動静脈奇形の治療

動静脈奇形（AVM）の治療にどのような方法を用いるべきかという問いへの答えは、手術のみがAVMそのものとそれに伴う合併症を除去できるため、非常に容易です。しかし一方で、手術介入のリスクとこれらの合併症の発生リスクを評価することは、しばしば非常に困難です。そのため、毎回多くの要因を考慮する必要があり、それらの総合的な評価によって、医師は積極的な外科的治療を行うか、あるいは拒否するかを決定します。

動静脈奇形の治療戦略の選択

まず、AVMの臨床症状の多様性が重要です。患者が少なくとも1回の特発性頭蓋内出血を経験した場合、保存的治療は特定の段階でのみ適用できますが、外科的治療は避けられません。問題は手術方法の選択のみであり、これについては後述します。AVMの臨床症状の他の多様性は患者の生命に対する危険性は低いですが、そのような患者のほぼ半数で8～10年以内にAVM破裂が発生する可能性があることを忘れてはなりません。しかし、破裂の危険性を考慮しなくても、臨床症状の重症度と患者の障害の程度によっては、手術が絶対に必要となる場合があります。したがって、まれに（月に1～2回）患者を悩ませる中等度の片頭痛様頭痛は、手術自体が患者の生命を脅かし、神経学的欠陥を発症する可能性が高い場合、外科的治療の適応とはなりません。一方、動静脈奇形（AVM）（通常は頭蓋外または硬膜関連）は、単純な鎮痛剤では緩和されない、ほぼ常に持続する頭痛を引き起こします。痛みがあまりにも激しい場合、患者は簡単な作業さえも行えなくなり、実際に生活に支障をきたすこともあります。薬物に頼る患者もいれば、自殺を図る患者もいます。このような状況では、複雑な手術のリスクさえも正当化され、患者は喜んで手術に同意することになります。

AVMによって引き起こされるてんかん発作は、重症度と頻度が様々です。欠神発作や薄明意識などの軽度の発作、局所的なジャクソン型発作、そして本格的な発作です。数年に一度、あるいは1日に数回の頻度で再発することもあります。この場合、患者の社会的地位、職業、年齢を考慮する必要があります。軽度の稀な発作が患者の職業に大きな影響を与えず、自由度や生活の質を制限しない場合は、複雑で危険な手術は避けるべきです。しかし、手術のリスクが高くない場合は、AVM破裂の危険性が残るため、手術を行うべきです。さらに、たとえ稀な発作であっても、発作自体が徐々に患者の性格の変化や抗てんかん薬の長期使用につながる可能性があります。リスクの高い手術は、頻繁で本格的なてんかん発作を起こし、自力でアパートから出ることさえできず、事実上障害者になってしまう患者に対してのみ行うことができます。

脳動静脈奇形（AVM）の臨床経過における偽腫瘍や脳卒中様の病型は、出血を伴わない場合でも患者の障害につながるため、重篤かつ危険です。したがって、手術は患者の生命を脅かすリスク、または既存の神経学的欠損よりも重篤な神経学的欠損を発症する可能性がある場合にのみ禁忌となります。一過性の脳血管障害、特に単発性のものは、それほど危険ではありませんが、この病変では虚血性脳卒中が発生する可能性があることを忘れてはなりません。AVMの臨床経過における様々な病型の重篤度と、根治的切除を試みた場合の合併症のリスクを考慮し、私たちは手術の適応を判断するための簡便な方法を開発しました。

私たちは、AVM の大きさと位置に応じて、臨床経過の重症度を 4 段階、手術リスクを 4 段階に分類しました。

臨床経過の重症度。

1. 程度 - 無症候性の経過;
2. 程度 - 孤立性てんかん発作、孤立性PIMC、まれな片頭痛発作。
3. 程度 - 脳卒中様経過、偽腫瘍経過、頻繁な（月に 1 回以上）てんかん発作、繰り返す PIMC、頻繁な持続性片頭痛発作。
4. 程度 - 脳卒中型の経過で、1 つ以上の自発的な頭蓋内出血を特徴とします。

