乾癬の診断：検査と機器による方法

医師の主な目標は、典型的なプラーク、頭皮病変、爪の変化、そして自覚症状が乾癬に一致し、乾癬に類似する皮膚疾患ではないことを確認することです。ほとんどの場合、臨床検査値を必要とすることなく、症状と部位の組み合わせに基づいて臨床的に診断が確定します。非典型的な症状、通常とは異なる部位、小児の場合、湿疹や脂漏性皮膚炎との併発、そして診断に疑問がある場合に治療を強化する前には、皮膚生検が必要です。[1]

古典的な「教科書的な徴候」の価値は限られていることを覚えておくことが重要です。アウスピッツ徴候は鱗屑を削り取った後に点状の血滴が現れるという特徴を示しますが、感度も特異度も高くないため、唯一の診断基準として使用することはできません。ケブネル徴候は、損傷部位における新たな要素の説明に役立ちますが、他の皮膚疾患でも認められるため、単独の診断検査としては用いられません。[2]

爪と関節の評価は初期検査の一部です。爪の変化は、乾癬性関節炎の合併の可能性を高め、経過観察戦略に変化をもたらします。簡単な質問票を用いた関節炎症状の定期的なスクリーニングと、リウマチ専門医への紹介基準の設定が推奨されます。[3]

現代の非侵襲的画像診断技術は、複雑な症例における診断精度を向上させ、治療への反応のモニタリングを可能にしています。皮膚鏡検査、光干渉断層撮影法、反射型共焦点顕微鏡検査は、組織学的所見と相関する客観的な特徴を提供し、病理学的解明や生検を必要としない観察が必要な場合に適しています。[4]

表1. 臨床的手がかり：乾癬と「隠れた」皮膚疾患

サイン	乾癬	アトピー性皮膚炎	脂漏性皮膚炎	体幹の皮膚糸状菌症
プラークの境界	クリア	より頻繁にぼやける	周辺部がぼやけている	ローラー付きクリアリング
スケール	乾燥した銀色の	あまり顕著ではない	脂肪分が多く、黄色っぽい	周囲に襟がある
典型的なローカリゼーション	肘、膝、腰、頭皮	成人の屈曲	頭皮、ほうれい線	体幹の孤立性病変
爪	陥凹、油斑、爪下角質増殖症	あまり頻繁ではない	典型的なものはありません	めったに
トラウマ反応	ケブナー現象	多分	典型的ではない	典型的ではない
コメント：このチャートは診察に代わるものではない。疑わしい場合は皮膚鏡検査、必要であれば生検を行う必要がある。[5]

皮膚鏡検査：医師がメスを使わずに「見る」もの

尋常性乾癬の皮膚鏡検査では、淡赤色の背景に規則的に分布する赤い点状の血管と、拡散した白い鱗屑が認められます。これらの特徴は診断的価値が高く、血管パターンと鱗屑の性質が異なる湿疹性病変や脂漏性病変と乾癬を鑑別することができます。[6]

頭皮では、毛髪検査によって乾癬と脂漏性皮膚炎の鑑別が可能です。乾癬は赤い斑点と糸球体血管、「隠れた毛」、そしてより厚い白い鱗屑を特徴とします。一方、脂漏性皮膚炎は、黄色がかった脂っぽい鱗屑と異なる血管パターンを特徴とします。特に、プラークが密集し、皮膚の視認性が低い場合に、毛髪検査は有用です。[7]

ダーモスコピーは出血点や、場合によっては線状血管も検出できるため、治療中の炎症の動態をモニタリングするのに役立ちます。治療の影響下での血管パターンの変化をモニタリングすることで、治療効果を客観的に評価し、治療レジメンを迅速に調整することができます。[8]

毛包性乾癬および非定型乾癬では、皮膚鏡検査による所見は一般的に維持されるため、臨床において稀な形態の認識が容易になります。[9]

表2. 乾癬の皮膚鏡所見とその鑑別価値

サイン	説明	診断の手がかり
ポイント船	赤い点の規則的なグリッド	尋常性乾癬の診断をサポートします
白い拡散鱗	小さくて乾燥している	乾癬に有利、脂漏性皮膚炎に反対
糸球体血管	コイル状の毛細血管ループ	活動性炎症を伴うことが多い
出血点	ピンポイント出血	外傷と活動との相関関係
頭の上の「隠れた髪」	密集した鱗の下の毛	脂漏性皮膚炎との鑑別では乾癬が有利
[10]

臨床検査：「乾癬検査」がないのに、なぜ臨床検査が必要なのでしょうか?

