胆石症 - 外科的治療

無症候性の胆石症、および単発の胆道疝痛や稀な疼痛発作の場合、経過観察が最も適切です。これらの症例では、適応があれば経口結石破砕術を施行できます。

胆石症の外科的治療の適応：

• 胆嚢内に大小さまざまな石が存在し、胆嚢容積の 1/3 以上を占めている。
• 結石の大きさに関係なく、胆道疝痛の頻繁な発作を伴う病気の経過。
• 胆嚢障害;
• 胆嚢炎および/または胆管炎を合併した胆石症;
• 総胆管結石症との併発;
• ミリッツィ症候群の発症を伴う胆石症;
• 胆石症に合併した浮腫、胆嚢膿瘍;
• 穿孔、貫通、瘻孔を合併した胆石症;
• 胆汁性膵炎を合併した胆石症;
• 胆嚢閉塞を伴う胆石症
• 胆管。

外科的治療法：腹腔鏡下または開腹下胆嚢摘出術、内視鏡下乳頭括約筋切開術（総胆管結石症に適応）、体外衝撃波結石破砕術。

胆嚢摘出術。無症状の結石保有者には、手術リスクが症状や合併症発現のリスクを上回るため、適応とはなりません。しかしながら、臨床症状がない場合でも、腹腔鏡下胆嚢摘出術が適切と判断される症例もあります。

胆石症の症状、特に頻発する症状がある場合には、胆嚢摘出術が適応となります。可能な限り多くの症例において、腹腔鏡手術による治療を優先すべきです（疼痛症候群の軽減、入院期間の短縮、外傷の軽減、術後期間の短縮、美容上の利点など）。

急性胆嚢炎における胆嚢摘出術の時期については、今日に至るまで議論が続いています。急性炎症を緩和するために、必須の抗生物質投与を伴う保存的治療後に、6～8週間後に外科的治療を行うのが一般的です。しかし、早期（発症から数日以内に）の腹腔鏡下胆嚢摘出術では、合併症の発生頻度は同等であるものの、治療期間を大幅に短縮できるというデータが得られています。

この手術では、胆石とその形成に寄与する因子を除去します。米国では、毎年約50万件の胆嚢摘出術が行われており、これは数百万ドル規模の事業規模に相当します。

ほとんどの患者は内視鏡下胆嚢摘出術を受けます。内視鏡下胆嚢摘出術は1980年代後半に導入され、「開腹手術」に取って代わりました。内視鏡下胆嚢摘出術は内視鏡手術が不可能な場合に用いられるため、外科医は従来の胆嚢摘出術のスキルを有している必要があります。

計画的な従来の胆嚢摘出術では、65歳未満の患者における死亡率は0.03%、65歳以上の患者における死亡率は0.5%です。従来の胆嚢摘出術は、胆石症に対する信頼性と有効性の高い治療法です。胆管再置換術、高齢（75歳以上）、胆嚢穿孔や胆汁性腹膜炎に対する緊急手術などは、介入リスクを高めます。このリスクを低減するため、特に高齢患者においては、胆石症の臨床症状に対し、早期に計画的な手術を行う戦略が提案されています。

胆嚢摘出術の成功には、経験豊富な助手、容易なアクセス、良好な照明、そして術中胆道造影検査の実施能力が不可欠です。術中胆道造影検査は、総胆管結石症（総胆管結石症）の臨床的、放射線学的、および解剖学的徴候が認められる場合にのみ行われます。総胆管を開通させた後、胆管鏡検査を行うことが推奨されます。これにより、結石の残存リスクを低減できます。

