動静脈奇形の治療

一方で、動静脈奇形をどのように治療するかという疑問に答えることは、外科的方法だけで患者をAVMそれ自体から導き出す合併症から救うことができるので、非常に簡単です。しかし一方で、手術のリスクとこれらの合併症のリスクを評価することは、しばしば非常に困難です。したがって、さまざまな要因を考慮する必要があるたびに、医師の積極的な外科治療または拒否を促す総合的な評価が行われます。 

動静脈奇形の治療のための戦術の選択

まず、AVMの臨床症状が重要である。患者は少なくとも一つの自発的な頭蓋内出血があった場合は、保存的治療は、特定のポイントにのみ適用できますが、手術は避けられません。質問は、以下に説明するように、操作方法の選択のみで構成することができる。臨床症状の他の変異体は、AVMは、患者の生活にあまりリスクをもたらすが、患者AVM破裂のほぼ半分に8〜10年以内に発生する可能性があることを忘れてはなりません。しかし、破裂の脅威を考慮せずに、臨床症状の重症度および患者の障害程度は、手術が絶対的に指示される程度であり得る。操作自体は患者の生命および神経学的欠陥の可能性が高いためにリスクを伴うのであれば、まれに適度な強度、（1-2回月）のmigrenepodobnaya頭痛は、患者を乱す、外科的治療の適応することはできません。永続的な、ほぼ一定頭痛、難治性の単純な鎮痛薬を引き起こすAVM（通常追加-イントロ頭蓋または硬膜に関連する）、そこに同時に。痛みは非常に強いので、患者が簡単な作業をしてもそれを無効にすることはできません。一部の患者は薬物に頼り、他の患者は自殺的試みを行う。このような状況では、複雑な操作のリスクも正当化され、患者はそれに喜んで同意する。

てんかん発作は、AVMによって引き起こされる重症度および頻度に応じて変えることができる：小欠神発作又は薄明意識、ジャクソン展開発作の局所発作。数年に1回、1日に数回繰り返すことができます。同時に、患者の社会的状況、職業、年齢も考慮する必要があります。小さな希少な等価物は大幅に患者の職業に影響を与えていない場合は、困難で危険な操作は避けるべきであるから、彼の人生の自由と品質の範囲を限定するものではありません。しかし、手術のリスクが高いわけではないなら、それは引き受けられるべきである。AVM破裂のリスクは徐々に患者の人格の変化だけでなく、抗痙攣薬の長期使用につながる、と自分自身以外の発作でも珍しいのまま。高リスクでの動作のみを頻繁に展開epipripadkiの患者で行うことができ、それらは独立しても、アパートを出て、事実上、障害を持つ人々にそれらを回すnepozvolyayuschimi。

彼らも、患者の障害に出血することなく、鉛ので重いと危険は、偽腫瘍と動静脈奇形の臨床経過のストローク-変異体であるので、操作は、それが患者の生活に、または既にそれよりも粗い神経学的欠損の可能性の危険性がある場合にのみ、禁忌であります付ける。いくつかのより少ない危険性は、特に個々一過性脳虚血発作を表し、が、1つは、この実施形態では、流れが開発し、虚血性脳卒中ことを忘れてはなりません。彼らの広汎子宮全摘出術をしようとしたときに動静脈奇形の臨床経過の異なる変種の重症度と可能性合併症のリスクを考えると、我々は手術の適応を決定するための簡単な方法を開発しました。

私たちは、AVMのサイズと場所に応じて、臨床経過の4度と手術リスクの4度を特定しました。

臨床コースの重症度。

1. 度 - 無症状コース。
2. 度 - シングルepizpripadki、シングルPIMK、まれな偏頭痛。
3. 頻繁なエピソード（頻繁に月に1回）、繰り返されるPIMC、頻繁な永続性片頭痛発作;
4. 程度 - 1つ以上の自発的な頭蓋内出血を特徴とするアポトーシス型の流れ。

