動脈性高血圧の診断

病歴聴取においては、生活歴や疾患に関する情報、また家系における心血管疾患の遺伝的負担に関する情報を得る必要があるほか、親族における心血管疾患の発症年齢を明らかにすることも重要です。妊娠・出産の経過を分析し、周産期病変の可能性を特定します。

家族や学校における不和、睡眠・休息障害（睡眠不足）、食習慣に関する情報収集、特に不規則でバランスの取れていない栄養摂取、過剰な塩分摂取（調理済みの食品に塩を加える傾向）について把握する必要があります。また、アルコール摂取、喫煙、特定の薬物（アンフェタミン、昇圧剤、ステロイド、三環系抗うつ薬、経口避妊薬）、薬物やその他の刺激物（植物由来のものを含む食品添加物）の服用など、悪い習慣の存在も特定されます。身体活動の評価も必要です。低活動性、あるいは逆に身体活動レベルの増加（スポーツクラスなど。スポーツ過労症候群につながる可能性があります）などです。

子供の訴え（頭痛、嘔吐、睡眠障害）、血圧レベル、動脈性高血圧の持続期間を明らかにし、以前に投与された降圧療法を明らかにします。

患者の徹底的な診察が行われます。皮膚の状態には特に注意を払います。皮膚の変化は、症候性動脈性高血圧を引き起こす疾患の1つに現れる症状である可能性があります。カフェオレ斑は褐色細胞腫でよく見られます。網状皮斑は結節性動脈周囲炎の特徴的な症状です。線条の存在はコルチゾール過剰症の特徴です。神経線維腫性結節はレックリングハウゼン病の可能性を示唆します。皮膚の水分量の増加は、甲状腺中毒症または自律神経血管性ジストニア症候群の特徴です。

診察では、頸静脈の腫脹は静脈性高血圧の基準として評価されます。頸動脈上の雑音の聴診は、大動脈炎の症状の可能性として評価する必要があります。また、甲状腺の腫大は、甲状腺機能低下症または甲状腺機能亢進症を示唆する可能性があります。

腎血管狭窄を検出するには、心臓領域と腹腔の両方の聴診が必要です。末梢動脈の脈動を聴診し、非対称性や脈動低下の有無を確認することが重要です。これらの異常があれば、大動脈縮窄症や大動脈炎が疑われます。腹部の診察では、占拠性病変（ウィルムス腫瘍、腹部大動脈瘤、多発性嚢胞腎）を除外します。大動脈または腎動脈の雑音は、大動脈縮窄症や腎動脈狭窄の存在を反映している可能性があります。

性的発達の評価はタナースケールを使用して行われます。

心電図検査は必須の診断法です。心房負荷の兆候と心室複合体終末部の状態を評価し、カテコラミンに対するβアドレナリン受容体の感受性亢進を検出します。ST部分の減少とT波の平滑化は、オブジダン0.5mg/kgを用いた薬物検査の適応となります。

心エコー検査は、以下のことを特定できる必須の診断方法です。

• 左室肥大の兆候（心室中隔および左室後壁の厚さが、この指標の分布の95パーセンタイルを超える）
• 左室心筋重量の増加（110 g/m2以上^）
• 左心室の拡張機能障害、左心室の弛緩低下（心室中隔ドップラー血流データによると、拡張期充満早期ピークの減少 E/A <1.0）。これは、安定した形態の動脈性高血圧の基準として機能し、肥大型の拡張機能障害の存在を反映します。

心臓血行動態は、心臓および拍出量指標に基づいて評価されます。全末梢血管抵抗は、フランク・ポアズイユの式を使用して間接的に計算されます。

OPSS =_平均血圧x 1333 x 60 + MO、

ここで、BP は平均血行動態動脈圧（BP = 1/3 脈拍血圧 + DBP）であり、MO は 1 分時血液循環量（MO = 拍出量 x HR）です。

分時流量と全末梢血管抵抗の指標に応じて、正常運動性、過運動性、低運動性の 3 種類の血行動態が区別されます。

健康な小児における血行動態タイプの特徴

血行動態の種類	中心血行動態パラメータ
	心係数、l/ m2	全末梢血管抵抗、ダイン/cm/秒*
		普通	増加	削減
ユーキネティック	3.1～4.6	1057-1357	>1375	<1057
多動性	>4.6	702-946	>946	<702
低運動性	<3.1	1549-1875	>1В75	<1549

