胆石症-治療

胆石疾患の治療目標

• 胆石の除去（胆管から石そのもの、または石とともに胆嚢から石を取り除く）。
• 外科的介入なしで臨床症状を緩和する（外科的治療に禁忌がある場合）。
• 即時の合併症（急性胆嚢炎、急性膵炎、急性胆管炎）および遠隔の合併症（胆嚢がん）の発生を予防します。

胆石症患者の治療における主な誤りの原因は、胆道疝痛の繰り返しをこの疾患の外科的治療の重大な適応症として過小評価することであり、これが胆石症の急性および慢性合併症の発症と、胆石症患者の高死亡率につながります。

入院の適応

外科病院では、再発性胆道疝痛、急性および慢性胆嚢炎とその合併症、急性胆汁性膵炎が対象となります。消化器内科病院では、

• 慢性結石性胆嚢炎 - 外科的治療または保存的治療のための詳細な検査および準備のため。
• 胆石症の悪化および胆嚢摘出後の状態（慢性胆汁性膵炎、オッディ括約筋の機能不全）。

入院治療期間：慢性結石性胆嚢炎 - 8～10 日、慢性胆汁性膵炎（病気の重症度によって異なります） - 21～28 日。

治療には食事療法、薬物療法、遠隔砕石術、手術が含まれます。

胆石症の非薬物治療

食事療法：どの段階においても、1日4～6食の食事が推奨されます。胆汁分泌、胃液分泌、膵液分泌を促進する食品は避けてください。燻製食品、難消化性脂肪、刺激性の調味料は避けてください。食事には植物繊維を多く含み、ふすまを加えることで腸の蠕動運動を正常化するだけでなく、胆汁の結石形成能を低下させます。胆石疝痛の場合は、2～3日間の絶食が必要です。

胆石症の薬物治療

経口結石溶解療法は、胆石症を治療する唯一の効果的な保存的治療法です。

胆石症の患者では、胆汁酸プールの減少が観察されます。この事実は、胆汁酸の経口投与を用いて胆石を溶解する可能性を研究する動機となり、その結果は成功しました。結石溶解作用のメカニズムは、胆汁酸含有量の増加ではなく、胆汁中のコレステロールレベルの低下です。ケノデオキシコール酸は、腸管でのコレステロール吸収と肝臓でのコレステロール合成を阻害します。ウルソデオキシコール酸もコレステロールの吸収を減らし、コレステロール生合成の正常な代償的活性化を阻害します。これらの薬剤で治療すると、胆汁酸の分泌に大きな変化はありませんが、コレステロール分泌の減少は胆汁の脱飽和につながります。さらに、ウルソデオキシコール酸はコレステロールの沈殿時間を延長します。

胆石症の薬物治療

胆石症の外科的治療

無症候性の胆石症、および単発の胆道疝痛や稀な疼痛発作の場合、経過観察が最も適切です。これらの症例では、適応があれば経口結石破砕術を施行できます。

胆石症の外科的治療の適応：

• 胆嚢内に大小さまざまな石が存在し、胆嚢容積の 1/3 以上を占めている。
• 結石の大きさに関係なく、胆道疝痛の頻繁な発作を伴う病気の経過。
• 胆嚢障害;
• 胆嚢炎および/または胆管炎を合併した胆石症;
• 総胆管結石症との併発;
• ミリッツィ症候群の発症を伴う胆石症;
• 胆石症に合併した浮腫、胆嚢膿瘍;
• 穿孔、貫通、瘻孔を合併した胆石症;
• 胆汁性膵炎を合併した胆石症;
• 胆嚢閉塞を伴う胆石症
• 胆管。

胆石症の外科的治療

治療に関する専門医との相談

• 外科医との相談 - 胆石疾患の外科的治療の決定。

さらなる管理

胆石症の患者はすべて、外来診療および総合診療科において経過観察の対象となります。特に、無症状の結石保有患者は注意深く観察する必要があります。既往歴および身体所見を徹底的に臨床的に評価する必要があります。何らかの変化が認められた場合は、臨床検査および超音波検査を実施します。既往歴に胆道疝痛が1回のみ認められた場合も、同様の処置が行われます。

経口結石溶解療法を行う場合は、超音波を用いた結石の状態の定期的なモニタリングが必要です。ケノデオキシコール酸を用いた治療の場合は、2～4週間に1回の肝機能検査によるモニタリングが推奨されます。

患者教育

患者には、疾患の性質と起こりうる合併症について説明し、適切なレジメンと食事療法を推奨する必要があります。経口結石溶解療法の場合は、治療期間と治療失敗の可能性について十分な説明を行う必要があります。患者に適切な時期に計画された手術の必要性を納得させ、腹腔鏡手術の可能性についても情報提供することが重要です。

予報

保存的治療の有効性は非常に高く、患者を適切に選択すれば、18～24 か月後には 60～70% の患者で結石の完全な溶解が観察されますが、病気の再発も珍しくありません。

防止

最適なBMIと十分な運動レベルを維持することが重要です。座りがちな生活習慣は胆石の形成に寄与します。

急激な体重減少（週2kg以上、4週間以上）が予想される場合、結石形成を予防するためにウルソデオキシコール酸製剤を8～10mg/kg/日の用量で処方することがあります。これにより、結石の形成だけでなく、コレステロールの結晶化や胆汁石形成指数の上昇も予防できます。

長期の完全静脈栄養を受けている患者においては、コレシストキニンを58 ng/kg/日の用量で静脈内投与することの妥当性を評価する必要があります。コレシストキニンは、この重症患者群において、胆石形成を促進するスラッジ現象の発生を予防します。

場合によっては、厳格な適応に従ってのみ、胆石症または胆嚢がんの臨床症状の発現を防ぐために、無症候性の結石保有がある場合でも腹腔鏡下胆嚢摘出術が行われることがあります。

無症状の結石保有における胆嚢摘出術の適応：

• 石灰化した（「磁器のような」）胆嚢;
• 3cmを超える石
• 適切な医療が提供されていない地域での今後の長期滞在。
• 鎌状赤血球貧血;
• 患者は臓器移植を受けようとしています。

胆石症の合併症を予防する最善の方法は、適切な時期に外科的治療を行うことです。

胆石疾患スクリーニング

超音波検査は、胆石症および胆嚢がんを発症するリスクが高い人、すなわち、BMIが高く、座りがちな生活を送っている患者、右季肋部および心窩部領域の不快感を訴える患者、および胆石症のリスク要因を持つすべての患者に適応されます。

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