胆石症に対する胆嚢へのさまざまな介入の比較特性。

方法	説明	利点	欠陥
胆嚢摘出術	胆嚢と結石の除去	病気の完治に導き、再発や胆嚢がんの発生を防ぎます。この方法は急性胆嚢炎の治療に最適です。
内視鏡的乳頭括約筋切開術	口から挿入した内視鏡で胆管にアクセスし、特殊な器具を使用して括約筋切開術を行い、胆管から結石を除去します。	胆管結石の診断基準、入院期間の短縮、回復期間の短縮、急性胆管炎にも使用可能
衝撃波結石破砕術	高エネルギー波を局所的に照射すると石が砕ける	非侵襲的な治療法	合併症：胆道疝痛、急性胆嚢炎、膵炎、機械的黄疸を伴う胆管結石症、微小血尿および肉眼的血尿、肝臓、胆嚢の血腫

腹腔鏡下手術には、絶対的禁忌はほとんどありません。相対的禁忌としては、48時間以上持続する急性胆嚢炎、腹膜炎、急性胆管炎、閉塞性黄疸、内胆管瘻および外胆管瘻、肝硬変、凝固障害、未治癒の急性膵炎、妊娠、病的肥満、重度の肺心不全などが挙げられます。

腹腔鏡下胆嚢摘出術

全身麻酔下で、腹腔内に二酸化炭素を送り込んだ後、腹腔鏡と器具用トロカールを挿入します。

胆嚢管と胆嚢血管を慎重に分離し、クリップで留めます。止血には電気凝固法またはレーザーを使用します。胆嚢は胆嚢床から分離し、完全に摘出します。前腹壁からの摘出が困難な大きな結石がある場合は、胆嚢内で砕きます。

効率

腹腔鏡下胆嚢摘出術は、患者の95%に有効です。それ以外の症例では、従来の方法で手術が行われます。この方法は、急性胆嚢炎（34%）で最も多く用いられ、特に胆嚢膿瘍を合併している場合（83%）に多く用いられます。このような患者では、まず腹腔鏡検査を行い、必要に応じて直ちに開腹手術に進むことが推奨されます。急性胆嚢炎では、高度な資格を持つ内視鏡医が必要です。

成果

腹腔鏡下胆嚢摘出術と「ミニ」胆嚢摘出術を比較したほとんどの研究では、腹腔鏡下胆嚢摘出術後の入院期間、回復期間、そして通常の活動への復帰期間が大幅に短縮されることが示されています。腹腔鏡下胆嚢摘出術の最初の2つの指標はそれぞれ2～3日と2週間であったのに対し、従来の手術ではそれぞれ7～14日と最大2か月でした。しかし、他の研究では、腹腔鏡下胆嚢摘出術と「ミニ」胆嚢摘出術のこれらの指標はほぼ同じでした。腹腔鏡下手術は費用が高額ですが、前述の利点により、選択肢として選ばれるようになっています。両手術の臨床結果は同等です。

合併症

腹腔鏡下胆嚢摘出術では、1.6～8%に合併症が発生し、創傷感染、胆管損傷（0.1～0.9%、平均0.5%）、結石遺残などが挙げられます。胆管損傷の発生率は外科医の技術向上に伴って低下しますが、経験豊富な外科医であっても発生する可能性があります。腹腔鏡下胆嚢摘出術の死亡率は0.1%未満であり、従来の術式と比較して遜色ありません。

衝撃波結石破砕術は、適応範囲がかなり狭く、禁忌や合併症も多いため、非常に限定的に使用されています。

胆石は、泌尿器科で使用されるものと同様の電気油圧式、電磁式、または圧電式の体外衝撃波発生器を使用して破砕できます。衝撃波は、さまざまな方法で一点に集中します。最大のエネルギーが結石にかかるように、患者と装置の最適な位置が超音波を使用して選択されます。波は最小限のエネルギー損失で軟部組織を通過しますが、結石は密度が高いためエネルギーを吸収して破砕します。結石破砕器の設計の改良により、手術を成功させるために全身麻酔は必要ありません。小さな破片は嚢胞管と総胆管を通過して腸に通過することができ、残りは経口胆汁酸によって溶解できます。衝撃波は胆嚢壁の出血と浮腫を引き起こしますが、時間の経過とともに退縮します。