AVM の根治的切除における外科的リスクの程度。

1. 程度 - 脳の機能的に「静かな」領域に位置する、皮質から皮質下の、小型から中型の AVM。
2. 程度 - 脳の機能的に重要な領域に位置する小型および中型の AVM と、脳の「静かな」領域に位置する大型の AVM。
3. 程度 - 脳梁、側脳室、海馬に位置する小型および中型の AVM、および脳の機能的に重要な領域に位置する大型の AVM。
4. 程度 - 基底核に位置するあらゆるサイズの AVM、脳の機能的に重要な部分の AVM。

開腹手術の適応を決定するには、単純な数学的計算を行う必要があります。すなわち、臨床経過の重症度指標から手術リスク度を差し引きます。この結果が陽性であれば手術が適応となり、陰性であれば手術は避けるべきです。

例：患者Kは、月に1～2回の本格的なてんかん発作（重症度グレードIII）を呈する動静脈奇形（AVM）を患っています。血管造影検査によると、動静脈奇形（AVM）は直径最大8cmで、左側頭葉の基底内側部に位置しており（手術リスクグレードIV）、3-4=-1（手術適応なし）。

結果がゼロの場合、患者本人および家族の手術に対する意思、外科医の経験と資格といった主観的な要因を考慮する必要があります。奇形の45%は、臨床症状に関わらず破裂する可能性があることを忘れてはなりません。したがって、結果がゼロの場合でも、外科的治療を検討する必要があります。開腹手術による切除がグレードIVのリスクを伴う奇形は、血管内手術が最適ですが、これはAVMの臨床経過と外科的リスクの程度を考慮して適切な治療方針を選択できる場合に限られます。そうでない場合は、AVMの急性期における治療方針を決定します。この場合、患者の状態の重症度、頭蓋内血腫の量と局在、脳室内の血液の存在、脱臼症候群の重症度、AVM自体の大きさと局在が考慮されます。対処する必要がある主な問題は、外科的介入の最適なタイミングと範囲を選択することです。

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動静脈奇形破裂急性期における治療戦略の選択

動静脈奇形（AVM）破裂の急性期における治療方針は、AVMの大きさと位置、脳内出血の量と位置、破裂からの経過時間、患者の状態の重症度、年齢と身体的状態、外科医の手術経験、手術室の設備など、多くの要因によって決まります。ほとんどの場合、動静脈奇形（AVM）破裂は脳内血腫の形成を招きます。血腫は限定的なものにとどまる場合もあれば、脳室系や硬膜下腔に破裂する場合もあります。頻度ははるかに低く、AVM破裂は血腫形成を伴わずにくも膜下出血を伴うことがあります。この場合、急性期の治療方針は保存的治療のみとする必要があります。動静脈奇形の外科的除去は、患者の状態が良好になり、ACTに従って脳浮腫の兆候が消失した3〜4週間後にのみ行うことができます。脳内血腫形成の場合、その量、局在、脱臼症候群の重症度、および局所性脳浮腫を考慮する必要があります。患者の状態の重症度を評価し、重症の場合は原因を特定する必要があります。血腫の量と脳の脱臼が状態の重症度を決定するのか、機能的に重要な中枢における出血の局在によって引き起こされるのか、およびその他の理由が考えられます。前者の場合、外科的介入の問題が生じますが、その実施時期と手術の範囲を決定する必要があります。緊急外科治療は、症状の重症度が徐々に増し、80 cm³を超える血腫、脳正中構造の対側変位が8 mmを超える場合、および脳橋槽の変形が側頭テントヘルニアの初期兆候を示している場合に行われます。手術の範囲は、患者の状態、奇形自体の大きさと位置によって異なります。意識障害（昏睡や昏睡に至る重度の意識障害）、高齢、重度の併存疾患を伴う重篤な患者状態では、完全な手術を行うことができません。また、中規模または大規模な動静脈奇形が破裂し、その除去に数時間にわたる手術、長時間の麻酔、輸血の可能性を排除できない場合も、手術は不可能です。このような場合、生命維持に必要な手術は、血腫のみを除去し、奇形血管からの出血を止めるという、縮小手術で行う必要があります。必要かつ確実な止血が不可能な場合は、流入・流出システムを設置する。奇形そのものは切除しない。手術時間は1時間以内とする。血腫の発生源が小さな脳動静脈奇形の破裂である場合は、手術が著しく複雑化したり長引いたりすることがないため、血腫と同時に除去することが可能です。

