発熱を伴わない髄膜炎：症状、治療

炎症過程、特に髄膜炎における発熱は典型的な反応であり、これにより問題に迅速に対応し、対策を講じ、合併症の発症を予防することができます。しかし、まれに発熱を伴わずに髄膜炎を発症するケースがあり、これは診断を著しく複雑にし、免疫系の障害を示唆する可能性があります。この現象の特徴については、より詳細に議論する必要があります。

発熱がなくても髄膜炎になる可能性はありますか？

あらゆる感染症および炎症性疾患は潜在的に危険ですが、脳に影響を及ぼす感染症は特に危険です。髄膜炎は、その原因を問わず、患者の健康と生命に重大な危険をもたらします。そのため、この疾患に早期に気づき、医師の診断と治療を受けることが極めて重要です。しかし残念ながら、臨床像が非典型的で、症状が消失してしまう場合もあります。実際、発熱を伴わずに髄膜炎を発症するケースもあります。

専門家は次のように説明しています。通常、感染プロセスには体温の上昇が伴います。なぜなら、体はこの反応を利用して病気と闘うからです。しかし、感染と炎症が同時に発生し、体温が36.6～36.9℃の場合、免疫防御と体温調節のメカニズムが損なわれている可能性があり、これにはいくつかの理由があります。

疫学

細菌性髄膜炎は、世界中で毎年120万件以上発生していると推定されています。最も一般的な症状は発熱と頭痛ですが、過去10年間で非定型症例の数は大幅に増加しています。

発熱を伴わない髄膜炎は高齢者に多く見られますが、小児でも発症する可能性は否定できません。小児の髄膜炎の約5人に1人は死亡に至ります。1歳未満の乳児は最も危険なリスクゾーンにあります。

原因 発熱を伴わない髄膜炎

体温は、体内で起こるすべての熱過程を反映する一種のマーカー、あるいは複合的な指標です。熱の発生と放散が均衡していれば、体温は一定に保たれます。体温調節は、温度受容体と神経内分泌調節器である視床下部を介して、神経系によって直接制御されています。

感染および炎症プロセスが始まると、体温は37℃以上に上昇します。このような上昇が見られない場合には、いくつかの理由が考えられます。

• 免疫状態。炎症反応には抗体の産生と体温の上昇が伴うのが正常と考えられています。明らかな免疫不全がある場合、このプロセスが阻害される可能性があります。[ 1 ]
• 感染の種類。今日では、数十万種類ものウイルスや細菌が知られており、それぞれ毒性の度合いが異なります。人間の免疫システムは、特定の病原体に対して常に同じように反応するわけではありません。ある病原体を「見知らぬもの」とみなし、その侵入に対して迅速に反応する（特に体温反応）一方で、別の病原体に対しては、反応が非常に弱い場合があります。
• 薬の定期的な摂取。患者が非ステロイド性抗炎症薬を継続的に、あるいは非常に頻繁に服用すると、炎症や発熱のメカニズムに積極的に関与する成分であるプロスタグランジンとシクロオキシゲナーゼの合成が阻害される可能性があります。[ 2 ]
• 化学療法。腫瘍性疾患の治療のため最近化学療法を受けた人は、免疫系が著しく弱まっている可能性があります。その結果、感染が急速に広がり、症状が隠れてしまうことがあります。[ 3 ]

危険因子

免疫不全、腫瘍、慢性の複雑な病態を患う患者では、体内の生物学的・化学的プロセスの異常が観察されることがあります。これらの障害は免疫反応や代謝の不全を引き起こし、結果として体内の炎症反応の形成を阻害する可能性があります。

発熱を伴わない髄膜炎は高齢者に多く見られますが、これは代謝分解が物質の生成と合成よりも優位に働くためです。高齢になると、炎症誘発性成分の産生が著しく減少することが指摘されています。また、高齢者は体温が従来発熱と考えられている範囲に達しないため、感染症や疾患に対して強い炎症反応を起こすことができない場合が多いです。[ 4 ]

まれに、発熱を伴わない髄膜炎が下垂体の先天性疾患に関連している場合があります。そのため、一部の患者ではそれに伴う発達障害がみられ、子宮内感染が原因である場合もあります。