乾癬を確定診断する特異的な臨床検査はありません。これらの検査には、2つの目的があります。「マスキング」症状を除外することと、併存疾患と将来の治療の安全性を評価することです。通常の炎症検査は診断にはあまり役立ちませんが、全身活動性の評価に用いられることがあります。[11]

滴状乾癬が疑われる場合は、連鎖球菌感染症の検査が必要です。咽頭ぬぐい液による細菌学的検査、抗ストレプトリジンO抗体価および抗DNase B抗体価の測定は、特に咽頭炎発症後最初の数週間は適切です。これは「乾癬の検査」ではありませんが、連鎖球菌感染症の診断における重要な手がかりとなります。[12]

全身療法を開始する前に、通常、免疫測定法を用いて、血球計算、肝機能および腎機能、脂質プロファイル、グルコースまたはグリコヘモグロビン、ウイルス性肝炎およびヒト免疫不全ウイルス感染の有無、そして潜在性結核の有無が評価されます。検査の範囲と頻度は、選択された治療法と地域のプロトコルによって異なります。[13]

重度の皮膚疾患があり、リスク因子が存在する場合、合併症が転帰や治療法の選択に影響を与えるため、心血管系および代謝系のリスクを同時に評価することが推奨されます。初回診断時から定期的なスクリーニングを行うことが適切です。[14]

表3. 乾癬における基本検査：投与目的

分析	なぜ処方されるのですか?	それは何に影響しますか?
全血球数	血球減少症、白血球レベルを除外	全身療法の安全性
肝臓生化学とクレアチニン	臓器機能の評価	治療の選択とモニタリング
脂質、ブドウ糖、または糖化ヘモグロビン	合併症、代謝リスク	リスク層別化と治療目標
肝炎およびヒト免疫不全ウイルスの検査	感染安全	生物学的療法の承認
結核の免疫検査	潜伏感染	治療中の再活性化の予防
[15]

生検と組織学：いつ、どのような兆候に注意すべきか

臨床症状が不明瞭な場合、混合変異、皮膚リンパ腫の疑い、真菌学的検査陰性の皮膚糸状菌症、薬剤性発疹、そして診断が不確かな場合の積極的な治療開始前には、生検が適応となります。局所ステロイドや皮膚軟化剤は病変の所見を歪めるため、可能な限り未治療部位の生検を行うことが重要です。[16]

典型的な組織学的特徴としては、不全角化、顆粒層の欠如、規則的な乾癬様増殖、乳頭上板の菲薄化、乳頭真皮の拡張した蛇行毛細血管、マンロー型微小膿瘍、コゴイ海綿状膿疱などが挙げられます。これらの特徴が1回の生検で必ずしも全て認められるとは限らないため、評価は累積的に行われます。[17]

一部の特徴は他の乾癬様皮膚疾患と重複するため、変化の分布パターンと臨床病理学的相関の両方が重要となる。最近のレビューでは、再現性を向上させるために、系統的なスライド読影と標準化された記述の重要性が強調されている。[18]

全身性膿疱性膿疱症などのまれな形態では、組織学的検査で膿疱形成を伴う無菌性好中球浸潤が確認され、救急治療戦略や全身治療の選択に影響を与えます。[19]

表4. 乾癬における主要な組織学的特徴

サイン	本質	コメント
不全角化症	角質層の核細胞	顆粒層の欠如と関連することが多い
乾癬様増殖症	表皮突起の規則的な伸長	乳頭上板の薄化
マンロー微小膿瘍	角質層の好中球	重要だが必須ではない発見
コゴイ膿疱	表皮上部の好中球	膿疱性変異体ではより頻繁にみられる
拡張した毛細血管	恍惚とした蛇行ループ	外傷時のピンポイント出血について説明します
[20]

非侵襲性イメージング：「デバイスの目」がもたらすもの

光干渉断層撮影（OCT）は、表皮と真皮上層の層状画像を提供し、表皮の厚さを測定し、血管を可視化します。プラークは表皮の厚さの増加と棘細胞症の兆候を示しますが、これらのパラメータは治療により正常化し、治療効果の定量的なモニタリングが可能になります。リニアスキャンシステムは解像度を高め、組織学的検査と同様の詳細な情報を得ることができます。[21]

