動脈性低血圧の診断

病歴

病歴を収集する際には、心血管疾患の遺伝的負担に関するデータを明確にするとともに、親族における心血管病変の発症年齢を明らかにする必要があります。周産期病変の可能性を特定するためには、母親の妊娠・出産の経過の特徴を明らかにする必要があり、妊娠中の母親の血圧レベルには特に注意を払う必要があります。妊娠中の母親の低血圧は、中枢神経系の損傷に寄与し、児の動脈性低血圧の形成の前提条件となることを覚えておくことが重要です。

家族や学校における、動脈性低血圧の発症に寄与する精神的外傷状況、日常生活の乱れ（睡眠不足）、栄養状態（不規則で不十分な栄養）の有無を判断する必要があります。身体活動レベル（低活動性、あるいは逆に、例えばスポーツクラスなどによる身体活動の増加は、スポーツ過労症候群につながる可能性があります）を評価する必要があります。

毎日の血圧モニタリング

この研究により、日中の血圧リズムと値の初期偏差を特定することができます。以下の特性を考慮します：日中および夜間の動脈血圧（収縮期血圧、拡張期血圧、平均血行動態、脈拍）の平均値、日中の異なる時間帯（昼間および夜間）における低血圧および高血圧時間の指標、標準偏差、変動係数、日中指標の形での動脈血圧の変動。

患者の血圧レベルを評価する基準は、血圧の平均値（収縮期血圧、拡張期血圧、平均血行動態血圧、脈拍）です。

低血圧時間指数。これは、日中の血圧低下の持続時間を推定することを可能にします。この指標は、収縮期血圧または拡張期血圧の5パーセンタイルを下回る測定値の割合を、24時間または1日の各時間帯ごとに算出します（表90-4）。収縮期血圧または拡張期血圧の低血圧時間指数が25%を超える場合は、明らかに病的であるとみなされます。不安定型低血圧の場合、時間指数は25～50%の範囲内ですが、安定型低血圧の場合は50%を超えます。

13～15歳の小児における毎日のモニタリングデータに基づく血圧の5パーセンタイルのパラメータ

曜日（時間）	女の子		男の子
	収縮期血圧、mmHg	血圧、mmHg	収縮期血圧、mmHg	血圧、mmHg
	87	45	94	49
日中（8～22時間）	96	53	98	55
夜（23～7時）	79	47	86	48

日中低血圧指数は、血圧の一日周期の変動を示す指標です。日中平均血圧と夜間平均血圧の差を、日中平均血圧に対する割合として算出します。健康な小児の多く（当社のデータによると、症例の85%）では、夜間の血圧は日中と比較して10～20%低下します。

毎日の動脈圧指数の値に応じた患者群

• 夜間の血圧低下は正常です。日中の血圧指数は10～20%以内です。英語文献では、このような人は「ディッパー」と呼ばれます。
• 夜間の血圧低下は見られません。日中の血圧指数が10%未満の人は「非ディッパー」に分類されます。
• 夜間の血圧が著しく低下する。日中の血圧指数は20%を超える（「オーバーディッパー」群）。
• 夜間の血圧上昇。日血圧指数は0%未満（「夜間ピーカー」群）。

動脈性低血圧の小児では、毎日の動脈圧指数は「オーバーディッパー」タイプに応じて変化することがよくあります。

心電図検査

動脈性低血圧では、心電図に特異的な変化は認められません。しかし、洞性徐脈、ペースメーカー移動、第1度房室ブロック、早期再分極症候群などの変化がしばしば認められます。これらの変化は、副交感神経系が心血管系に過度の影響を及ぼしていることを反映しています。これらの変化の神経学的原因の鑑別診断には、抗コリン薬アトロピンを用いた薬物試験が有用です。0.1%アトロピン溶液を皮下または静脈内に0.02 mg/kgの速度で投与しますが、投与量は1 ml以下に抑えます。投与時、投与後5、10、30分後に心電図を記録します。迷走神経依存性房室ブロックの場合、房室伝導は回復し、ペースメーカー移動の兆候は消失します。

心電図検査

この研究により、動脈性低血圧における心血管系の変化の機能的性質を確認し、適応代償性の心内血行動態の変化を同定することが可能となります。動脈性低血圧における心臓の構造的変化は明らかにされません。左室拡張期終末容積は75～95パーセンタイルレベルで増加する可能性がありますが、左室収縮期終末容積は正常範囲内であり、これは心筋の弛緩能力の上昇を反映しています。