したがって、脳動静脈奇形（AVM）破裂に対する緊急手術は、脳の重度の圧迫や脱臼を引き起こし、患者の生命を脅かす大きな血腫に対してのみ行われます。この場合、小さな動静脈奇形のみが血腫とともに除去され、中型および大型のAVMの除去は、患者が重篤な状態から回復するまで2～3週間延期されます。

その他の場合、つまり、病状の重症度が血腫の量ではなく、脳の重要な構造（脳室、脳梁、基底核、橋、大脳脚、または延髄）における出血の局在によって決まる場合、緊急手術は適応となりません。水頭症を発症した場合にのみ、両側脳室ドレナージが行われます。血腫の量が80 cm3未満で、患者の状態が重篤であっても安定しており、生命に直接の危険がない場合にも、緊急手術は適応となりません。このような場合、AVMは血腫とともに後日除去することができます。AVMのサイズが大きいほど、また除去が技術的に難しいほど、手術は後日行う必要があります。通常、これらの期間は破裂から2週間から4週間の間で変動します。したがって、急性期のAVM破裂の場合、保存的治療または縮小した体積内での生命維持のための緊急手術がしばしば実施されます。AVMの根治的摘出は、可能であれば、遅延期（2～4週間後）に行うべきです。

動静脈奇形破裂急性期における集中治療

ハントとヘスによる重症度I度およびII度の患者は集中治療を必要としません。これらの患者には、鎮痛剤、鎮静剤、カルシウム拮抗剤、レオロジー薬、向知性薬が処方されます。より重症度の高いIII度、IV度、V度の患者は集中治療を必要とし、一般的な処置（十分な呼吸の確保と安定した中心血球数の維持）に加えて、レオロジー療法、抗浮腫薬、神経保護薬、矯正薬、回復薬などの治療を行う必要があります。

レオロジー療法には、血漿代替液（0.9％NaCl溶液、リンゲル液、血漿、分極混合物）、レオポリグルシンなどの導入が含まれます。等張ブドウ糖溶液は少量（1日200〜400 ml）で使用できます。高張ブドウ糖溶液の使用は代謝性アシドーシスの増加を伴うため、推奨されません。静脈内注入の1日の総量は、体重1kgあたり30〜40 mlである必要があります。この量を計算するための主な基準はヘマトクリットです。32〜36の範囲内である必要があります。自然発生的な頭蓋内出血では、通常、血液の濃縮、粘度の増加、凝固性が見られ、毛細血管前部および毛細血管などの最小血管での血液循環の困難、微小血管凝固、毛細血管うっ血につながります。レオロジー療法は、これらの現象を予防または最小限に抑えることを目的としています。血液希釈に加えて、抗血小板療法および抗凝固療法（トレンタール、セルミオン、ヘパリン、フラキシパリン）が行われます。抗浮腫療法には、脳へのあらゆる悪影響を最大限に排除することを目的とした対策が含まれます。まず第一に、低酸素症です。これは、外部呼吸障害と血液循環障害の両方によって引き起こされる可能性があります。頭蓋内圧亢進も脳血管を通る血流を複雑にします。これは、血球の分解と、その分解産物の血液への吸収、アシドーシス（主に乳酸とピルビン酸）、タンパク質分解酵素のレベルの上昇、血管作動性物質の増加により、浮腫と中毒の発生に寄与します。したがって、血液希釈自体が、リストされている悪影響（血液の濃縮、粘度の増加、スラッジ症候群、毛細血管うっ滞、中毒）のいくつかを排除します。アシドーシスを解消するために、4～5％の炭酸飲料が処方されます。その量は酸塩基平衡に基づいて計算されます。コルチコステロイドホルモン（プレドニゾロン、デキサメタゾン、デキサゾンなど）は、ニューロンを浮腫から効果的に保護します。これらは1日3～4回筋肉内投与されます。したがって、プレドニゾロンは1日120～150mgの用量で処方されます。この場合、血圧がわずかに上昇する可能性がありますが、カルシウム拮抗薬の投与によって十分に改善されます。

