肺野またはその一部の暗黒化

ほとんどの肺疾患は肺組織の圧迫、すなわち肺の通気性の低下または消失を伴います。圧迫された組織はX線をより強く吸収します。明るい肺野の背景に影、いわゆる黒ずみが現れます。黒ずみの位置、大きさ、形状は、当然のことながら、病変の範囲によって異なります。黒ずみにはいくつかの典型的な種類があります。病理学的過程が肺全体に及んでいる場合、X線写真上で肺野全体がある程度暗くなります。この症候群は「肺野の広範な黒ずみ」と呼ばれます。これは画像で一目見ただけで顕著であるため、検出は難しくありません。しかし、その原因を速やかに特定する必要があります。肺野全体の黒ずみは、ほとんどの場合、主気管支の閉塞と対応する肺の無気肺によって引き起こされます。

無気肺は空気がないため、影は均一です。さらに、肺が縮小しているため、縦隔臓器は暗色化の方向に移動しています。これらの2つの徴候は、無気肺を認識するのに十分であり、断層撮影と気管支線維化鏡検査を用いて、その起源（主気管支の腫瘍、その損傷、異物）を正確に特定することができます。肺切除（肺全摘出）後にも同様の画像が得られる可能性がありますが、この可能性は既往歴から明らかです。

縦隔臓器が広範囲に黒ずむ病変として、線維胸症と肺硬変が挙げられます。しかし、この病変では、黒ずみが均一に現れることはなく、その背景には、残存する肺組織、腫脹した小葉、時には空洞、粗い線維性索などが認められます。

炎症性浸潤が肺全体に広がることは極めて稀です。もし広がった場合は、肺野の広範な暗色化も観察されます。これは臨床像だけでなく、X線画像上の症状によっても無気肺と鑑別できます。肺炎の間、縦隔臓器はそのままであり、暗色化を背景に、空気で満たされた気管支の内腔が観察されます。

最後に、肺野の黒ずみは肺組織の圧迫だけでなく、胸腔内に貯留した液体によっても引き起こされる可能性があることを指摘しておくことが非常に重要です。大量の胸水が貯留すると、無気肺と同様に黒ずみは広範囲かつ均一になりますが、縦隔臓器は反対側に移動しています。

多くの場合、病理学的変化は肺全体ではなく、肺葉、肺葉の一部、区域、あるいは亜区域のみに生じます。X線写真では、変化した肺葉、区域、または亜区域の位置、大きさ、形状に一致する影が認められます。この症候群は「肺野の限定的な暗色化」と呼ばれます。その基盤となるのは、肺組織への浸潤（肺胞への滲出液の蓄積）、肺組織の無気肺または硬化、腫瘍の増殖です。

レントゲン写真で限定的な暗色化が検出された場合、まずそのトポグラフィーを確立すること、つまりどの肺葉、区域、または亜区域が圧迫されているかを特定する必要があります。2つの投影画像があれば、各肺葉と各区域は胸腔内の特定の場所を占めるため、作業は基本的に簡単です。暗色化の基質を確立することはより困難です。もちろん、病歴データ、臨床研究および実験室研究の結果は、肺組織の圧迫の性質を明らかにすることがよくあります。しかし、放射線科医は臨床情報を考慮し、常にいくつかの考慮事項に基づいて独自の意見を形成します。それらは、右肺の上葉の損傷の例を使用して便宜的にリストされています。

肺浸潤では、黒ずみは肺葉の大きさに一致し、中葉（肺葉間胸膜）との境界は明瞭で直線状または下方に凸状の境界を呈します。黒ずみに対して気管支の内腔が見える場合があります。縦隔の位置は変化しません。無気肺では、肺葉が縮小し、下縁が引き込まれ、影は均一で、縦隔が黒ずみの方向にわずかに移動しています。肺硬化症では、肺葉も縮小し、縦隔が肺葉に引き寄せられますが、黒ずみは不均一です。黒ずみの背景には、温存された肺組織または空洞の腫れた部分に対応する隙間や、線維組織の絡み合った暗い縞模様が見えます。無気肺とは異なり、気管支の開存性は維持されており、これが断層画像で明瞭に表示されます。

