肥満の治療

肥満治療の主な方向性は、体重増加を抑制または予防し、肥満関連疾患のリスクを徹底的に低減することです。既存の疾患がある場合は、既に発症している疾患を適切に管理することが重要です。これは、摂取カロリーを1日のエネルギー消費量以下に抑えることで実現できます。栄養管理の基本は、バランスの取れた低カロリー食を実践することです。脂肪摂取量を1日の摂取カロリーの30%以下に抑え、タンパク質（1日の摂取カロリーの15%）、炭水化物（1日の摂取カロリーの55～60%）、ビタミン、ミネラルを1日の必要量に応じて十分に摂取します。糖分、消化しやすい炭水化物を多く含む食品（メロン、ブドウ、バナナ、ナツメヤシ）を制限し、香料や抽出物を摂取しないようにし、食物繊維を多く含む食品を摂取することが重要です。食物繊維は、食物の飽和を促進し、腸管通過を促進し、栄養素の吸収を抑制します。植物性脂肪の摂取、1日5～6回の分割食は必須です。果物、野菜、魚、肉、ケフィアなど、断食日を設けることも重要です。

500～800kcalの減量食（例えば、炭水化物を極端に制限し、タンパク質や脂肪分を増やす）は、バランスの取れた低カロリー食と比べて何ら利点がありません。減量食、つまりカロリーを大幅に減らした食事は、短期間および入院時に推奨されます。外来診療においては、週800～1000gの減量が推奨されます。

断食は、体の防御力の低下と頻繁な併発感染症、主に筋肉組織によるタンパク質の大幅な損失、重度の栄養血管変化、貧血、神経および感情障害、肝臓および腎臓機能障害などの深刻な合併症が発生する可能性があるため、厳密な医学的監視の下で重度の肥満の場合にのみ、病院で限定的に使用されます。

低カロリーダイエット中の初期の体重減少は、炭水化物代謝の増加と水分の減少によって起こります。体重がさらに減少すると、体のエネルギー消費の大部分は脂肪代謝の加速によって賄われます。したがって、体重減少には2つの段階があります。第1段階はグリコーゲンとタンパク質の分解と水分の排出による急速な減少、第2段階は脂肪の分解による緩やかな減少です。

食事制限を背景に、基礎代謝が低下し、エネルギー消費が抑制され、食事療法の効果が低下します。そのため、治療中は定期的に、1日の食事摂取カロリーを減らす方向で再計算する必要があります。効果的な治療に不可欠な条件は、運動によって基礎代謝を高めることです。運動は、脂肪の動員と代謝を促進し、骨格筋におけるタンパク質合成を維持・増加させ、同時にタンパク質の分解を遅らせ、インスリンの効果を高めます。

薬物療法は治療の重要な要素であり、身体活動の増加を背景に低カロリー食と組み合わせて使用されます。薬物療法の使用は、食事療法の推奨事項の遵守を容易にし、より迅速かつ集中的な減量を促進します。また、達成された体重を維持し、その増加を防ぐのにも役立ちます。薬物療法は、肥満（BMI> 30 kg / m ²）の患者、および腹部肥満を伴うBMI> 27 kg / m ²の患者、肥満に伴う疾患の遺伝的素因、および併存疾患（脂質異常症、高インスリン血症、II型糖尿病、動脈性高血圧など）を発症するリスクが高い、または既に発症している患者に適応されます。薬物療法は、小児、妊婦、授乳中の女性には推奨されません。作用機序によれば、肥満治療薬は3つのグループに分けられます。

