胆石症 - 薬物治療

経口結石溶解療法は、胆石症を治療する唯一の効果的な保存的治療法です。

胆石症の患者では、胆汁酸プールの減少が観察されます。この事実は、胆汁酸の経口投与を用いて胆石を溶解する可能性を研究する動機となり、その結果は成功しました。結石溶解作用のメカニズムは、胆汁酸含有量の増加ではなく、胆汁中のコレステロールレベルの低下です。ケノデオキシコール酸は、腸管でのコレステロール吸収と肝臓でのコレステロール合成を阻害します。ウルソデオキシコール酸もコレステロールの吸収を減らし、コレステロール生合成の正常な代償的活性化を阻害します。これらの薬剤で治療すると、胆汁酸の分泌に大きな変化はありませんが、コレステロール分泌の減少は胆汁の脱飽和につながります。さらに、ウルソデオキシコール酸はコレステロールの沈殿時間を延長します。

適応症

経口胆汁酸療法は、通常、患者が手術の適応とならない、または手術に同意しない場合に処方されます。患者は適格基準を満たし、長期（少なくとも2年間）の治療を受ける意思がある必要があります。適格基準には、軽度から中等度の症状（「無症状」結石には治療は処方されません）、放射線透過性結石（特に「浮遊性」結石や小型結石）、直径15mm以下（できれば5mm未満）、および胆嚢管開存が含まれます。

残念ながら、結石の組成を正確に判定できる画像診断法は存在しません。この点では、CT検査は超音波検査よりも有用であり、胆汁酸治療の高額な費用を考慮すると、CT検査の使用は正当化されます。減衰係数が100ハウンスフィールド単位未満（カルシウム含有量が低い）の結石は、溶解する可能性が高くなります。

胆石症に対する保存的療法の禁忌：

1. 急性胆嚢炎および慢性胆嚢炎を含む複雑性胆石症では、患者は胆管の迅速な衛生処置と胆嚢摘出術を必要とするため。
2. 外れた胆嚢。
3. 胆道疝痛が頻繁に起こる。
4. 妊娠。
5. 重度の肥満。
6. 胃または十二指腸の開いた潰瘍。
7. 同時発生の肝疾患 - 急性および慢性肝炎、肝硬変。
8. 慢性の下痢。
9. 胆嚢癌。
10. 胆嚢内に色素沈着し石灰化したコレステロール結石が存在すること。
11. 直径が15mmを超える石。
12. 胆嚢腔の 50% 以上を占める複数の結石。

ケノデオキシコール酸

肥満でない人の場合、ケノデオキシコール酸は1日12～15mg/kgの用量で使用されます。重度の肥満では胆汁中のコレステロール含有量の増加が認められるため、用量は1日18～20mg/kgに増量されます。最も効果的なのは夕方の投与です。治療の副作用として下痢が起こるため、用量は500mg/日から徐々に増量されます。その他の副作用として、用量依存的にAST活性が上昇することが挙げられますが、通常はその後低下します。AST活性のモニタリングは、治療開始後3ヶ月間は毎月、その後は6ヶ月、12ヶ月、18ヶ月、24ヶ月ごとに測定する必要があります。

ウルソデオキシコール酸

ニホンヒグマの胆汁から単離されたケノデオキシコール酸の7-p-エピマーであり、1日8～10mg/kgの用量で使用され、重度の肥満の場合は用量を増量します。この薬剤は、ケノデオキシコール酸よりも速く、X線透過性結石の約20～30%を完全に溶解します。副作用はありません。

治療中に結石の表面が石灰化することがありますが、効果には影響しないようです。

併用療法

ケノデオキシコール酸とウルソデオキシコール酸の併用は、1日6～8mg/kgで処方され、ウルソデオキシコール酸単独療法よりも効果が高く、高用量のケノデオキシコール酸単独療法に伴う副作用を回避します。

結果

経口胆汁酸療法は40%の症例で効果があり、患者を慎重に選別すれば60%の症例で効果があります。直径5mmまでの「浮遊性」結石はより速く溶解し（12ヶ月以内に80～90%の症例で完全に消失）、より大きく重い（「沈降性」）結石はより長い治療期間が必要となるか、全く溶解しません。CT検査により石灰化の程度を判定し、適応外の胆汁酸療法を避けることができます。

胆石の溶解は、超音波検査または経口胆嚢造影検査によって確認できます。超音波検査はより感度の高い検査法であり、胆嚢造影検査では確認できない残存する小さな破片を観察できます。これらの破片は、新たな結石形成の核となる可能性があります。

経口胆汁酸療法の効果の持続期間と重症度は様々です。再発は患者の25～50%（年間10%）に発生し、その発生率は治療終了後最初の2年間に最も高く、それより長い期間では治療終了後4年間に最も低くなります。

ウルソデオキシコール酸の低用量（200～300mg/日）の予防的投与により、結石の再発率が低下することが報告されています。治療前に複数の結石があった患者では、再発率はより高くなります。

経口砕石術の結果にとって最も好ましい条件は次のとおりです。

• 病気の初期段階では;
• 胆石症の合併症がない場合、まれに胆道疝痛、中等度の疼痛症候群が起こることがあります。
• 純粋なコレステロール結石（経口胆嚢造影検査で「浮き上がる」）が存在する場合
• 膀胱内に非石灰化結石が存在する場合（CT減衰係数が70ハウンスフィールド単位未満）
• 15 mm 以下の結石の場合（衝撃波結石破砕術と併用して最大 30 mm）、直径 5 mm 以下の結石の場合、胆嚢の 1/3 以下を占める単一の結石の場合、胆嚢の収縮機能が保持される場合に最良の結果が得られます。

厳格な患者選択基準により、この治療法は合併症のないごく少数の患者（胆石症患者では約15%）にのみ適用されます。また、費用の高さもこの治療法の適用範囲を制限しています。

治療期間は6～24ヶ月で、薬剤の継続投与が必要です。結石溶解療法の有効性に関わらず、疼痛症候群の重症度を軽減し、急性胆嚢炎の発症リスクを低減します。治療は、3～6ヶ月ごとに超音波検査データに基づき結石の状態を管理しながら実施されます。結石が溶解した後、1～3ヶ月ごとに超音波検査を繰り返します。

結石が溶解した後は、ウルソデオキシコール酸を1日250 mgの用量で3か月間服用することが推奨されます。

薬物を服用してから 6 か月後に超音波データによる肯定的な変化が見られない場合、非経口結石溶解療法は無効であり、中止する必要があることが示されます。

抗菌療法。急性胆嚢炎および胆管炎に適応します。

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