病因

発熱を伴わない髄膜炎は、正常範囲から逸脱した典型的な例です。髄膜炎における体温の維持または上昇に関わるすべてのプロセスを調整する基本的な体温調節中枢は、視床下部に局在しています。[ 5 ] さらに、内分泌腺、特に副腎と甲状腺もこのメカニズムに関与しています。

髄膜炎における体温上昇を引き起こす病因の中で最も一般的なものは、細菌やウイルス、それらの崩壊産物、および貪食や飲作用の「標的」として作用する成分です。

発熱物質は体温反応を引き起こす物質です。外因性（微生物性、非微生物性）または内因性（白血球性）のものがあります。[ 6 ] 発熱物質が体内に入ると、体温調節機構が活性化され、体温が上昇します。

• 発熱物質は中枢神経系に入り、前視床下部の神経細胞に影響を及ぼします。
• これらの神経細胞には特定の膜受容体があり、それによってアデニル酸シクラーゼ系が刺激されます。
• 細胞内の環状アデノシン一リン酸の量が増加し、体温調節中枢の神経細胞の感受性が変化する。[ 7 ]

発熱を伴わない髄膜炎は、ほとんどの場合、発熱物質によって引き起こされるプロセスのいずれかの段階の障害の結果です。

症状 発熱を伴わない髄膜炎

発熱のない髄膜炎患者の場合、他の特徴的な症状に基づいて感染性および炎症性の病理が疑われることがあります。

• ひどい頭痛;
• 首の筋肉の緊張、頭を胸の方に傾けることができない（特異的な髄膜徴候）
• 嘔吐するほどの吐き気（嘔吐後も症状が改善しない）
• 意識障害（混濁、眠気、意識喪失）
• 光や大きな音に対する反応の増加、皮膚の敏感さの増加。
• 頻脈;
• けいれん性の筋肉のけいれん;
• 星形の発疹。

発熱を伴わない重度の髄膜炎の場合、幻覚、妄想状態、興奮、不安、または逆に無関心が生じることがあります。

最初の兆候

多くの場合、炎症性病変の前兆は急性呼吸器ウイルス感染症であり、長期間治療しても効果が見られませんが、実際には発熱を伴わない髄膜炎が既に合併しています。髄膜炎は不適切な治療を行うと、患者に数ヶ月、あるいは生涯にわたる深刻な副作用を引き起こす可能性があるため、このような合併症を早期に疑うことが重要です。

特別な注意と迅速な対応を必要とする最初の兆候:

• 従来の薬を服用しても緩和できない頭痛の増加。
• 視覚機能および/または聴覚機能の急激な低下。
• 定期的なけいれん、予期せぬてんかん発作。
• 心臓活動の問題の出現;
• 肺水腫の兆候（頻繁な浅い呼吸、喘鳴を伴う乾いた咳、重度の息切れ、顔や首の腫れ、口からの泡立ち）
• 脳浮腫の兆候（頭痛、嘔吐、けいれん、息切れ、意識低下（昏睡を含む）の増加）
• 麻痺。

発熱のない成人における髄膜炎の兆候

発熱を伴わない髄膜炎の最も一般的な症状は次のとおりです。

• 従来の鎮痛剤を服用しても緩和できない激しい頭痛。
• 首の筋肉が麻痺するほど緊張する。
• 意識障害（軽い眠気から昏睡状態まで）
• 光や音の刺激に対する感受性の増加。

患者は吐き気を催し、嘔吐したくなりますが、何度も繰り返しても症状は改善しません。重度の脱力感、心拍数の増加、筋肉痛が現れます。

髄膜症候群は、ケルニッヒ症候群およびブルジンスキー症候群の症状として現れます。患者は首を曲げたり、顎を胸に近づけたりすることができません。同時に、脚は膝関節から曲がってしまいます。過敏症も現れ、大きな音や明るい光に痛みを感じます。体に触れるだけでも、肥大反応が起こります。

発熱のない髄膜炎は、一見健康そうに見えても病理学的過程が進行し続け、急速に昏睡に陥る可能性があるため、非常に危険です。このような場合の主な診断ポイントは、腰椎穿刺で採取した脳脊髄液の検査です。