1. 食料消費の削減
2. エネルギー消費の増加
3. 栄養素の吸収を低下させます。

第1グループの薬剤（フェンテルミン、マジンドール（テロナック）、フェンフルラミン（ミニファージ）、デクスフェンフルラミン（イゾリパン）、シブトラミン、フルオキセチン、フェニルプロパノールアミン（トリメックス））は主にセロトニン系に作用し、シナプス間隙へのセロトニンの放出を刺激し、またはセロトニンの再取り込みを阻害します。セロトニン構造の刺激は食欲抑制と食物摂取量の減少につながります。第2グループの薬剤（エフェドリン/カフェイン、シブトラミン）は交感神経系の活動を亢進させます。シブトラミンは複合的な作用を有し、セロトニンだけでなくアドレナリンの活動も刺激します。そのため、この薬剤を服用すると食欲が減退し、エネルギー消費量が増加します。これらのグループの薬の副作用としては、口渇、吐き気、下痢、易刺激性、めまい、睡眠障害、原発性肺高血圧症（デクスフェンフルラミン）、心臓弁膜症（フェンフルラミン/フェンテルミン）、血圧および心拍数の軽度上昇（シブトラミン）などが考えられます。3 番目のグループの薬（ゼニカル）は、胃および膵リパーゼの特異的な長時間作用型阻害剤であり、食物中の脂肪の分解とその後の吸収を防ぎます。この薬は消化管内で治療効果を発揮しますが、全身的な影響はありません。ゼニカルの副作用には、肛門からの油性分泌物、脂肪便、排便頻度の増加または便意の増加などがあります。これらの影響は薬の作用機序の現れであり、通常は治療の初期段階（最初の 2 ～ 3 週間）に発生し、患者が食物から摂取する脂肪の量に直接関連しています。この薬は、慢性吸収不良症候群の患者およびゼニカルまたは薬の成分に対して過敏症のある患者には禁忌です。

甲状腺ホルモンは、主に甲状腺機能低下の兆候がある患者に適応されます。それ以外の場合、甲状腺薬の処方は、年齢や併存疾患を考慮して個別に決定されます。低カロリー食を摂取している患者_では内因性T3レベルが低下するため、多くの場合、甲状腺ホルモンの処方は正当とみなされます。通常、高用量（チロイジン0.3g、トリヨードチロニン60～80mcg、チロトム2～3錠/日）が使用されますが、病院でのみ、脈拍と心電図をモニタリングする必要があります。甲状腺ホルモンの大量投与は、その異化作用により体重減少を引き起こす可能性があることを覚えておく必要があります。

一部の女性では、体重が減少または正常化すると、卵巣機能が自然に回復します。多くの場合、月経周期と排卵を正常化するには薬物療法が必要です。肥満と多嚢胞性卵巣症候群を併発している女性の治療は最も困難です。治療は婦人科医の監督下で行われ、機能診断検査（直腸温）が行われます。

排卵を回復させるために、クロミフェンクエン酸塩（クロスチルベジット）を、月経周期の5日目から7日目まで、1日50～150mgを5～7日間服用します。治療の効果は、6コース連続投与後に評価されます。排卵を促すために、クロミフェンに加えて、FSH含有薬剤（閉経期ヒトゴナドトロピンであるペルゴナール500）が処方されます。外因性ルリベリンの使用も効果的です。

合成エストロゲン・ゲスターゲン薬（ビセクリン、ノンオブロン、オビドン、リゲビドン）は、過体重女性の多嚢胞性卵巣症候群の治療に広く使用されています。自然月経または誘発月経の6日目から、1日1錠を21日間服用します。これらの薬剤は、場合によっては体重増加につながる可能性があります。プロゲステロンおよび合成ゲスターゲン（ナルコルート）も使用されます。

多毛症を軽減するには、抗アンドロゲン剤であるアンドロキュアとエストロゲン剤「ダイアナ」の併用が効果的です。ベロシュピロンを1日150～200mg服用することで一定の効果が得られますが、非周期性おりものの発生を防ぐため、月経周期の第2期にのみ処方されます。

保存的治療が効果がない場合には、両卵巣の楔状切除術が行われます。

場合によっては、体重過多や性機能障害のある男性に、1000～1500 IU の用量で、1～1.5 か月間隔日で筋肉内に絨毛性ゴナドトロピンを処方し、4～6 週間の休止期間を 1～1.5 か月間設けることが正当化されます。

心血管疾患を伴わずに体重過多および炭水化物耐性障害のある患者には、インスリン抵抗性と肝臓によるブドウ糖生成を低下させ、弱い食欲抑制効果のあるビグアナイド（メトホルミン）が処方されます。

利尿薬の使用については個別に判断されます。合併症がある場合は、対症療法が処方されます。水分摂取量は1日1.2～1.5リットルに制限されます。下剤が処方されます。IV度肥満の場合は、外科的治療が行われます。

予後、労働能力。III～IV度肥満の患者では、労働能力が低下します。ほとんどの場合、大幅な改善と体重減少の予後は良好です。しかし、病状の進行や重篤な併存疾患を伴う場合は、予後は不良となります。