肺塞栓症（TELA） - 症状

この疾患の最も特徴的な自覚症状は、様々な性質を持つ胸骨後部の突発的な痛みです。患者の42～87%に、胸骨後部の急性の刺すような痛みが認められます。肺動脈主幹部の塞栓症の場合、肺動脈壁に埋め込まれた神経装置の刺激により、胸痛が繰り返し生じます。重症肺塞栓症（PE）の一部の症例では、解離性大動脈瘤に似た、広範囲に広がる鋭い痛みがみられます。

肺動脈小枝の塞栓症の場合、痛みは現れないか、他の臨床症状に隠れている場合があります。一般的に、痛みの持続時間は数分から数時間まで様々です。

狭心症様の痛みを伴う場合もあり、心電図では心筋虚血の所見が認められます。これは、心拍出量と分時流量の減少に伴う冠動脈血流の減少によるものです。右心腔内の動脈圧の上昇は、テーベ静脈と冠動脈からの血流を阻害するため、重要な問題となります。

右季肋部に鋭い痛みが見られ、腸麻痺、しゃっくり、右心室不全を伴う肝臓の急性うっ血性腫脹または右肺の広範囲梗塞の発症に伴う腹膜刺激症状がみられることがあります。

その後数日で肺梗塞が進行し、胸部に急性の痛みが現れ、呼吸や咳とともに痛みが強くなり、胸膜摩擦音も伴います。

患者の訴えで2番目に多いのは息切れです。これは急性呼吸不全症候群の症状です。突然の息切れが特徴です。息切れの重症度は様々で、空気が足りないような感覚から非常に顕著な症状まで様々です。

咳の症状は、肺梗塞の段階、すなわち肺塞栓症の2～3日後にすでに現れます。この時点では、咳に胸痛と血痰が伴います（喀血は患者の25～30％以下で観察されます）。

塞栓部遠位の肺動脈の低圧と気管支動脈末端枝の正常圧との勾配により、肺胞への出血が引き起こされます。めまい、頭鳴り、耳鳴りなどの症状は、一時的な脳低酸素症、そして重症の場合は脳浮腫によって引き起こされます。動悸は肺塞栓症患者の典型的な症状です。心拍数は1分間に100回を超えることもあります。

患者の全身状態は重篤です。典型的には、淡い灰色の皮膚色と粘膜および爪床のチアノーゼがみられます。重度の大規模塞栓症では、上半身に顕著な鋳鉄様チアノーゼが認められます。臨床的には、いくつかの症候群を鑑別することができます。

1. 急性呼吸不全症候群 - 客観的には、主に吸気時の呼吸困難として現れ、「静かな呼吸困難」（大きな呼吸音を伴わない）として現れます。起座呼吸は通常ありません。顕著な呼吸困難がある場合でも、患者は横向きの姿勢を好みます。呼吸数は1分間に30～40回を超え、チアノーゼと皮膚の蒼白が認められます。肺の聴診では、患側の呼吸が弱まっていることが確認できます。
2. 中等度の気管支痙攣症候群は非常に頻繁に検出され、気管支肺反射の結果として生じる乾いたヒューヒュー音とブザー音を伴います。重度の気管支痙攣症候群は非常にまれです。
3. 急性血管不全症候群は、重度の動脈性低血圧として現れます。これは肺塞栓症（PE）の特徴的な徴候です。循環性ショックは患者の20～58%に発生し、通常は広範囲の肺閉塞を伴います。動脈性低血圧は、肺動脈の主要枝の閉塞による肺血流の遮断によって引き起こされ、右心への急激な急性負荷、左心への血流の急激な減少、心拍出量の減少を引き起こします。肺血管反射も血圧の低下に寄与します。動脈性低血圧は重度の頻脈を伴います。
4. 急性肺心臓症候群 - 発症後数分以内に発症し、広範または亜広範性肺塞栓症（PE）によって引き起こされます。この症候群は、以下の症状を呈します。
   • 頸静脈の腫れ;
   • 心窩部および胸骨の左側の第2肋間隙における病的な脈動。
   • 頻脈、心臓の右縁および絶対的心鈍麻領域の拡大、肺動脈上の第2音の増強および分岐、剣状突起上の収縮期雑音、病的な右室第3音。
   • 中心静脈圧の上昇;
   • 肺水腫は比較的まれにしか発生しません。
   • 肝臓の痛みを伴う腫れとPlesh徴候陽性（痛みを伴う肝臓への圧迫により頸静脈の腫れが生じる）
   • 特徴的な心電図の変化。
5. 急性冠不全症候群は患者の 15 ～ 25% に認められ、激しい胸痛、期外収縮、頻度は低いものの心房細動または心房粗動、発作性心房頻拍、水平等値線に沿った ST の下降、および I、II、V1 誘導における虚血型、同時に陰性 T 波として現れます。
6. 肺塞栓症における脳症候群は、脳全体の障害または一時的な局所的障害を特徴とし、主に脳低酸素症によって引き起こされ、重篤な場合には脳浮腫、つまり脳実質および脳膜への小さな局所的出血によって引き起こされます。

PE における脳障害は、次の 2 つの形で現れます。

• 嘔吐、けいれん、徐脈を伴う失神（深い失神のような）;
• 昏睡状態。

さらに、精神運動興奮、片麻痺、多発神経炎、髄膜症状が観察されることもあります。

7. 腹部症候群は平均4%の患者に認められ、急性肝腫脹によって引き起こされます。肝臓は腫大し、触診で痛みを伴います。また、右季肋部の急性痛、嘔吐、げっぷがしばしば見られ、上腹部の急性疾患を模倣します。
8. 発熱症候群（通常は発症後数時間に起こる体温の上昇）は、肺塞栓症（PE）の特徴的な症状です。ほとんどの患者は悪寒を伴わない亜熱性体温ですが、少数の患者は発熱を呈します。発熱期間は2日から12日間です。
9. 肺胸膜症候群（すなわち、肺梗塞と胸膜肺炎、または梗塞性肺炎）は、塞栓症の1～3日後に発症します。この症候群の臨床症状は以下の通りです。
   • 呼吸すると強くなる患側の咳と胸の痛み。
   • 喀血;
   • 体温の上昇;
   • 胸部の対応する半分の呼吸の遅れ、患側の肺の移動量の減少。
   • 肺梗塞部位の打診音の短縮。
   • 肺組織浸潤がある場合 - 声の震えの増加、気管支音の出現、気管支色の呼吸、細かい泡状のラ音、捻髪音。
   • 乾性胸膜炎が現れると、胸膜摩擦音が聞こえます。一方、滲出液が現れると、胸膜摩擦音、声帯振戦、気管支雑音は消失し、打診時に明瞭な鈍い音が聞こえます。
10. 免疫症候群は2～3週目に発症し、皮膚の蕁麻疹のような発疹、肺炎、再発性胸膜炎、好酸球増多、血液中の循環免疫複合体の出現として現れます。