多胎妊娠 - 診断

産科診療に超音波検査が導入される前は、多胎妊娠の診断は出産後または出産中に確定されることが多かった。

子宮の大きさが妊娠標準値を超えている場合、内診（初期）および産科外診（後期）の両方で多胎妊娠が疑われることがあります。妊娠後期には、胎児の多数の小さな部分と2つ（またはそれ以上）の大きな胎児頭部（胎児頭）を触診できる場合があります。多胎妊娠の聴診所見は、子宮の異なる部位で胎児心音が聴取され、心拍数が1分間に10回以上異なることです。多胎妊娠における胎児の心拍活動は、双胎用の特別な心電図モニター（2つのセンサーを装備）を使用することで同時に記録できます。

超音波検査は、現代産科において多胎妊娠の診断の基盤と考えられています。多胎妊娠の超音波診断は妊娠初期（4～5週）から可能であり、子宮腔内の複数の胎児卵子と胚の観察に基づいています。

多胎妊娠の場合、妊娠と出産を適切に管理するための戦略を立てるには、早期（妊娠第 1 期）に絨毛膜性（胎盤の数）を判断することが非常に重要です。

妊娠の経過、転帰、周産期の罹患率および死亡率を決定するのは、絨毛膜性（接合性ではなく）です。一卵性双生児の65%にみられる一絨毛膜性多胎妊娠は、最も予後不良な周産期合併症を呈します。一絨毛膜性双生児の周産期死亡率は、接合性に関わらず、二絨毛膜性双生児の3～4倍高くなります。

2つの胎盤が別々に位置し、胎児間隔壁が厚い（2mm以上）ことは、双絨毛膜性双胎の確実な診断基準です。単一の「胎盤腫瘤」が検出された場合、「単胎盤」（一絨毛膜性双胎）と2つの癒合した胎盤（双絨毛膜性双胎）を区別する必要があります。特定の超音波検査基準、すなわち胎児間隔壁の基部に形成されるTiλサインの存在は、高い信頼性で一絨毛膜性双胎または双絨毛膜性双胎を診断することを可能にします。妊娠週数を問わず、超音波検査でλサインが検出された場合は双絨毛膜性胎盤、Tサインが検出された場合は一絨毛膜性胎盤を示します。妊娠16週以降は、λサインは研究に利用しにくくなることに留意する必要があります。

妊娠後期（第2～3トリメスター）では、絨毛膜性胎盤の正確な診断は、2つの胎盤が別々に存在する場合にのみ可能です。胎盤腫瘤が1つ（単胎盤または癒合胎盤）の場合、超音波検査では単絨毛膜性胎盤の過剰診断が行われることがよくあります。

妊娠後期における胎児の子宮内発育遅延を予測するために、早期から比較超音波胎児計測を実施する必要があります。超音波胎児計測データによると、多胎妊娠では、両胎児の生理的発育が良好であること、胎児の発育が不一致であること（体重差が20%以上）、両胎児の発育遅延が認められることが示されています。

単胎妊娠の場合と同様に、胎児計測に加え、胎盤の構造と成熟度、および羊水量にも注意を払う必要があります。多胎妊娠では、臍帯の軟膜付着やその他の発達異常がしばしば観察されることを考慮すると、胎盤の胎児表面からの臍帯の離脱部位を検査する必要があります。

先天異常を除外するため、また一羊膜双胎の場合は結合双胎を除外するために、胎児の解剖学的評価には特に注意を払う必要があります。

多胎妊娠における生化学的出生前スクリーニングの無効性（単胎妊娠と比較して、α-フェトプロテイン、（3-hCG、胎盤性ラクトゲン、エストリオールのレベルが高い）を考慮すると、胎児の項部透過性の検査を含む先天性発達異常の超音波マーカーの特定が特に重要です。一卵性双胎の胎児の1人に項部浮腫が存在することは、重度の胎児間輸血（FFT）の早期のエコー所見の1つである可能性があるため、染色体病変の高リスクの絶対的な指標と見なすべきではありません。

多胎妊娠において最適な分娩方法を選択する上で重要なポイントの一つは、妊娠末期までに胎児の向きと胎位を決定することです。最も多く見られるのは、両方の胎児が縦位（80%）です。具体的には、頭位-頭位、骨盤位-骨盤位、頭位-骨盤位、骨盤位-頭位です。一方が縦位、もう一方が横位、両方が横位という胎児の向きは、あまり一般的ではありません。

多胎妊娠における胎児の状態を評価するために、一般的に受け入れられている機能診断法（心電図検査、母体-胎盤-胎児系の血管内の血流のドップラー超音波検査）が使用されます。

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