X 線検査では、大動脈縮窄症の場合に特定の兆候 (肋骨の侵食) が判明する場合を除き、実質的には有益な情報は得られません。

眼底検査では、小動脈の狭窄や曲がり、また眼底静脈の拡張がみられることがあります。

自律神経系の状態は、初期の自律神経緊張、自律神経反応（心拍間隔記録データによる）、および活動の自律神経サポート（クリノオーソスタティックテストの結果による）を評価するための臨床表を使用して評価する必要があります。

頭痛の訴えが頻繁にある場合、高血圧症候群の臨床症状がある場合は、頭蓋内圧亢進を除外するために脳波検査が行われます。

レオエンセファログラフィーは、脳血管の血管緊張の乱れや静脈流出障害を検出することができます。血行動態亢進型および低下型の血行動態を有する小児では、血管への血液充満量の低下がしばしば認められます。得られたデータは、微小循環を改善する薬剤の処方の指標となります。

腎臓の超音波検査と尿検査の組み合わせは、動脈性高血圧の腎起源を除外するためのスクリーニングであり、必要に応じて排泄性尿路造影検査が行われます。

生化学検査には以下の検査が含まれます。

• 血中脂質スペクトル（総コレステロール、トリグリセリド、高密度リポタンパク質コレステロール）の測定。
• ブドウ糖負荷試験（肥満のため）の実施
• カテコールアミン（アドレナリン、ノルエピネフリン、褐色細胞腫が疑われる場合はバニリルマンデル酸）のレベルの測定。
• レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性の評価（レニン、アンジオテンシンおよびアルドステロンのレベルの測定）。

動脈圧の日常モニタリング方法

動脈圧を毎日モニタリングすることで、動脈圧の日々のリズムと大きさの初期偏差を検証し、さまざまな種類の動脈性高血圧の鑑別診断を行うことができます。

毎日の動脈圧モニタリング中に、以下のパラメータが計算されます：日、昼、夜ごとの動脈圧（収縮期、拡張期、平均血行動態脈拍）の平均値、一日のさまざまな時間帯（昼と夜）の高血圧時間の指標、標準偏差、変動係数、日次指標の形式での動脈圧の変動。

動脈圧（収縮期血圧、拡張期血圧、平均血行動態血圧、脈拍）の平均値により、患者の動脈圧レベルの基本的な概要が得られ、単一の測定値よりも動脈性高血圧の実際のレベルをより正確に反映します。

高血圧時間指数は、日中の血圧上昇時間を推定することを可能にします。この指標は、24時間または1日の各時間帯における正常血圧値を超える測定値の割合によって算出されます。収縮期血圧（SBP）の時間指数が25%を超える場合は、明らかに病的状態とみなされます。不安定型高血圧の場合、時間指数は25%から50%の範囲で変動しますが、安定型高血圧の場合は50%を超えます。

日中指数は、血圧の一日周期の変動を示す指標です。日中と夜間の血圧平均値の差を、日中平均値に対する割合で算出します。健康な小児の多くは、夜間の血圧が日中と比較して10～20%低下することが一般的です。日中指数の値に応じて、4つのバリエーションが考えられます。

身長に応じた小児および青年の24時間モニタリングデータによる血圧の50パーセンタイル値および95パーセンタイル値（Soergel et al., 1997）

高さ（cm）	日中の血圧、mmHg		日中の血圧、mmHg		夜間の血圧、mmHg
	50パーセンタイル	95パーセンタイル	50パーセンタイル	95パーセンタイル	50パーセンタイル	95パーセンタイル

男の子

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

女の子

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• 夜間の血圧の正常な低下：毎日の血圧指数は10～20％の間で変動します（英語の文献では、このような人は「ディッパー」に分類されます）。
• 夜間の血圧低下がない：日指数が10％未満（このような人は「非ディッパー」に分類されます）。
• 夜間の血圧の過度の低下：日次指数が20％を超える（「オーバーディッパー」）。
• 夜間の血圧上昇：日内指数が0％未満（「夜間ピーカー」）。