EchoCG は、心臓および脳卒中出力指標に基づいて心臓血行動態を客観的に評価することを可能にします。

傾斜テスト

ティルトテストは受動的なクリノ起立性試験です。この検査は、20世紀80年代にケニーによって提唱され、起立性ストレスに対する自律神経系の病理学的反応を特定することを目的としています。この検査は、起立性障害やその他の神経伝達物質による失神の診断におけるゴールドスタンダードと考えられています。

ティルトテストでは、患者の体位を水平から垂直に変えます。重力の影響により、血液は下半身に集中し、心臓の右心房への充満圧が低下します。これにより、一連の病的な反射が引き起こされます。検査中は、心電図、血圧、脳波を常時記録します。心電図記録によって、症状のある徐脈を特定し、電気ペースメーカーの植え込みの必要性を判断することができます。

検査は午前中、空腹時に静かで適度に明るい部屋で実施します。臥位での順応時間は10～15分です。その後、専用の傾斜台を用いて、子供を受動的に60～70°の垂直姿勢まで移動させます。傾斜角が大きくなると検査の特異性が低下し、小さくなると感度が低下するため、台の高さは70°以下にしてください。垂直姿勢の時間は、12歳以上の子供の場合は40分、12歳未満の子供の場合は30分に制限されています。この時間を超える場合、または失神もしくは顕著な失神前状態が発生した場合は、検査を中止します。

検査中は、心電図を継続的に記録し、動脈圧をモニタリングします。また、中心血行動態パラメータ（一回拍出量、分時血液量、クビチェク式胸部レオグラフィーを用いた全末梢血管抵抗）を継続的に評価することも推奨されます。失神時のてんかん活動を除外するため、検査期間中は脳波を記録します。

失神症状の発症の変異

• 混合型（VASIS 1）。重度の動脈性低血圧と徐脈が起こります（心拍数が1分間に最大50回に達し、持続時間は10秒以内）。
• 心臓抑制型（VASIS 2）。血圧は一定のまま、重度の徐脈（心拍数が1分間に40回まで低下し、少なくとも10秒間持続）または心静止（少なくとも3秒間の停止）が起こります。
• 血管収縮薬型（VASIS 3）。失神状態を呈し、重度の動脈性低血圧を呈し、心拍数はわずかに（10%未満）減少、あるいは増加することもあります。この型は、動脈性低血圧の小児に典型的に見られます。

自転車エルゴメトリー

自転車エルゴメトリーは、一定の身体的負荷をかけることで、身体的負荷への耐性を評価するとともに、それに伴う血行動態の変化を評価することができるテストです（PWC170法）。動脈性低血圧の場合、最大下負荷の出力（PWC170）と総作業量（A）が大幅に減少します。拡張期血圧が30mmHg未満に低下すると、低血圧反応とみなされます。身体的負荷への耐性の低下と血液循環の不適切な変化は、安定した動脈性低血圧の場合に最も顕著になります。

レオエンセファログラフィー

この方法により、動脈性低血圧における血管緊張の状態を評価することができます。動脈性低血圧の血管変化には特定の特徴はなく、血液循環状態の変化の結果として考えられます。血管緊張の変化は異なります。血管緊張の低下（25％）と上昇（44％）の両方が考えられますが、それ以外の場合、血管緊張は変化しません。血液量増加は症例の75％で検出され、血液量減少はわずか9％で検出されます。血管緊張の増加は、脳循環の自己調節の兆候です。通常、細動脈血管緊張の増加は、静脈緊張の違反を伴います。静脈緊張の増加、特にその低下は、頭蓋腔からの静脈流出の困難につながり、静脈洞の圧受容器の興奮を引き起こします。

脳波検査

この研究では、大脳皮質の生体電気活動の再構築の特徴を評価することができます。動脈性低血圧症の小児では、脳波で不規則な無脈拍（主に中低振幅）、無脈拍振幅の不均一な半球間非対称性、脳の生体電気活動の不整脈性変化（振幅と周波数の頻繁なリズム変化、安静時の無脈拍の不十分な調節）が明らかになります。重度の動脈性低血圧症の小児では、脳の生体電気活動のより顕著な変化が明らかになり、皮質ニューロンの興奮性亢進を伴う脳機能状態の低下が示唆されます。背景脳波の主な症状は、視床下部と視床下部の幹、中脳の非同期化装置の活動増加間の不一致です。さらに、その程度は動脈性低血圧症の重症度に依存します。