反射型共焦点顕微鏡は、ケラチノサイト、真皮表皮境界、そして真皮表層をリアルタイムで可視化します。乾癬では、表皮の規則的な「ハニカム」パターン、明るいリングを伴う拡張した乳頭、そして蛇行した毛細血管が観察されています。この方法は、複雑な部位における診断的生検のモニタリングと数を減らすのに役立ちます。[22]

比較研究によると、皮膚鏡検査は初期診断において依然としてより感度が高い一方、反射型共焦点顕微鏡検査は疑わしいピンク色のプラークの診断精度を向上させ、生検の必要性を判断するのに役立つことが示されています。機器の選択は、臨床課題と入手可能性に応じて異なります。[23]

皮膚の高周波超音波画像診断では、炎症と相関する表皮の高エコー帯と表皮下の低エコー帯が明らかになります。これは、特に研究において治療反応をモニタリングするための有望な方法です。[24]

表5. 非侵襲的機器とその診断「ゲイン」

方法	それは何を示していますか?	特に役立つとき
皮膚鏡検査	血管パターンと鱗	診断、鑑別の迅速な確認
光干渉断層撮影	表皮の厚さ、血管網	治療に対する反応の定量的モニタリング
反射共焦点顕微鏡	細胞レベル、真皮乳頭	複雑なピンク色のプラーク、生検の減少
皮膚の高周波超音波検査	炎症のエコー構造	研究と動的観察
[25]

爪乾癬：評価方法とそれが治療戦略に及ぼす影響

爪甲の観察によって診断が明らかになることが多く、陥凹、油斑、爪下角質増殖症、爪甲剥離などが典型的な所見です。皮膚鏡検査による確認は診断の精度を高め、爪真菌症との鑑別に役立ちます。[26]

NAPSI爪乾癬重症度指数は標準化に用いられます。各爪を四分割し、爪母層と爪床を個別に評価します。最終的なスコアは全体の重症度を反映します。この指数の修正版は研究や臨床現場で使用されていますが、その限界を理解し、その動態を正しく解釈することが重要です。[27]

爪指数スコアの高値と爪の変化の持続は、乾癬性関節炎のリスクと相関する。したがって、爪に重大な病変がある患者では、定期的に関節炎に関する質問票を受診し、リウマチ専門医への紹介のハードルを低く設定することが実用的な戦略となる。[28]

爪の皮膚鏡検査と写真記録は、治療中のモニタリングを簡素化します。爪乾癬指数を自動的に評価するためのデジタルおよびアルゴリズム的アプローチの開発が進められており、より再現性の高い測定が期待されます。[29]

表6. NAPSI: 爪乾癬指数の読み方

成分	考慮されるもの	釘1本あたりの範囲
マトリックス	陥凹、爪白斑、爪の半月部分の赤い斑点、崩れ	0-4
ベッド	爪甲剥離、油斑、爪下角質増殖症、出血	0-4
結果	10本の釘のマトリックスとベッドの合計	0-80
[30]

鑑別診断：よくある落とし穴とその回避方法

成人の伸側アトピー性皮膚炎、頭皮の脂漏性皮膚炎、バラ色粃糠疹、皮膚糸状菌症は、しばしば混乱を招く原因となります。皮膚鏡検査は、血管の種類と鱗屑の性質から鑑別に役立ちます。真菌起源が疑われる場合は、真菌学的擦過検査が適切です。生検は、判断が難しい症例を解決します。[31]

アウスピッツ徴候とケブネル現象は「リトマス試験」ではありません。これらは診断を裏付けるものであり、他の皮膚疾患でも認められるため、他のデータと組み合わせてのみ使用されます。[32]

滴状咽頭炎は、連鎖球菌性咽頭炎に続いて発症することが多い。問診、咽頭診察、そして標的連鎖球菌検査に重点を置くことで、迅速な診断と予後予測が可能となる。[33]

膿疱性および紅皮症型の場合には、全身性膿疱および紅皮症の他の原因を除外する必要があり、安全な診断のためには生検や入院が必要となる場合がある。[34]