発熱を伴わない髄膜炎は小児に発生する可能性がある

免疫系の先天的な脆弱性や免疫機能の不全により、小児の髄膜炎では顕著な発熱を伴わない場合があります。このような場合は、他の症状にも速やかに注意を払うことが重要です。

• 赤ちゃんは無気力になり、泣き言を言い、気まぐれになります。
• 皮膚が青白くなる（特に手足）。
• 嘔吐や眠気が現れる。
• 体に赤い斑点が現れることがあります。

赤ちゃんは食事を拒み、泣き続けます。筋肉のけいれん、大泉門の膨隆と脈動、後頭筋の緊張が観察されることがあります。大きな音を聞くと鋭い叫び声を上げ、窓から顔を背け、頭を後ろに反らせ、膝関節を曲げ、触れられるのを拒みます。頭蓋神経が損傷すると、斜視になる可能性があります。[ 8 ]

これらの兆候が見られた場合、お子様は緊急に病院へ搬送する必要があります。自宅での治療は不可能であり、命に関わる可能性があります。

合併症とその結果

発熱を伴わない髄膜炎の種類（ウイルス性、細菌性、真菌性）にかかわらず、合併症のリスクは常に存在します。多くの患者は、治療が成功したとしても、全身の衰弱、無気力、抑うつ状態を特徴とする、いわゆる無力症候群を長期間経験します。この症候群の平均持続期間は3ヶ月から1年です。

発熱を伴わない髄膜炎を患った人の約3人に1人は、より重篤な合併症を発症します。

• 麻痺および麻痺;
• 完全な聴力喪失を含む聴覚障害。
• 水頭症;
• 虚血性脳卒中（成人患者に多い）
• 知的障害、特に記憶喪失、学習障害など。
• けいれん、てんかん;
• 視力機能の低下（失明に至る場合もあります）
• 歩行の変化、協調運動障害。

全体として、細菌性髄膜炎の10件中1件までが致命的であると推定されています。[ 9 ]

発熱がなければ髄膜炎の症状を事前に予測することはほぼ不可能です。そのため、この病気を速やかに特定し、治療を開始することが極めて重要です。

診断 発熱を伴わない髄膜炎

発熱を伴わない髄膜炎は、特に慎重な診断が必要となる疾患です。診察は、患者の診察、髄膜症状の評価から始まります。次に、機器による診断と検査が処方されますが、最も重要なのは腰椎穿刺です。髄膜炎を確定診断する髄液検査の指標としては、細胞増多（細胞数の増加）、細胞組成の変化、タンパク質含有量の増加などが挙げられます。一般的に、医師は以下の処置を処方することがあります。

• 脳脊髄液の微生物学的検査（グラム染色およびロマノフスキー・ギムザ染色による塗抹標本の細菌検査、栄養培地上での培養（細菌性髄膜炎の診断における「ゴールドスタンダード」であり、in vitroでの結果の取得が必須））
• 脳脊髄液のウイルス学的検査（PCR、ELISA、IFM、RTGA）
• 寄生虫学的検査（脳脊髄液顕微鏡検査、PCR、ELISA）
• 病原体のDNAまたはRNAを検出するためのポリメラーゼ連鎖反応。
• 一般血液検査および生化学血液検査
• 脳波検査;
• 筋電図検査;
• 放射線検査;
• 血清診断;
• コンピュータ断層撮影および磁気共鳴画像法
• 心電図検査;
• 一般的な尿検査。

血液凝固系の評価を行うことも可能です。[ 10 ]

患者は発熱もなく髄膜炎から回復したので、経過観察の検査を受け、神経科医の診察を受ける必要があります。

差動診断

発熱を伴わない髄膜炎の鑑別診断は、以下の点を特定することで行われます。

• 原発性髄膜炎の兆候を示す特定の疾患;
• 髄膜炎が二次的な疾患となりうる病態（例：局所的細菌症またはウイルス感染）
• 二次性細菌性髄膜炎の症状を示す化膿性敗血症性病変。
• その他、主に神経系の病理（例えば、頭蓋内血腫、急性脳血管障害、悪性脳腫瘍など）