脳波検査

動脈性低血圧症の小児の 30% において、脳の側脳室と第三脳室の拡張が検出され、またエコー脈動が 35% 以上増加します。

頭蓋骨造影検査

頭蓋内圧亢進症候群の徴候には、頭蓋骨の指圧痕の増加、血管パターンの増加、静脈瘤などがあります。これらの変化は症例の3分の1で検出され、主に重度の動脈性低血圧症で認められます。

眼底検査

眼科医による診察では、80%の症例で網膜静脈の拡張や過多、血管に沿った浮腫といった眼底の変化が認められます。これらの症状は頭蓋内圧の上昇を反映しています。

自律神経系の状態の判定

これには、臨床表（交感神経および副交感神経の徴候の数を考慮）を使用した初期の自律神経緊張の評価、自律神経反応性（水平および垂直姿勢での心電図間隔記録データによる）、および自律神経テストの実施が含まれます。

眼心臓反射（アシュナー・ダニーニ反射）は、水平姿勢で15分間安静にした後、検査します。軽い痛みを感じるまで眼球を慎重に圧迫します。検査前と圧迫開始から15秒後に心電図を記録します。通常、心拍数は1分間に10～15回減少します。過度の迷走神経緊張症の場合、眼球マッサージを行うことで、1分間に最大30回に達する顕著な徐脈や、臨床的にはめまいや、場合によっては意識喪失として現れる動脈性低血圧を検出することができます。

頸動脈洞マッサージ（チェルマック・ゲーリング頸部自律神経反射）

検査では、顕著な徐脈と低血圧によって証明される過剰な迷走神経反応が明らかになりました。検査は水平姿勢で実施し、下顎角のわずかに下、胸鎖乳突筋の上部3分の1の領域でマッサージを行います。同時に、継続的な心電図モニタリングを実施します。正常範囲は、脈拍数が1分あたり12～15回低下し、血圧が10mmHg低下し、呼吸数が低下した場合に認められます。病理学的検査結果には、血圧低下を伴わない心拍数の突然かつ顕著な低下（血管性心疾患型）、脈拍低下を伴わない血圧の著しい低下（降圧型）、めまいまたは失神（脳性型）などがあります。

アクティブクリノオーソスタティックテストのデータに基づく身体活動の栄養サポートの決定

クリノオーソスタティックテストに対する心血管系の反応が正常であれば、健康状態は変化せず、症状もなく、心拍数と血圧の変化は正常値内です。

クリノオーソスタティックテストの正常変異に対応する血圧と心拍数の変化

指標	初期値	クリノオーソスタティックテスト中の変化
心拍数（分）	75歳未満	15～40%増加
	75から90	10～30%増加
	91以上	5～20%増加
収縮期血圧、mmHg	95未満	-5～+15 mm Hg。
	96から114	-10～+15 mm Hg。
	115から124	-10～+10 mm Hg。
	125以上	-15～+5mmHg。
血圧、mmHg	60歳未満	-5～+20 mmHg。
	61歳から75歳まで	+0～+15 mm Hg。
	75から90	+0～+10 mmHg。

クリノオーソスタティックテスト中の心拍数と血圧の反応の病的な種類。

• 交感神経緊張亢進 - 収縮期血圧と拡張期血圧および心拍数の過剰な反応。
• 過拡張期血圧 - 拡張期血圧の過剰な反応、収縮期血圧の低下、脈拍血圧の低下、そして代償として心拍数の増加。
• 頻脈 - 過剰な心拍反応、収縮期血圧と拡張期血圧の正常な変化。
• 非交感神経緊張性 - 血圧と心拍数の反応が不十分。
• 交感神経緊張性 - 検査開始時には、血圧と心拍数の変化は正常範囲内ですが、3～6 分後には血圧の急激な低下、代償性頻脈、めまいが見られ、失神状態が発生する可能性があります。

動脈性低血圧の小児の場合、最も特徴的な反応は、起立性低血圧を反映する交感神経無力性反応、または非交感神経緊張性反応です。

心理テスト

未完成文テストは、子どもにとって重要な14のミクロ社会的関係における葛藤の存在を明らかにします。同時に、子どもと家族、クラスメート、教師との関係も評価され、隠れた、しばしば無意識の恐怖、不安、罪悪感、そして将来への不安が明らかにされます。

スピルバーガー テストでは、反応的不安と個人的な不安のレベルを評価できます。

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