AVMの根本的な摘出における手術リスクの程度。

1. 度 - 脳の機能的に「サイレント」領域に位置する中小の皮質 - 皮質下のAVM。
2. 脳の機能的に重要な領域に位置する中小サイズのAVM、および脳の「無音」領域の大きなAVM。
3. 脳の機能的に重要な領域の脳梁、側脳室、海馬および大AVMに位置する中小のAVMである。
4. 程度 - 脳の基底核にある任意の大きさのAVM、AVM機能的に重要な部分。

オープン外科的介入の適応症を判定するためには、単純な数学的行動を実行する必要があります。臨床的経過の重症度から操作リスクの程度の指標を引きます。結果が正の場合、操作が表示されます。否定的な結果が得られた場合には、操作を控えるべきである。

例：患者Kの場合AVMは、月に1〜2回（3度の重症度）展開されていないエピピライプとして現れる。血管造影によれば、直径8cmまでのAVMは、左側頭葉の中枢 - 部分領域（IV手術リスク度）：3-4 = -1（手術は示さず）に位置する。

ゼロの結果を得る場合、主観的要因、すなわち外科医の手術、経験、および資格に対する患者および親族の態度を考慮する必要がある。同時に、奇形の45％が、その臨床症状にかかわらず、破裂する可能性があることを忘れてはなりません。したがって、結果がゼロになると、手術治療に傾くべきです。奇形は、IV度のリスクと関連しているの除去を開いて、血管内の方法で動作するように良いですが、動静脈奇形の臨床経過およびオペレーショナルリスクの程度は、適切な治療戦略を選択することができた場合にのみ。さもなければ、戦術はAVMの急性期に決定される。この場合、それは考慮に入れ、患者の状態、サイズ、および頭蓋内血腫の局在、脳の心室における血液の存在、脱臼症候群、AVM自体のサイズと位置の重症度の重症度をとります。対処する必要がある主な問題は、外科的介入の最適なタイミングおよび範囲の選択である。

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動静脈奇形の急性期における治療法の選択

サイズと位置脳内出血のAVM、音量や定位、破裂の瞬間までの期間、患者の状態、年齢、およびパフォーマンスステータスの重症度、このような操作を行う際に外科医の経験、営業や他の多くの機器：急性動静脈奇形破裂における治療的戦術は、多くの要因によって決定されます。ほとんどの場合、破断時のABMを無効にすることができる脳内血腫を形成し、脳室系に、または硬膜下腔に破ることができます。大幅に少ない血腫形成することなく、AVMギャップくも膜下出血を伴います。この場合、急性期の治療戦略は控えめでなければならない。患者の状態が良好であるとき、動静脈奇形の外科的切除は、3~4週間後に行ってもよいし、ACPは、脳浮腫の兆候が消えます。脳内血腫を形成する場合には、アカウントにそのボリューム、ローカリゼーション、脱臼症候群と病巣周囲脳浮腫の重症度を取る必要があります。患者の状態の重症度を評価することが必要であり、それは原因を特定することは困難である場合：脳の血腫量と場所が症状の重症度に責任があるか、それが機能的に重要な拠点で出血の局在、およびおそらく他の要因によって引き起こされている場合。最初のケースで質問プロンプトの介入が、我々はそのタイミングや取引量を決定する必要があります。緊急手術は、症状の重症度場合に実行されると発生し、徐々に脳以上8mmの構造の80立方センチメートルの容積と反対内側変位を有する、血腫を増加させ、タンクにまたがるブリッジの変形が顎tentorialヘルニアの初期症状を示しています。手術の範囲は、奇形そのものの患者の状態、大きさおよび局在に依存する。soporと昏睡、高齢者の年齢への意識の総違反と患者の重度の症状は、ラフな併存疾患は、その全体の動作を許可していません。爆発動静脈奇形媒体や大規模とその除去手術、長時間の麻酔の多くの時間を必要とし、輸血の可能性を排除しない場合は、同じようには不可能です。このような場合には、健康上の理由のために必要な動作は、低減レベルで実行する必要がありますのみ血腫を除去し、血管奇形からの出血を停止させます。必要であれば、信頼性のある止血において不確実性がある場合、流入および流出システムが確立される。奇形自体は削除されません。操作全体は1時間を超えてはいけません。血腫は小さいサイズのAVM破裂の原因となっている場合、それは非常に複雑になり、操作を長くしないと、それは、血腫を同時に除去することができます。