通常、小児では夜間血圧が日中の平均血圧を超えることはありません（「夜間ピーカー」）。このような血圧の推移は、症候性動脈性高血圧の患者に典型的に見られます。

健康な小児では、平均血行動態動脈圧の最小値は午前2時に観察され、その後動脈圧は上昇し、午前10～11時に最初のピークに達し、午後4時に緩やかに減少し、午後7～8時に2番目のピークが観察されます。

動脈性高血圧のさまざまな形態の鑑別診断には、動脈圧を毎日モニタリングする方法が必要です。

小児における毎日の血圧モニタリングデータは、診察に伴う過度の不安反応による血圧上昇、いわゆる「白衣高血圧」現象を検出することで、動脈性高血圧の過剰診断を回避することを可能にします。当社のデータによると、動脈性高血圧の小児における「白衣高血圧」現象の頻度は32%です。一方、毎日の血圧プロファイルは、平均血圧値が許容範囲内にとどまっている一方で、一時的に正常範囲を超える血圧上昇を示しています。

毎日の血圧モニタリングデータに基づいて不安定型の動脈性高血圧を診断するための基準は次のとおりです。

• 対応する成長指標について、収縮期血圧および/または拡張期血圧の平均値がこれらのパラメータの分布の 90 パーセンタイルから 95 パーセンタイルまで上昇すること。
• 昼間および/または夜間の動脈性高血圧時間指数の基準値を25～50%超過すること。
• 血圧の変動が増加する。

24 時間血圧モニタリングに基づく安定した動脈性高血圧の診断基準は次のとおりです。

• 対応する成長指標について、収縮期血圧および/または拡張期血圧の平均値がこれらのパラメータの分布の 95 パーセンタイルを超えて上昇すること。
• 昼間および/または夜間の動脈性高血圧時間指数の基準値を50%以上超えること。

動脈圧を毎日モニタリングすることで、非薬物性植物性高血圧症または降圧剤による治療を処方するための鑑別診断基準を確立することができます。高血圧を非薬物性に治療する方法は、時折起こる血圧上昇（「白衣高血圧」）に適応されます。「白衣高血圧」の症状を示す小児は、動脈性高血圧を発症するリスクがあるため、長期にわたる診療観察の対象となります。動脈圧を毎日モニタリングすることで、降圧療法の有効性を評価し、日中の薬剤投与間隔を適切に設定し、降圧剤の過剰な投与を回避することができます。

用量身体負荷試験は、小児および青年期の動脈性高血圧症の診断において重要な情報を提供します。この試験により、身体負荷に対する耐性を判定し、身体負荷中に生じる不適応な血行動態の変化（高血圧型血行動態）を特定することができます。動脈性高血圧症の青年期患者は、負荷の力と作業量を示す指標が低いという特徴があります。身体能力の低下は、安定した動脈性高血圧症の青年期患者でより顕著です。

適度な身体的負荷をかけた試験中に、動脈性高血圧症の小児は正常血圧の小児と比較して、DBP（拡張期血圧）とSBP（収縮期血圧）が高値を示した。身体的負荷に対する血圧の高血圧反応（170/95mmHgを超える血圧）の頻度は、動揺型動脈性高血圧症では42%、安定型動脈性高血圧症では80%であった。

標的臓器の損傷の診断

標的臓器の損傷、特に心臓リモデリングと血管壁の変化を適時に診断することは、高血圧の小児の病期を判定し、予後を評価する上で極めて重要です。高血圧は動脈硬化による血管損傷の一因となります。この見解は、事故で死亡した青年および若年成人の心血管系の状態に関する形態学的研究のデータによって確認されました。高血圧と大動脈および冠動脈の動脈硬化過程の重症度、ならびに心筋肥大の発生との間には密接な関係が認められました。これらの傾向は、動脈性高血圧の若年者におけるエコー・ドップラーグラフィーなどの血管損傷診断のための非侵襲的方法の結果によって確認されました。小児期の血圧の上昇は、20～30歳ですでに頸動脈の内膜中膜の平均厚みと内部寸法の増加と関連していることが判明しました。

左室肥大は、動脈性高血圧における標的臓器障害の最も顕著な徴候です。現在、心筋肥大を診断するための最も有益な非侵襲的方法はドップラー心エコー検査です。左室心筋肥大の診断における主な基準は心筋重量です。国家教育プログラムの動脈性高血圧の診断と治療に関するIV報告書の推奨によれば、左室心筋重量の評価には以下の式を用いるべきです。

