胆石症：外科的治療

無症候性の胆石症の経過および胆道疝痛および稀な痛みを伴うエピソードの1つのエピソードと同様に、最も正当化された待望の戦術である。これらの症例に証拠がある場合、口腔砕石術が可能です。

胆石結石症に対する外科的処置の適応症：

• 胆嚢に大小の括約筋が存在し、その体積の1/3以上を占める。
• 石の大きさにかかわらず、胆道疝痛の頻繁な発作を伴う疾患の経過;
• 切断された胆嚢;
• 胆嚢炎および/または胆管炎により複雑化される胆石症;
• 結石石症との組み合わせ;
• Mirizzi症候群の発症により複雑化した胆石症;
• 胆石の水腫、水疱性嚢胞で複雑な胆石症;
• 穿孔、貫通、瘻孔によって複雑な胆石症;
• 胆石症により複雑化する胆石症;
• 胆石病、一般の開通性に反する
• 胆管。

外科的治療法：腹腔鏡または開放胆嚢摘出術、（総胆管結石で示す）内視鏡的括約筋切開、体外衝撃波砕石術。

胆嚢摘出術。症状のない場合は、手術のリスクが症状や合併症を発症するリスクを上回るため、適応症は示されていません。しかし、場合によっては、腹腔鏡下の胆嚢摘出術の実施は、臨床症状のない場合でも正当とみなされる。

胆石症の症状がある場合、特に頻繁に胆嚢摘出術が適応される。腹腔鏡下の変種は、可能な限り多くの症例（苦痛症候群が少ない、入院期間が短く、外傷が少なく、術後期間が短く、美容効果が良い）において好ましいはずである。

急性胆嚢炎を伴う胆嚢摘出術のタイミングの問題は、今日まで議論の余地が残っています。急性炎症の軽減のための抗生物質の強制処方による保存的治療後の伝統的な（6-8週間後）外科的治療。しかし、腹腔鏡下胆嚢摘出術の早期（疾患の発症後数日以内）に合併症の頻度が同程度であるが、治療期間を大幅に短縮できるという証拠が得られている。

手術の結果、胆石およびその形成に寄与する因子が除去される。米国では年間約50万件の胆嚢摘出術が数百万ドルの事業に相当します。

大部分の患者は、80年代後半に導入された内視鏡的胆嚢摘出術を行い、これは「開放」手術に取って代わりました。伝統的な胆嚢摘出術は、内視鏡手術が不可能な場合に行われるため、外科医は伝統的な胆嚢摘出術のスキルを備えていなければなりません。

伝統的な胆嚢摘出術を予定している場合、65歳未満の患者の死亡率は0.03％であり、65歳以上の患者の死亡率は0.5％である。伝統的な胆嚢摘出術は、胆石症を治療するための信頼できる有効な方法である。一般的な胆管の改訂、高齢（75歳以上）、頻繁に胆嚢や胆石の穿孔の周りに行われる緊急手術は、干渉のリスクを増加させる。リスクを軽減するために、胆石症、特に高齢者の臨床症状の早期に計画された手術法が示唆された。

胆嚢摘出術の成功には、経験豊かなアシスタント、便利なアクセス、良好な照明、術中胆管造影の機会が必要です。後者は、一般的な胆管（結腸結石症）において、臨床的、放射線学的および解剖学的徴候の石でのみ行われる。一般的な胆管を開いた後、石を残す可能性を減らす胆管検査を行うことをお勧めします。

胆石症における胆嚢の様々な介入の比較特性。

方法	説明	メリット	短所
胆嚢摘出術	胆嚢と石の除去	それは、疾患の完全な治癒につながり、再発を予防し、胆嚢癌を発症する可能性がある。本方法は、急性胆嚢炎の治療に最適である
内視鏡乳頭穿孔術	口から導入された内視鏡による胆道へのアクセス。特別なツールの助けを借りて、彼らは括約筋筋腫と一般的な胆管からの石の抽出を行います	結石結石症の診断基準; 病院での滞在期間の短縮。より短い回復期間：急性胆管炎にも使用することができる
衝撃波砕石術	高エネルギー波を局所的に供給すると石が粉砕される	非侵襲的治療	合併症：胆汁疝痛、急性胆嚢炎、膵炎、機械的黄疸が発症した胆道崩壊、微小および巨大浮腫。肝臓の血腫、胆嚢

腹腔鏡操作のための絶対禁忌事実なし。相対的禁忌のための急性48時間以上の罹病期間と胆嚢炎、腹膜炎、急性胆管炎、閉塞性黄疸、内部および外部の胆汁瘻、肝硬変、凝固障害、不溶性急性膵炎、妊娠、病的肥満、重い肺心不全が挙げられます。

腹腔鏡下胆嚢摘出術

全身麻酔下で、腹腔内に二酸化炭素を注入した後、腹腔鏡および器械トロカールが注入される。

膀胱管および胆嚢の血管は注意深く隔離され、クリップされる。止血のために、電気凝固またはレーザーが使用される。胆嚢はベッドから分離され、完全に除去される。大きなコンクリートの存在下で、前腹壁を通して薬物を抽出することを困難にすると、それらは胆嚢の中に粉砕される。

有効性

腹腔鏡下胆嚢摘出術は95％の患者に有効である。それ以外の場合、操作は従来の方法で終了します。この方法は、急性胆嚢炎（34％）、特に胆嚢の膿瘍（83％）で合併した場合に、より頻繁に使用されます。そのような患者では、まず腹腔鏡検査を行い、必要であれば開腹手術に直接行くことが望ましい。急性胆嚢炎では、内視鏡専門医の高い資格が必要です。

