肝性脳症 - 原因。

急性肝疾患および病変。

1. 急性ウイルス性肝炎 A、B、C、D、E、G。
2. ヘルペスウイルス、伝染性単核球症、コクサッキーウイルス、麻疹、サイトメガロウイルスによって引き起こされる急性ウイルス性肝炎。
3. 黄疸性レプトスピラ症（ヴァシリエフ・ワイル病）。
4. リケッチア症、マイコプラズマ、真菌感染症による肝臓障害（重症の場合は全臓器に全般的な障害が及ぶ）。
5. 肝膿瘍および化膿性胆管炎を伴う敗血症。
6. ライ症候群は、ウイルス性上気道感染症の3～7日後に生後6週間～16歳までの小児に起こる肝不全を伴う肝疾患です。
7. アルコール中毒。
8. 薬剤誘発性肝炎。
9. 工業毒素、製造毒素、混合毒素、アフラトキシンによる肝臓障害。
10. 急性肝循環障害（急性肝静脈血栓症）。
11. 妊娠性急性脂肪肝（シーハン症候群）。
12. 心不全。
13. 毒キノコによる中毒。

慢性肝疾患。

1. 慢性肝炎（活動性が高い）。
2. 肝硬変（病気の末期）。
3. 胆汁酸代謝の遺伝性疾患（進行性肝内胆汁うっ滞 - ビーラー病、再発性胆汁うっ滞を伴う遺伝性リンパ浮腫、脳肝腎症候群、ツェルウェガー症候群）。
4. ヘモクロマトーシス。
5. 肝レンズ核変性症（ウィルソン・コノバロフ病）。

悪性肝腫瘍。

肝性脳症の発症を誘発する要因には以下のものがあります。

• アルコールおよび肝毒性および脳毒性のある薬物（睡眠薬、鎮静薬、結核抑制薬、細胞増殖抑制薬、鎮痛薬など）の摂取。
• 麻酔;
• 外科手術;
• 門脈大静脈吻合の形成 - この場合、アンモニアやその他の脳毒性物質は肝臓を迂回して腸から直接血流に入ります。
• 外因性および内因性感染 - この場合、異化反応が増加し、内因性窒素の蓄積、アンモニアの合成の増加につながります。さらに、感染の兆候である高体温と低酸素症が中毒に寄与します。
• 胃腸出血 - こぼれた血液はアンモニアやその他の脳毒素の形成の基質です。さらに、血液量減少、ショック、低酸素症は腎臓の窒素排泄機能を損ない、血液中のアンモニア含有量の増加に寄与します。
• アンモニアやその他の脳毒素の合成の基質となる過剰なタンパク質を食物とともに摂取すること。
• 大量の腹水を排出する穿刺 - 電解質とタンパク質の損失により、肝性脳症が誘発され、悪化します。
• 利尿薬の過剰使用、多量の利尿は、重要な臓器の血液循環の低下、血液量減少、低カリウム血症、アルカローシス、腎前性高窒素血症を伴います。自然発生的な高窒素血症は、尿素の腸肝循環の増加により発生します。
• 腎不全;
• 代謝性アルカローシスでは、血液脳関門を通過する非イオン化アンモニアの能動拡散が増加する。
• 便秘 - 腸内細菌叢の異常や消化障害の発生により、腸内でのアンモニアやその他の脳毒素の合成と吸収が増加します。
• 肝硬変患者における門脈血栓症の発症、腹膜炎の追加、肝臓における病理学的プロセスの顕著な活性化。

脳症の発症に寄与するその他の要因

肝性脳症の患者は鎮静剤に極めて敏感であるため、可能な限り使用を避けるべきです。患者がこれらの薬剤の過剰摂取が疑われる場合は、適切な拮抗薬を投与する必要があります。患者を安静にしておくことができず、鎮静が必要な場合は、テマゼパムまたはオキサゼパムを少量処方します。モルヒネとパラアルデヒドは絶対禁忌です。アルコール依存症で肝性昏睡が切迫している患者には、クロルジアゼポキシドとヘミニューリンが推奨されます。脳症の患者には、肝性昏睡を引き起こすことが知られている薬剤（例：アミノ酸、経口利尿薬）は禁忌です。

カリウム欠乏症は、フルーツジュースや発泡性または緩徐に溶解する塩化カリウムで補うことができます。緊急治療では、塩化カリウムを静脈内注射液に追加することもできます。

レボドパとブロモクリプチン

門脈系脳症がドパミン作動性構造の障害に関連しているならば、脳内のドパミン貯蔵量を補充することで患者の症状が改善するはずです。ドパミンは血液脳関門を通過できませんが、その前駆体であるレボドパは通過できます。急性肝性脳症において、この薬剤は一時的な活性化作用を示す可能性がありますが、効果のある患者はごく少数です。