したがって、AVM破裂を伴う緊急手術は、大きな血腫のみで行われ、脳の総圧迫および脱臼を引き起こし、患者の生命を脅かす。この場合、小型の動静脈奇形のみが血腫と共に除去され、中および大AVMの除去は、患者が重度の状態になるまで2〜3週間遅らせるべきである。

症状の重症度は、血腫の量、および重要な脳構造に（脳、脳梁、大脳基底核、橋、脳幹や延髄の心室を）出血の局在によるものではない他の例では、緊急手術が示されていません。水頭症の発症のみが両側の心室排液の重なりである。血腫ボリューム未満80立方センチメートル、ひいては深刻であるが、患者の状態が、安定したが、彼の人生への直接的な脅威が存在しない場合は緊急時の動作も、示されていません。このような場合、AVMは、遅れて血腫と共に除去することができる。AVMの寸法が大きくなり、それを技術的に除去することが困難になればなるほど、後の操作を実行しなければならない。通常、これらの用語は、休憩の瞬間から第2週と第4週との間で変動する。だから、多くの場合、低減されたレベルで保守的な戦術や健康上の理由で緊急手術を取ら急性期にAVMを破ります。可能であれば、AVMの根治的摘出は、遅延期間（2〜4週間）で行うべきである。

動静脈奇形の急性期における集中治療

ハントとヘスのIとII度の重症度の患者は集中治療を必要としません。それらは、鎮痛薬、鎮静薬、カルシウム拮抗薬、レオロジー製剤、向知性薬である。患者の重いカテゴリ - III、IVおよびVの重症度は、共に一般的な構成とレオロジー治療、鬱血除去薬、neyronoprotektornuyu、修正及び還元を含むべきである（十分な呼吸を確保し、安定した中央ヘモグラムを維持する）集中治療の必要性です。

レオロジー療法は、血漿置換溶液を投与（塩化ナトリウム0.9％、リンゲル液、血漿、偏光混合物）を含むreopoliglyukinaら少量（1日200〜400ミリリットル）を等張グルコース溶液を使用することができます。高張性グルコース溶液の使用は代謝性アシドーシスの増加を伴うため、推奨されない。毎日静脈内輸液の総量は体重1kg当たり30〜40mlでなければならない。この体積を計算するための主な基準はヘマトクリットである。それは32-36以内でなければなりません。precapillariesと毛細血管、微小血管の凝固とkapillyarostazu - 自発的な頭蓋内出血は、通常、最小の血管内の血液循環の難しさにつながり、その粘度および凝固を高め、血液の肥厚を観察したとき。レオロジー療法は、これらの現象を予防または最小化することを目的としている。血液希釈実施disaggregantとantikoagulentnaya（Trental、Sermion、ヘパリン、fraksiparin）と一緒。抗浮腫療法には、脳への悪影響を最大限に排除するための対策が含まれます。これはまず、低酸素症です。これは、外部呼吸の侵害または血流障害によって引き起こされる可能性があります。頭蓋内圧もまた、脳血管を通る血流を妨げる。分解生成物の血液中への血液の形成要素の崩壊、及び吸収浮腫および中毒の発展に寄与する、アシドーシス（主に乳酸およびピルビン酸）は、タンパク質分解酵素、血管作動性物質のレベルを増加させました。そのため、あまりにも、血液希釈は、いくつかの列挙された負の因子（血栓、増粘、汚泥症候群kapillyarostaz、中毒）を排除していました。アシドーシスを排除するために、4-5％のソーダが割り当てられ、その量は酸 - 塩基状態から計算される。浮腫コルチコステロイドからの良好な保護ニューロン（プレドニゾン、デキサメタゾン、deksazonら）。それらは1日3〜4回筋肉内投与される。したがって、プレドニゾロンは1日120-150mgの用量で処方される。同時に、血圧はわずかに上昇し、これはカルシウムアンタゴニストの導入によってうまく調節される。