成果

腹腔鏡下胆嚢摘出術を比較したほとんどの研究では、腹腔鏡下の胆嚢摘出術後の入院、回復期間、および正常な活動回復の時期が有意に減少しました。腹腔鏡下の胆嚢摘出術の最初の2つのパラメータは、従来の手術では、それぞれ2〜3日と2週間であった。しかし、他の研究では、これらの腹腔鏡検査と「ミニ」胆嚢摘出術の指標はほぼ同じでした。腹腔鏡技術のコストは高くなりますが、上記の利点のおかげで、それは選択の方法になります。両方の方法の適用における臨床結果は同じである。

合併症

合併症は、腹腔鏡下胆嚢摘出術の場合の1.6〜8％で観察され、創傷感染、胆管への損傷（平均0.1％~0.9％）および石の放棄を含む。外科医のスキルによって胆管への損傷の頻度は減少するが、この合併症は経験豊富な外科医で起こる可能性がある。腹腔鏡下胆嚢摘出術による死亡率は0.1％未満であり、従来の方法とは異なることが好ましい。

衝撃波砕石術は、狭い適応症、多数の禁忌および合併症を有するため、非常に狭く使用される。

胆石は、泌尿器科で使用されているのと同様に、電気油圧式、電磁気式または圧電式の体外衝撃波発生器によって断片化することができる。異なる方法で、衝撃波は一点に集中する。最大エネルギーが石にかかるように、患者と装置の最適な位置が、超音波の助けを借りて選択される。波は柔らかい組織を通過し、エネルギー損失は最小限に抑えられますが、石はその密度によってエネルギーを吸収して粉砕されます。砕石器の設計の改善のおかげで、正常な処置のために全身麻酔は必要ない。小さな断片は嚢胞性および一般的な胆管を通って腸に入り、残りは経口胆汁酸によって溶解することができる。衝撃波は、胆嚢壁の出血および浮腫を引き起こし、最終的に逆進発達する。

結果

観測胆管衝撃波砕石術、モデル砕石器、クリニックや研究機関によって異なりますその結果の多くは、今があります。報告によると、患者のわずか20~25％が特徴的な症状なし付随疾患（に従ってcholecystography）胆嚢の機能、30mmのないつ以上のレントゲン胆嚢結石全直径の存在を含む選択のための基準を満たしました。砕石器は、超音波スキャナで石に導かれる。衝撃波の経路は、肺組織および骨構造であってはならない。

ほとんどの場合、衝撃波は岩石を破壊することに成功していますが、特定のデバイス、特に圧電デバイスを使用すると数回のセッションが必要になることがあります。しかしながら、圧電装置を使用する砕石術は、患者によってより容易に許容され、外来患者の設定で使用することができる。胆汁酸（ノルクロで10-12mg / kgの用量のウルソデオキシコール酸）を追加経口摂取すると、6ヶ月での治療の有効性は9％から21％に増加した。他の研究では、ウルソデオキシコール酸または2種の酸の併用によるアジュバント療法は、処置の数週間前に開始し、すべての断片の排出の3カ月後に終了した。

処置の6および12カ月後に、石の破壊および完全な避難がそれぞれ40〜60および70〜90％の症例で達成された。この数字は、最大20 mmの直径、砕石術の高エネルギーおよび追加の薬物療法を伴う単石についてさらに高かった。食後の胆嚢の正常収縮（駆出率60％以上）も良好な治療結果を伴った。胆嚢摘出術と同様に、胆道衝撃波砕石術は消化不良（鼓腸、悪心）を排除しない。症例の30％の胆汁酸による治療終了後5年以内に再び石が現れ、70％の症例で再発が臨床的に現れた。胆石症の再発は、胆嚢の不完全な排出および胆汁酸胆汁中のデオキシコール酸の不均衡な高割合に関連する。

いくつかの診療所では、放射線写真上の石灰化の縁は砕石症に対する禁忌とはみなされないが、そのような場合には手技の有効性は低い。

合併症

胆汁衝撃波砕石術の合併症は、総胆管結石砕片の閉塞に関連した肝疝痛（30から60パーセント）、皮膚上の点状出血、血尿、及び膵炎（2％）、が挙げられます。

体外衝撃波砕石術は、以下の場合に使用される：

• 総直径が30mm未満の3本以下の胆石の存在。
• 口腔胆嚢造影（コレステロール石の特徴的な兆候）中に、コンクリートの存在が「ポップアップ」する。
• 経口胆嚢造影法による胆嚢の機能。
• シンチグラフィーによれば、胆嚢を50％減少させる。

ウルソデオキシコール酸による追加治療なしでは、石形成の再発の頻度は50％に達することを考慮に入れるべきである。さらに、この方法は、将来的に胆嚢癌を発症する可能性を妨げるものではない。

経皮的胆嚢摘出術

この方法は、経皮腎切開と同様に開発された。操作の直前に、経口胆嚢摘出が行われる。全身麻酔下でX線透視下で超音波腹膜カニューレを挿入胆嚢、膨張行程が膀胱鏡、必要に応じて連絡先や電気砕石レーザーを経由して、それらを破壊することによって除去ハード運用石を導入された後。この方法は、超音波ガイド下挿管後に機能していない胆嚢から石を削除することができます。胆石を除去した後に膨張するバルーンとカテーテルを残します。これは、腹腔内に胆汁の漏れを最小限のリスクで排水を提供します。10日後、カテーテルを除去する。

結果

113人の患者の90％において、この方法は有効であった。合併症は13％で生じ、致命的な結果はなかった。平均追跡期間が26か月で、結石は患者の31％で再発した。

内視鏡的乳頭切除術は、主に胆道結石症に示される。

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