ブロモクリプチンは、作用持続性を有する特異的なドパミン受容体作動薬です。低タンパク食およびラクツロースに加えて投与すると、慢性門脈系脳症患者の臨床状態、心理測定データ、および脳波データが改善されます。ブロモクリプチンは、安定した肝機能代償を背景に発症し、食事性タンパク質制限およびラクツロース投与に抵抗性を示す、治療困難な慢性門脈系脳症の特定の患者にとって、有用な薬剤となる可能性があります。

フルマゼニル

この薬剤はベンゾジアゼピン受容体拮抗薬であり、肝不全または肝硬変を伴う肝性脳症患者の約70%に、一時的かつ変動はあるものの明らかな改善をもたらします。ランダム化試験によりこの効果が確認され、フルマゼニルは肝不全時に脳内で形成されるベンゾジアゼピン受容体作動薬リガンドの作用を阻害することが示されています。この薬剤群の臨床現場における役割は現在研究中です。

分岐鎖アミノ酸

肝性脳症の発症は、分岐鎖アミノ酸と芳香族アミノ酸の比率の変化を伴います。高濃度の分岐鎖アミノ酸を含む溶液の点滴は、急性および慢性肝性脳症の治療に用いられます。得られた結果は極めて矛盾しています。これは、これらの研究で異なる種類のアミノ酸溶液が使用されていること、投与経路が異なること、そして患者群が異なることが原因であると考えられます。対照試験の分析では、肝性脳症における分岐鎖アミノ酸の静脈内投与の有効性について明確な見解を述べることはできません。

静脈内アミノ酸溶液のコストが高いことを考慮すると、分岐鎖アミノ酸の血中濃度が高い場合の肝性脳症への静脈内アミノ酸溶液の使用を正当化することは困難です。

いくつかの研究では、分岐鎖アミノ酸の経口投与が肝性脳症の治療に効果があると示されているものの、この高価な治療法の有効性については依然として議論が続いています。

シャント閉塞

門脈大静脈シャントを外科的に除去することで、シャント留置後に発症した重度の門脈大循環性脳症の症状が改善する可能性があります。再発性出血を防ぐため、この手術を行う前に食道粘膜を切開することがあります。あるいは、X線検査による手術手技を用いてバルーンまたはスチールコイルを挿入し、シャントを閉鎖することも可能です。これらの手技は、自然発生的な脾腎シャントを閉鎖する際にも用いられます。

人工肝臓の応用

肝硬変により昏睡状態にある患者には、人工肝臓を用いた複合的な治療は行われません。これらの患者は末期状態にあるか、これらの治療法を受けることなく昏睡状態から回復したかのいずれかです。人工肝臓を用いた治療については、急性肝不全の項で説明します。

肝臓移植

この方法は、肝性脳症の問題に対する最終的な解決策となる可能性があります。3年間脳症に苦しんでいたある患者は、移植後9ヶ月以内に顕著な改善を示しました。また、慢性肝脳変性症と痙性対麻痺を患っていた別の患者も、同所性肝移植後に著しい改善を示しました。

肝硬変患者における急性肝性脳症の発症に寄与する因子

電解質の不均衡

• 利尿剤
• 吐瀉物
• 下痢

出血

• 食道と胃の静脈瘤
• 胃十二指腸潰瘍
• マロリー・ワイス症候群における破裂

準備

• 飲酒をやめる

感染症

• 特発性細菌性腹膜炎
• 尿路感染症
• 気管支肺感染症

便秘

タンパク質が豊富な食品

消化管出血（主に食道静脈の拡張による）も、一般的な要因の一つです。タンパク質を多く含む食品（または消化管出血に伴う血液）と、貧血および肝血流の低下による肝細胞機能の抑制が、昏睡の発症に寄与します。

急性脳症の患者は外科手術に耐えられません。肝機能障害は失血、麻酔、ショックにより悪化します。

急性アルコール過剰摂取は、脳機能の抑制と急性アルコール性肝炎の併発により、昏睡の発症に寄与します。オピオイド、ベンゾジアゼピン、バルビツール酸系薬剤は脳活動を抑制し、肝臓における解毒プロセスの遅延により作用持続時間が延長します。

肝性脳症の発症は感染症によって促進される可能性があり、特に細菌血症や特発性細菌性腹膜炎が合併した場合にその傾向が強まります。

昏睡は、高タンパク質食品の摂取や長期の便秘により起こることがあります。

経頸静脈的肝内門脈大循環シャント術（TIPS）は、患者の20～30％において肝性脳症を促進または悪化させます。これらのデータは、患者群や選択基準によって異なります。シャント自体の影響については、シャント径が大きいほど脳症発症の確率が高くなります。

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