上記の鑑別診断に関する考察は、肺葉内分節病変にのみ適用されます。しかし、病変の体積が小さいほど、その性質を推測することが困難になります。ここでの最も一般的な考察は次のとおりです。肺炎性浸潤および結核性浸潤は、輪郭が不明瞭な、びまん性または局所性の暗色化の形をとります（詳細は下記を参照）。腫瘍の成長は、輪郭が不均一な、多かれ少なかれ限定された影によって示されます。気管支の内腔は影に描出されず、肺根部のリンパ節腫大が見える場合があります。大きな肺梗塞によって引き起こされる圧迫は、三角形の影を生じ、その底部は胸壁または肺葉間境界に隣接します。もちろん、心電図検査で明らかになる血栓塞栓症の明らかな原因（下肢の血栓性静脈炎など）、胸痛、呼吸困難、喀血、右心の過負荷などの事実は、梗塞の診断に役立ちます。

肺野の一部が暗くなることは、必ずしも肺組織の圧迫と関連しているわけではありません。肋骨や胸膜から生じた腫瘍、胸膜癒着、胸水なども、大量のX線を吸収するため、肺野の暗化を引き起こします。しかし、様々な投影法によるX線画像、特にコンピュータ断層撮影を用いることで、肺組織の外側にある病変の辺縁部位を常に特定することが可能です。

肺野の一部が部分的に暗くなるのは、横隔膜ヘルニア、つまり横隔膜の欠損部から腹部臓器が胸腔内に出てしまうことが原因である可能性があります。この場合、暗色化は横隔膜の輪郭と切り離すことができず、肺組織とは明確に区切られます。ヘルニアに胃や腸のループの一部が含まれている場合、これらの臓器にガスが蓄積して生じた隙間があるため、暗色化は不均一になります。患者がバリウム懸濁液を服用し、胃と腸に順次充填した後に行われる検査によって、すべての疑問が解消されます。この場合、画像によって消化管のどの部分がヘルニアの一部であるかが示され、ヘルニア口の位置を特定できます。

肺野に丸い影が現れる特殊な症候群は、肺野が部分的に暗くなる現象で、病変の影は、すべての投影画像において、直径1cmを超える円形、半円形、または楕円形を呈します。このような影は、病変の焦点が球形または卵形であることによって引き起こされます。病変の基質としては、好酸球浸潤、結核性浸潤、結核腫、肺炎性浸潤の円形領域、肺梗塞、閉鎖嚢胞（気管支嚢胞、貯留嚢胞、エキノコックス性嚢胞、肺胞球菌性嚢胞）、動脈瘤、良性腫瘍、悪性腫瘍（原発性または転移性）、その他多くの病態が挙げられます。

肺に現れる単一または複数の丸い影の鑑別診断は、時に困難です。このような場合、既往歴や疾患の臨床像（例えば、肺炎、肺梗塞、転移性腫瘍）が重要な役割を果たします。さらに、レントゲン写真上で丸い影が認められる疾患の多くは稀であるという事実も、大きな助けとなります。「よくあるものはよくある、稀なものは稀だ」と、古来の放射線科医はよく言います。実際には、主に閉鎖嚢胞、結核腫、肺腫瘍を区別する必要があります。

閉鎖嚢胞は、周囲の肺組織と明確に区別される円形または卵形の影として定義されます。CT検査では、濃度測定データによると内容物が液体であるため、嚢胞はすぐに特定されます。