LVMM = 0.8x(1.04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0.6、

ここで、LVM は左室心筋重量 (g)、IVST は IVS の厚さ (cm)、EDD は左室拡張末期寸法 (cm)、LPDT は左室後部の厚さ (cm) です。

心筋重量は体重や身長の指標と密接に関連していることを考えると、左室肥大のより参考になる基準は、この指標に対する過剰体重の影響を平準化する左室重量指数です。左室重量指数は、LVMと身長値（m）の2.7乗の比として計算されます。次に、この指標の値がパーセンタイル表と比較されます。肥大の存在を示す唯一の、いわゆるハード基準は、LVM指数が51 g/m ^2.7以上です。この値は、小児および青年における指標の99パーセンタイルに相当します。このLVM指数の値は、成人患者における動脈性高血圧の有害転帰のリスクが高いことに密接に関連しています。心筋肥大は、動脈性高血圧の小児および青年の34～38％で検出されます。動脈性高血圧症の青少年の約 55% は LVM 指数が 90 パーセンタイルを超えており、14% では 51 g/ ^m2.7を超えています。

動脈性高血圧は心筋リモデリングの過程と関連しています。成人における心血管系合併症の発症リスクが高いことを予測する求心性心筋肥大は小児の17%に認められ、成人期における合併症リスクが低いことと関連する遠心性肥大は30%に認められました。左室肥大の検出は、降圧療法を処方するための絶対的な指標となるため、非常に重要です。治療の有効性を評価するために、LMMI指数の測定は動的に行う必要があることを強調する必要があります。左室肥大の検出は、頸動脈の厚みの変化（内膜/中膜指数）や微量アルブミン血症の検出と比較して、動脈性高血圧の重症度を評価する上でより不良な予後因子です。

いくつかの研究では高血圧と網膜症の間に関係があることが示されています。

動脈性高血圧症の青年の心理的特徴の診断

思春期の心血管系が感情的影響にどれほど敏感であるかは、体質的・類型的特性と個人的特性によって決まります。この点から、動脈性高血圧症の思春期患者の診察計画には、アイゼンク、シュピールベルガー、およびウォルフを用いた心理検査を含めることが推奨されます。これらの検査が選択される理由は、情報量が豊富で実施が容易なためです。心理士の介入は必要なく、小児科医または心臓専門医が実施できます。

アイゼンクテストは、青年期の性格特性を特定することができます。外向性は、社交性、社交性、活動性、明るさ、楽観性、攻撃性、個性といった性格特性を指します。外向性は青年期に典型的に見られます。内向性は、抑制性、内省や内的経験への傾向、感情や気持ちの厳格なコントロールといった性格特性を指します。内向性は、動脈性高血圧症の青年期に特に顕著です。

内向性は交感神経緊張活性の亢進と相まって現れます。情緒不安定性は、神経症傾向尺度の高いスコアによって示されます。

動脈性高血圧と不安の関連性はよく知られています。アカデミー会員のB・D・カルヴァサルスキー氏によると、不安とは精神状態であり、その決定要因は不確実性の状態です。スピルベルガーテストは、個人的不安と反応性不安の両方のレベルを特定することができます。個人的不安は個人の性格的特徴であり、反応性不安はストレスの多い状況に対する反応です。スピルベルガーテストによると、動脈性高血圧の青年は、反応性不安と個人的不安の両方のレベルが高いことが特徴的です。

ウルフテストでは、タイプAおよびタイプBの行動特性を特定できます。タイプAの行動の典型的な心理的特性は、競争への渇望、時間不足感、攻撃性、敵意、目的意識、リーダーシップへの欲求、対象者にとって望ましくない結果を脅かす状況での行動に対する高度な制御です。タイプAの行動を示す子供は、ストレス下では怒りやすく、遊んでいるときに攻撃的です。タイプAは女の子よりも男の子に多く見られます。さらに男の子は、攻撃性や競争への渇望など、タイプAの行動の要素を持つ可能性が高く、これはカテコールアミンの放出の増加と関連しています。これらの要因は、女性と比較して男性が心臓血管疾患にかかりやすいことに寄与している可能性があります。タイプAの行動は、血管内皮への損傷がより頻繁に起こることが特徴です。

したがって、心理テストにより、不安の増加や攻撃的な反応の傾向など、心理的な修正を必要とする不適応行動特性を特定することができます。

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