低酸素状態の下では、抗ヒポキサントの浮腫からの脳細胞の効果的な防御 - 生化学反応の速度を阻害し、したがって酸素中の細胞の必要性を減少させる薬物。これらには、オキシ酪酸ナトリウムまたはGOMK、セドキシン、シバゾン、チオペンタールナトリウム、ヘキセナールが含まれる。チオペンタールおよびヘキセナールの1日用量は2gに達することができる。オキシ酪酸ナトリウムは、1日あたり60〜80mlの用量で投与される。精神運動の激しい患者や脳波症候群が発症した患者にこれらの薬剤を特に示した。中脳脊髄形成症候群（低血圧、筋低血圧、正常低体温、球球型呼吸不全）の有病率の場合、抗高力剤は示されていない。

頭蓋内出血を有する全ての患者がカリクレイン - キニン系およびタンパク質分解酵素の活性を急激に増加させるので、プロテアーゼ阻害剤を処方することが推奨される。Contrikal、trasilol、gordoksは30〜50,000単位でリンガードリップの生理的溶液に導入されます。1日1回、5日間。この時間までに、カリクレイン - キニン系の活性化が減少する。

自発的な脳内出血の治療において重要なのは、カルシウムアンタゴニストの任命である。細胞膜のカルシウムチャネルを遮断すると、細胞はカルシウムイオンが過剰に侵入するのを防ぎます。カルシウムイオンは常に低酸素状態に陥って死に至ります。カルシウム拮抗薬は、脳動脈の筋細胞に作用することにより、奇形の破裂や脳の圧縮の結果として発展した患者で非常に重要である血管攣縮の進行を阻害します。薬のこのグループの異なる代表があります - 。Izoptin、fenoptin、veropamil、ニフェジピン、Corinfarなど脳の病理学に関連したそれらの最も活発にNimotopバイエル（ドイツ）です。他の同様の薬物とは異なり、ニモトープは血腫脳障壁に浸透する能力を有する。急性期には、ニモトップを静脈内に5〜7日間絶えず滴下投与する。この目的のために、4mgの活性物質を含む50mlのバイアルにニモトープを使用する。この目的のためにディスペンサーを使用する方が良いです。投与速度は、脈拍数（ニモトープは心拍数を遅くする）および動脈圧によって制御される。薬物の急速な投与により、hypotomyが発生する可能性があります。動脈圧は、中等度の高血圧（140〜160mmHg）で維持されるべきである。平均して、ニモトープ1瓶を400mlの生理食塩水で希釈し、この量は12〜24時間十分である。5〜7日後、患者の状態が改善すれば、1日2回、1日4回錠剤ニモトールを1〜2錠投与する。

異栄養性およびセレブロリシンに関しては、グリシンには期待される戦術が続くべきである。破裂の急性期には、神経細胞が低酸素状態に陥り、その活動を刺激する浮腫が不便である。これらの薬物は、手術が行われた後に脳機能の回復に重要な役割を果たすであろう。

重要なのは、抗酸化物質の予約です：ビタミンA、E、セレンの準備。それと並行して、恒常性の全ての指標を正規化することを目的とした矯正療法が行われる。出血は、生命と互換性のカテゴリに属していない場合には、治療は、根治手術のタイミングを決定することができた後7-10日にIII-IV度の重症度、患者の向上につながります。