結核腫、良性腫瘍、癌性結節の鑑別は、以前に撮影したレントゲン写真によって形成の成長速度を判断できるため容易になります。そうでない場合は、これらの病態におけるレントゲン写真が非常に類似している可能性があるため、経胸壁穿刺生検が必要になる場合があります。しかし、レントゲン写真による鑑別診断のための信頼できる基準点もあります。肺の良性腫瘍の中で、過誤腫は最も一般的です。結核腫や癌と同様に、レントゲン写真では輪郭が鮮明で均一ではない丸い影を呈しますが、結節の深部に石灰質または骨封入体があるかどうかは容易に認識できます。結核腫の兆候としては、ある程度、その周囲または肺の他の部位に結核病巣が見られること、および排出気管支が結核腫に入る場所に帆立貝のような空洞が存在することが挙げられます。原発性肺がんは、急速な増殖、リンパ節の辺縁から肺根部方向への細い線状のリンパ管炎の出現、そして肺根部のリンパ節の増大によって示唆されます。肺に単一の球状構造が検出された場合、以下の診断プログラムが推奨されます。

暗化の特異な形態として、肺野にリング状の影が現れることがあります。これは、ガスまたはガスと液体が混在する空洞のX線画像です。このような症候群を特定するには、異なる投影法のX線写真においてリングが閉じていることが必須条件となります。実際、どの投影法の画像でも、交差する血管の影がリングのように見えることがあります。場合によっては、ある投影法の画像にリング状の影が現れることがありますが、これは肋骨間の骨橋によって形成されることもあります。

膿瘍腔にはガスと液体が含まれており、特徴的な水平方向の液面が見られます。膿瘍の壁は厚く、周囲の肺組織にはぼやけた輪郭の浸潤領域があります。新鮮な結核性空洞はリング状の影のように見え、その周囲に結核病巣が散在しているか、または肺組織が圧縮された帯が存在します。空洞の内部輪郭は、最初は凹凸のある湾状で、その後滑らかになります。空洞のサイズは数ミリメートルから数センチメートルまで様々です。末梢肺がんは、しばしば空洞の症状を示します。壊死性腫瘍組織の崩壊の結果として、その中に波状の縁を持つ1つまたは複数の空洞が出現します。壊死塊が拒絶されると、空洞は滑らかな輪郭の丸みを帯びることがあります。しかし、少なくとも限られた領域では、空洞の壁に必ず塊状の塊が残ります。空洞の外側の輪郭は不均一で、周囲の肺組織とは比較的明確に区別されています。

最も頻繁に観察される暗化は局所陰影です。これは、0.5mmから1cmの大きさの丸いまたは不規則な影の形成を指します。通常、2mmまでの病巣は粟粒状、2～4mmは小、4～8mmは中、8～12mmは大とされています。なお、1cmを超える単一の丸い病巣は、通常、肺野における円形陰影症候群と呼ばれます。

局所陰影の数は様々です。単一の場合もあれば、近接する病巣が集まっている場合もあります。また、複数の病巣が存在する場合もあります。直接X線写真で、病巣がかなり広い範囲を覆っているものの、肺尖部と隣接する2つの肋間腔よりも大きくない場合は、限局性播種と呼ばれます。病巣が広い範囲に分散している場合は、広範性播種と呼ばれます。最後に、病巣が両肺に密集しているびまん性播種があります。

レントゲン写真を分析する際には、まず病巣の位置を考慮する必要があります。ほとんどの場合、鎖骨下領域の尖端および外側部分における病巣の位置は、この疾患の結核性、すなわち局所性肺結核を示しています。肺の中部および下部における病巣の存在は、局所性肺炎の特徴です。病巣の輪郭と構造、および周囲の肺背景を特に注意深く分析する必要があります。病巣の輪郭がぼやけている場合は、炎症が活発であることを示しています。これは、同じ領域における強調されたパターンや病巣が融合する傾向によっても証明されます。密度が高く、明確に区切られた病巣は、肉芽腫性または休眠性の炎症性病変の証拠です。一部の結核性病巣は、病気の非活動期に石灰化します。

通常、臨床データに十分注意すれば、肺の局所病変の診断と性質の確定はそれほど困難ではありません。困難が生じるのは主にびまん性播種の場合です。通常は肺のサーベイレントゲン写真の解析結果に基づいて決定されますが、結核活動の臨床徴候や密集した病巣が存在する場合は、サーベイ画像では確認できない空洞を特定するために断層撮影を行うことをお勧めします。

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