多くの場合、発熱を伴わない髄膜炎は、以下の病状と区別する必要があります。

• 出血性脳卒中は、身体的またはストレスの多い過度の運動と高血圧に関連する急性発症を特徴とします。
• 虚血性脳卒中 - 髄膜症候群よりも局所的な神経症状が優勢に現れます。
• 体積性脳病変（膿瘍、腫瘍内出血）は、亜急性期の脳症候群の進行を伴い、感染性および疫学的因子が存在しないことを特徴とします。CT画像、眼底検査データ、および感染性要素の欠如は、診断上重要となります。
• 脳静脈血栓症は、急性発症と、全身の感染症および／または中毒を伴う局所および脳の神経学的徴候の出現を特徴とする。神経学的症状は、静脈洞の位置に対応して現れる。
• 神経中毒症 - 脳脊髄液分析の結果は正常。
• 片頭痛は、身体疾患、感染症、髄膜症候群がないのが特徴です。
• 貧血は、通常、頭痛や衰弱を引き起こします。
• 一酸化炭素への暴露。
• 児童虐待。
• ダニ媒介性疾患。
• 結核[ 11 ]

処理 発熱を伴わない髄膜炎

発熱を伴わない髄膜炎は、患者にとって生命を脅かす可能性があるため、常に緊急医療とみなされるべきです。患者は入院し、脊髄穿刺後直ちに抗生物質療法を開始します。

感染および炎症プロセスは、ペニシリン、アンピシリン、セフトリアキソンなどの抗生物質による治療から始まります。これらの薬剤の効果を高めるために、ピラジナミドとリファンピシンが処方されます。[ 12 ]、[ 13 ]

解毒目的には、アトキシルとエンテロスゲルの使用が適切です。

真菌感染症の場合は、アムホテリシンと5-フルシトシンが処方されます。

対症療法として、抗ヒスタミン薬、抗炎症薬、利尿薬、鎮痛薬などが処方されることがあります。

おおよその治療計画は次のようになります。

• 誤嚥および意識低下の可能性がある場合は、十分な水分摂取、経鼻胃管挿管および経管栄養を行い、頭を横に向けた状態で頭を高くします。
• ベンジルペニシリンナトリウム塩を3～4時間ごとに筋肉内投与し、セフトリアキソン（1～2回）またはセフォタキシム（6時間ごと）と併用します。最初の抗生物質療法が無効の場合、2～3日以内に、細菌の感受性に基づいて抗生物質を変更します。
• 免疫補充療法としてヒト正常免疫グロブリンの静脈内投与が可能である。
• ヘルペス性髄膜炎の場合、アシクロビルを2週間にわたり8時間ごとに静脈内投与します。
• サイトメガロウイルスの場合、ガンシクロビルを静脈内投与して2～3週間使用すると効果的です。
• 発作、頭蓋内圧亢進、脳浮腫に対しては、デキサメタゾン（2〜7日間）、マンニトール（15〜20％）、フロセミド、ジアカーブ、硫酸マグネシウムが処方されます。
• 解毒を目的として、ラシックスを含む15％マンニトール、生理食塩水、10％ブドウ糖溶液、レオポリグルシン、ゼラチンコハク酸塩溶液およびヒドロキシエチルデンプンを静脈内投与します。

必要に応じて気管挿管や人工呼吸が行われます。

治療期間全体を通じて、中枢神経系の症状の動態が記録され、瞳孔の大きさと体温、血行動態パラメータと時間ごとの利尿作用、血漿中のカリウムとナトリウムのレベル、血液の酸塩基バランスが監視されます。

発熱のない髄膜炎の症状改善の主な基準は、髄液の浄化と考えられています。髄膜炎が消失し、血液検査値が安定した後に、コントロール腰椎穿刺を実施します。髄液1μl中の細胞数がリンパ球（70%）により50個を超えなくなった時点で治療を中止します。

防止

人の免疫防御は母親の胎内で形成され、遺伝的要因に大きく左右されます。しかし、免疫の質において同様に重要なのは、私たちが影響を与えることができる、そして影響を与えるべきライフスタイルです。体を強化することは、免疫システムが正しく機能し、体温調節機構が乱れることなく、髄膜炎を発症する可能性を大幅に低減することを保証します。