低酸素状態において、抗低酸素薬は脳細胞を浮腫から効果的に保護します。これらの薬剤は生化学反応の速度を低下させ、細胞の酸素需要を低下させます。これらの薬剤には、オキシ酪酸ナトリウム（GOMC）、セドクセン、シバゾン、チオペンタールナトリウム、ヘキセナールなどがあります。チオペンタールとヘキセナールの1日投与量は2gに達することがあります。オキシ酪酸ナトリウムは1日60～80ml投与されます。これらの薬剤は、精神運動性興奮および間脳症候群の発症を伴う患者に特に適応されます。中脳延髄症候群（低血圧、筋緊張低下、正常体温または低体温、延髄型呼吸不全）が蔓延している場合、抗低酸素薬は適応とはなりません。

頭蓋内出血の患者は皆、カリクレイン-キニン系およびタンパク質分解酵素の活性が急激に上昇するため、プロテアーゼ阻害剤の処方が推奨されます。コントリカル、トラシロール、ゴルドックスを生理的リンゲル液に溶解し、1日3万～5万単位を5日間点滴投与します。この期間までに、カリクレイン-キニン系の活性化は低下します。

カルシウム拮抗薬は、特発性脳内出血の治療において重要です。細胞膜のカルシウムチャネルを遮断することで、カルシウムイオンの過剰な浸透から細胞を保護します。カルシウムイオンは常に低酸素状態の細胞に流れ込み、細胞死に至ります。また、カルシウム拮抗薬は脳動脈の筋細胞に作用することで血管痙攣の進行を抑制します。これは、破裂奇形およびそれに伴う脳圧迫の患者にとって非常に重要です。このグループの薬剤としては、イソプチン、フェノプチン、ベロパミル、ニフェジピン、コリンファーなどが挙げられます。脳病変に対する最も有効な薬剤は、バイエル（ドイツ）のニモトップです。他の類似薬剤とは異なり、ニモトップは血液脳関門を通過する能力を有しています。急性期には、ニモトップを5～7日間、点滴で静脈内投与します。この目的のために、ニモトップは有効成分4mgを含む50mlバイアルで使用されます。この目的にはディスペンサーの使用をお勧めします。投与速度は脈拍数（ニモトップは心拍数を遅くします）と血圧によって制御されます。薬剤を急速に投与すると、低血圧が生じる可能性があります。血圧は中等度の高血圧レベル（140～160mmHg）に維持する必要があります。平均して、ニモトップ1バイアルを生理食塩水400mlで希釈し、この量で12～24時間使用できます。5～7日後、患者の状態が改善した場合は、ニモトール錠を1日4回、1～2錠服用します。

向知性薬やセレブロリジン、グリシンについては、経過観察とすべきです。破裂急性期には神経細胞が低酸素症と浮腫に陥っているため、その活動を刺激することは適切ではありません。これらの薬剤は、術後の脳機能の回復に重要な役割を果たすでしょう。

抗酸化物質（ビタミンA、E、セレン製剤）を処方することが重要です。これに加えて、すべての恒常性指標の正常化を目指した矯正療法が行われます。出血が生命に危険を及ぼすと分類されない場合、このような治療により、グレードIII～IVの重症度を持つ患者の状態は7～10日で改善し、その後、根治手術の時期を決定することができます。