結果

現在、胆道衝撃波結石破砕術に関する多くの観察結果があり、その効果は結石破砕機の機種、医療機関、研究機関によって異なります。報告によると、選択基準を満たす患者はわずか20～25%でした。選択基準には、総径30mm以下のX線透過性胆石が3個以下であること、胆嚢が機能していること（胆嚢造影検査による）、特徴的な症状があること、併存疾患がないことなどが含まれます。結石破砕機は超音波スキャナーを用いて結石を狙います。衝撃波の経路上に肺組織や骨構造があってはなりません。

衝撃波はほとんどの場合結石の破砕に成功しますが、一部の装置、特に圧電装置では複数回の施術が必要になる場合があります。しかし、圧電装置を用いた結石破砕術は患者の忍容性が高く、外来で行うことができます。胆汁酸（ウルソデオキシコール酸、1日10～12mg/kg）の経口投与を追加することで、6ヶ月後の治療効果は9%から21%に増加しました。他の研究では、ウルソデオキシコール酸またはこれら2種類の酸の併用による補助療法が、術の数週間前から開始され、すべての結石片の除去から3ヶ月後に終了しました。

処置後6か月と12か月で、それぞれ40～60%と70～90%の症例で結石の破壊と完全な除去が達成されました。この数値は、直径20 mmまでの単一の結石、高エネルギー結石破砕術、および追加の薬物療法ではさらに高くなりました。食後の胆嚢の正常な収縮（駆出率60%以上）も、より良好な治療結果を伴いました。胆嚢摘出術と同様に、胆汁衝撃波結石破砕術では消化不良（鼓腸、吐き気）が解消されません。胆汁酸療法の終了から5年以内に、症例の30%で結石が再発し、症例の70%で再発が臨床的に明らかでした。胆石症の再発は、胆嚢の不完全な排出と、胆汁酸プール内のデオキシコール酸の不均衡に高い割合に関連しています。

一部のクリニックでは、レントゲン写真で石灰化の縁が認められる場合、砕石術の禁忌とはみなされませんが、そのような場合には手術の有効性は低くなります。

合併症

胆汁衝撃波結石破砕術の合併症には、肝疝痛（30～60%）、皮膚の点状出血、血尿、結石片による胆管閉塞に関連する膵炎（2%）などがあります。

体外衝撃波結石破砕術は、以下の場合に使用されます。

• 胆嚢内に総直径が 30 mm 未満の結石が 3 個以下存在する。
• 経口胆嚢造影検査中に「浮かび上がる」結石の存在（コレステロール結石の特徴的な兆候）。
• 経口胆嚢造影検査で機能する胆嚢が示された。
• シンチグラフィーによると胆嚢は50%収縮している。

ウルソデオキシコール酸による追加治療を行わない場合、結石の再発率は50%に達することを考慮する必要があります。また、この治療法は将来の胆嚢がんの発症を予防するものではありません。

経皮的胆嚢結石摘出術

この方法は、経皮的腎結石摘出術からの類推に基づいて開発されました。手術直前に経口胆嚢造影を実施します。全身麻酔下、透視下および超音波制御下で、胆嚢に経腹膜的にカテーテルを挿入し、胆管を拡張した後、硬性外科用膀胱鏡を挿入し、必要に応じて接触式電気水圧破砕法またはレーザー砕石術を用いて結石を破壊します。この方法により、超音波制御下でのカテーテル挿入後に機能不全の胆嚢から結石を除去することができます。結石除去後、バルーン付きカテーテルを胆嚢内に留置し、バルーンを膨らませます。これにより、胆汁が腹腔内に漏出するリスクを最小限に抑えながら、確実に排液を行うことができます。カテーテルは10日後に抜去されます。

結果

この方法は113人の患者のうち90%に効果がありました。合併症は13%に発生しましたが、致死的な転帰はありませんでした。平均観察期間は26ヶ月で、患者の31%に結石の再発が見られました。

内視鏡的乳頭括約筋切開術は主に総胆管結石症に適応されます。

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