表7. 乾癬が疑われる場合の皮膚生検の適応

状況	原因
非典型的な臨床症状または異常な局在	乾癬様皮膚疾患およびその他の皮膚疾患を除外する
臨床診断に自信があるにもかかわらず、正しい治療を行っても効果が見られない場合	診断を再考する
疑わしい場合は全身療法を増量する前に	実現可能性と安全性を確認する
複雑な幼少期	別の病変を見逃すリスクを最小限に抑える
[35]

重症度を評価し、ベースラインを文書化する

乾癬面積重症度指数（PASI）、乾癬体部病変スコア、そして皮膚科QOL指数などの生活の質を示す指標が標準化に用いられています。重症度の閾値は、これまで罹患面積に基づいて設定されてきました。3%未満は軽症、3～10%は中等症、10%以上は重症とされています。しかし、「重篤」な部位への病変は、患部面積に関わらず重症度を高める可能性があります。[36]

「目標値への治療」アプローチは、治療開始12週目までに皮膚被覆率が1%以下であること、そしてその後の診察でも結果を維持することを測定可能な目標としています。このアルゴリズムにより、患者と医師の双方にとって治療効果の評価がより透明化されます。[37]

クリニックでは、標準照明下で初期のプラークを撮影し、皮膚鏡検査の所見を記録することが有用です。これにより、次回の診察時に客観的な比較が容易になり、主観的な差異のリスクを軽減できます。[38]

この疾患の多臓器性を考慮すると、関節炎、疲労、睡眠や日常活動への影響などの症状が同時に評価され、治療法の選択や患者の治療方針に影響を与えます。[39]

表8. 臨床で適用可能な指標と閾値

道具	それは何を測るのですか?	実用的な目的
乾癬面積重症度指数（PASI）	ゾーンごとの特徴と面積の強度	基本的な重症度分類とダイナミクス
身体の損傷部位	「手のひらのルール」による皮膚の割合	重症度と「危険領域」の迅速な評価
生活の質の評価	日常生活への影響	主観的な重症度と「目標とする治療」を考慮する
[40]

合併症および乾癬性関節炎のスクリーニング

乾癬患者は代謝性疾患および心血管疾患のリスクが高くなります。スクリーニングには血圧、脂質、血糖値、生活習慣因子の測定が含まれ、その結果は治療法の選択や長期目標の設定に考慮されます。[41]

爪の病変、関節の痛みや朝のこわばり、指や背中の腫れは、乾癬性関節炎の定期スクリーニングの指標です。PEST質問票はわずか数分で回答できます。閾値に達した場合は、リウマチ専門医の診察が必要です。[42]

確定診断された関節炎に対する更なる治療は、病変の表現型に基づいた薬物療法選択の原則を定めた最新の欧州ガイドラインに基づき、リウマチ専門医と協議の上、開発されます。関節炎の存在は、皮膚症状に対する診断および治療アプローチを変化させます。[43]

皮膚病変の発症から数年後に関節炎が発症する可能性があるため、初期のPEST検査が陰性であっても、定期的な再スクリーニングを行うことが適切です。これは、毎回の診察における標準的な診断の実際的な要素です。[44]

表9. 一次診断時の併存疾患スクリーニングのためのミニチェックリスト

方向	確認すべきこと	どのように影響するか
心血管リスク	血圧、脂質、血糖値、体重	治療法の選択と治療目標
乾癬性関節炎	PESTアンケート、苦情、共同検査	リウマチ専門医への紹介の決定
心理的幸福	睡眠、仕事、社会的な交流への影響	支持療法と治療法の選択
ライフスタイル要因	喫煙、アルコール、ストレス	二次予防と予後
[45]

乾癬が疑われる患者を検査するための段階的なアルゴリズム

1. 発症、誘因、家族歴、掻痒、疼痛、生活の質への影響に焦点を当てた病歴聴取。皮膚、頭皮、爪の写真撮影による検査。[46]
2. 標的プラークの皮膚鏡検査、および必要に応じて毛髪鏡検査を行う。真菌性について疑いがある場合は、真菌学的検査を行うべきである。[47]
3. 臨床的に不確実な場合や異型がみられる場合は、未治療部位の皮膚生検を行い組織学的検査を行う。[48]
4. 潜在的な治療法の安全性と代謝状態を評価するためのベースラインテスト[49]
5. 合併症および乾癬性関節炎のスクリーニング、ベースラインの重症度および生活の質の指標の記録。[50]
6. 適応があれば、非侵襲的画像診断が診断を明確にし、その後のモニタリングに用いられる。[51]