予防接種

ワクチンは、特定の種類の細菌性髄膜炎を予防する最も効果的な方法です。髄膜炎を引き起こす可能性のある4種類の細菌に対するワクチンがあります。

• 髄膜炎菌ワクチンは髄膜炎菌による感染症の予防に役立ちます。[ 14 ]
• 肺炎球菌ワクチンは肺炎球菌による感染症の予防に役立ちます。
• インフルエンザ菌b型（Hib）ワクチンはHibに対する予防に役立ちます。
• カルメット・ゲラン菌ワクチンは結核の予防に役立ちます。[ 15 ]

ワクチンは、ウイルス性髄膜炎を引き起こす可能性のある、麻疹、おたふく風邪、水痘、インフルエンザなどのいくつかの病気から身を守ることができます。[ 16 ]

免疫力を強化するためのポイントは以下の通りです。

• 免疫システムは、強化などの定期的なトレーニングを必要とします。強化は定期的に行うだけでなく、適度に、そして徐々に行う必要があります。準備なしにいきなり冷水浴を実践すべきではありません。まずは、屋外で過ごす時間を増やし、部屋の換気を頻繁に行い、裸足で歩き、濡れたタオルで体を拭き、冷水で体を洗うことが大切です。そして、体がわずかな温度変化に慣れてきた第二段階になって初めて、コントラストシャワーを試すことができます。これらの処置は定期的に行い、長期間の中断は避けてください。処置を省略する必要があるのは、病気（風邪、急性呼吸器感染症、急性呼吸器ウイルス感染症など）の場合のみです。
• 免疫防御の質は、食生活に大きく左右されます。バランスの取れた食事、ミネラルやビタミンの豊富さなどです。食生活は可能な限り多様であることが望ましいです。メニューには、乳製品、野菜、果物、穀物、タンパク質（肉、魚、卵、豆類、ナッツ類）を含めるべきです。体に十分な量の脂肪を摂取することも重要です。もちろん、マーガリンやトランス脂肪酸ではなく、天然の植物油や魚油が重要です。ナッツ類やアボカドは、この点で効果的です。
• 食事で十分なビタミンが摂取できない場合は、マルチビタミンや複合ビタミンミネラル製剤の形で追加のビタミンを摂取する必要があるかもしれません。季節性の病気、重度で頻繁なストレス、うつ病、過度のストレス、妊娠、慢性疾患、そして長期の抗生物質療法の後には、このような製品を摂取することが特に重要です。薬の服用期間は30日から90日間で、年に2回繰り返すことが推奨されます。ビタミンに加えて、プロバイオティクスも同様に有益です。プロバイオティクスは、腸内細菌叢と人間の健康全般にプラスの影響を与える生物学的に活性な成分です。プロバイオティクスの利点は長い間、微生物叢の質に限定されてきました。これらの薬は、免疫不全状態や細菌異常症によって引き起こされる病状の治療と予防に使用されています。
• 免疫システムを正常に機能させるには、ルーティンが不可欠です。ルーティンがないと、体に多大なストレスがかかります。同じ時間に起床し、就寝し、十分な睡眠を取り、（天候に関わらず）たくさん歩き、身体活動を維持することが重要です。定期的な朝の運動だけでも、免疫力を高め、体の調子を整え、血液中の酸素濃度を高め、睡眠と食欲を改善し、ストレスの影響を軽減する効果があります。
• 喫煙、アルコール、薬物乱用といった悪習慣は免疫システムを阻害し、多くの臓器の機能に悪影響を及ぼし、血管の質を悪化させ、多くの病状の発症リスクを高めます。ちなみに、一部の薬剤も免疫システムを弱める可能性があり、特に医師に相談せずに無秩序かつ不適切に使用した場合、その危険性が高まります。

発熱を伴わない髄膜炎は、早期診断が難しい病態です。そのため、事前に注意を払い、病気の進行を防ぎ、免疫力を強化するためのあらゆる対策を講じる必要があります。