検出できます。

放射線治療と胆道手術は密接に関連しています。超音波モニタリングは腹腔鏡手術の可能性を広げます。乳頭切開術と括約筋切開術はERCP制御下で行われます。経皮経肝胆道造影は、胆管の経皮ドレナージや様々な器具の挿入、特に胆管狭窄部の拡張を行う前に必須の予備検査です。ドレナージチューブを介した胆道造影は、手術中に残存した胆石の検出に用いられます。静脈門脈造影は、肝硬変患者に施された肝門脈吻合術の機能を評価するために使用されます。肝移植には、超音波検査、CT検査、MRIといった主要な放射線治療が不可欠であることは明らかです。

門脈圧亢進症症候群。「門脈圧亢進症」とは、門脈系における圧力の上昇を指します。門脈圧亢進症は、下大静脈の圧迫または血栓症による肝臓からの血流障害によって引き起こされる上肝動脈閉塞、肝静脈血栓性静脈炎、収縮性心膜炎、主に肝硬変における肝内動脈閉塞、そして門脈幹自体の発達異常、血栓症、または圧迫によって引き起こされる下肝動脈閉塞に区別されます。

門脈圧亢進症では、食道と胃に静脈瘤が認められ、出血を伴うことがあります。静脈瘤の位置と重症度を評価するために、食道と胃のX線検査（硫酸バリウムを使用）、食道内超音波検査、または血管造影（CTまたはMRI血管造影）が用いられます。経肝的に門脈にカテーテルを挿入し、静脈瘤の塞栓術を行います。

腹部外傷。鈍的外傷、銃創、刃物による外傷のX線検査の実施場所と内容は、患者の状態によって異なります。中等症の場合は、X線診断科で検査を行います。臨床的に不安定な患者（重篤な状態、ショック状態）は、集中治療室で検査する必要があります。緊急手術が必要な患者は、手術台で直接検査を行います。いずれの場合も、以下の手順で検査を行います。

胸部X線検査は関連する胸腹部損傷を除外するために重要です。胸骨骨折、外傷性肺虚脱、肺炎も検出される可能性があります。

超音波検査では、患部臓器の腫大、輪郭の破綻、被膜下血腫または臓器内血腫の存在、腹腔内液（血液、胆汁）の存在を確認することができます。腹部外傷でよく見られる鼓腸によって検査が妨げられるため、CT検査は超音波検査よりも効果的です。腹壁の損傷も超音波検査の妨げとなることがあります。CT検査は腹腔内液を検出する「感度の高い」検査法です。液の存在は、腸または腸間膜の損傷を示唆しています。近年、水溶性造影剤の2～5%溶液500mlを経口投与した後に行うスパイラルCT検査の精度が向上していることが示されています。一連の断層撮影により、腹部臓器の挫傷や破裂、血腫や腹腔内出血、胆汁貯留（胆汁性胆管炎）、偽動脈瘤、静脈血栓症などを特定することができます。病変が明らかでない場合には、血管造影検査から決定的な情報が得られます。血管造影検査は、出血源や特定の血管の破裂を特定するのに役立ちます。止血薬の投与や出血血管の塞栓術などの治療処置にも活用できます。