胆石症：原因、症状、診断、治療

胆石症とは、胆嚢内に 1 つ以上の石 (胆石) が存在することを指します。

米国では、65歳以上の20%に胆石があり、肝外胆道疾患のほとんどは胆石症が原因です。胆石は無症状の場合もあれば、胆道仙痛を引き起こすものの消化不良を伴わない場合もあります。胆石症のその他の主要な合併症には、胆嚢炎、胆道閉塞（胆管内の結石）、ときに感染症（胆管炎）を伴う場合があり、胆汁性膵炎などがあります。診断は通常、超音波検査によって行われます。胆石症が合併症を引き起こす場合は、胆嚢摘出術が必要になることがあります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

胆石症の原因は何ですか?

胆石の危険因子には、女性、肥満、年齢、民族（米国ではアメリカインディアン）、西洋式の食事、家族歴などがあります。

胆石と胆泥は異なる種類の物質から形成されます。

西洋諸国では、胆石の85%以上がコレステロール結石です。コレステロール結石の形成には3つの条件が必要です。

1. 胆汁はコレステロールで過飽和状態にあります。通常、水に溶けないコレステロールは、胆汁酸塩およびレシチンと結合すると水溶性となり、混合ミセルを形成します。胆汁中のコレステロールの過飽和は、コレステロールの分泌増加（例：糖尿病）、胆汁酸塩の分泌減少（例：脂肪吸収不良）、またはレシチン欠乏（例：進行性肝内遺伝性胆汁うっ滞症を引き起こす遺伝性疾患）によって引き起こされる可能性があります。
2. 過剰なコレステロールは固体の微結晶として溶液から沈殿します。沈殿はムチン、フィブロネクチン、SUグロブリン、または免疫グロブリンによって促進されます。アポリポタンパク質A-IおよびA-IIは、このプロセスを遅らせる可能性があります。
3. 微結晶は複合体を形成します。凝集プロセスは、ムチン、胆嚢の収縮力の低下（胆汁中のコレステロール過剰が直接の原因）、そして腸管内容物の通過速度低下によって促進され、細菌によるコール酸からデオキシコール酸への変換が促進されます。

胆汁沈渣は、ビリルビンカルシウム、コレステロール微結晶、およびムチンで構成されています。胆泥は、妊娠中または完全静脈栄養（TPN）中に胆嚢内で胆汁が停滞することで形成されます。胆泥は通常無症状であり、結石形成の第一条件が解消されれば消失します。一方、胆泥は胆道疝痛、胆石形成、または膵炎を引き起こす可能性があります。

黒色色素結石は小さく硬く、ビリルビンカルシウムと無機カルシウム塩（例：炭酸カルシウム、リン酸カルシウム）で構成されています。結石形成を促進する要因としては、アルコール依存症、慢性溶血、高齢などが挙げられます。

褐色色素結石は柔らかく脂っこく、ビリルビンと脂肪酸（パルミチン酸カルシウムまたはステアリン酸カルシウム）で構成されています。感染、寄生虫感染（例：アジアにおける肝吸虫）、炎症の結果として形成されます。

胆石は1年に約1～2mmの割合で大きくなり、5～20年以内に特定の問題を引き起こす大きさに達します。ほとんどの胆石は胆嚢内で形成されますが、褐色色素石は胆管内で形成されることがあります。胆石は胆嚢摘出術後に胆管内へ移動したり、特に褐色色素石の場合は、うっ滞によって狭窄部に形成されることがあります。

胆石症の症状

胆石症の80%は無症状ですが、残りの20%では、胆道仙痛や胆嚢炎の兆候から、重度で生命を脅かす胆管炎まで、様々な症状が見られます。糖尿病患者は、特に重篤な症状を呈しやすい傾向があります。胆石は、臨床症状を示さずに胆嚢管に移動することもあります。しかし、胆嚢管が閉塞すると、通常は痛み（胆道仙痛）が生じます。痛みは右季肋部に生じますが、特に糖尿病患者や高齢者では、局所的であったり、腹部の他の部位に現れたりすることもあります。痛みは背中や腕に放散することがあります。痛みは突然始まり、15分から1時間かけて次第に強くなり、その後1～6時間は一定に保たれ、30～90分後に徐々に消失し、鈍痛のような特徴を帯びてきます。痛みは通常、激しいものです。吐き気や嘔吐はよく見られますが、発熱や悪寒は起こりません。触診では右季肋部および心窩部に中等度の痛みが認められますが、腹膜症状は誘発されず、臨床検査値は正常範囲内です。痛みの合間は、患者は満足のいく気分です。

胆道疝痛のような痛みは、重い食事をした後に起こることがありますが、脂肪分の多い食べ物が特定の誘因となるわけではありません。げっぷ、腹部膨満、嘔吐、吐き気といった消化不良の症状は、胆嚢疾患と必ずしも関連しているわけではありません。これらの症状は、胆石症、消化性潰瘍、機能性胃腸障害にみられることがあります。

胆道疝痛の重症度および頻度は、胆嚢の病理学的変化と弱い相関関係にあります。胆道疝痛は胆嚢炎がない場合でも発症する可能性があります。しかし、疝痛が6時間以上続く場合、嘔吐または発熱を伴う場合は、急性胆嚢炎または膵炎を発症する可能性が高いです。

胆石症の診断

胆道仙痛の患者では胆石が疑われます。臨床検査では通常、有益な情報は得られません。胆嚢結石症の主な診断方法は腹部超音波検査であり、感度および特異度は95%です。胆泥が検出される場合があります。CT、MRI、そして経口胆嚢造影（現在ではほとんど行われていませんが、非常に有益な情報が得られます）も代替検査として挙げられます。超音波内視鏡検査は、他の検査では診断結果が曖昧な場合、3mm未満の胆石の診断において特に有益な情報を提供します。無症候性の胆石は、他の適応症の検査中に偶然発見されることがしばしばあります（例えば、コレステロール以外の石灰化した結石の10～15%は単純X線写真で描出されます）。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

胆石症の治療

無症候性胆石

無症候性胆石の臨床症状は、年間平均2%の患者に発生します。無症候性胆石症の患者の多くは、あらゆる合併症の可能性を懸念しながらも、臨床的に症状が現れる可能性のない臓器を切除する不便さ、費用、リスクを考えると、外科的介入に見合う価値はないと考えています。しかし、糖尿病患者の場合、無症候性胆石は切除すべきです。

臨床症状を伴う胆石

胆道疝痛はほとんどの場合自然に発生しますが、胆道病変の兆候は年間20～40%の患者で再発し、胆嚢炎、総胆管結石症、胆管炎、膵炎などの合併症は年間1～2%の患者で発生します。したがって、胆嚢摘出術（胆嚢摘出術）の適応となる症例は数多くあります。

開腹手術を伴う開腹胆嚢摘出術は、安全かつ効果的な手術です。合併症が発生する前に定期的に実施すれば、全死亡率は0.1～0.5%を超えません。しかしながら、腹腔鏡下胆嚢摘出術が選択肢となっています。この手術法は、術後の回復が早く、術後の不快感が少なく、美容上の利点も優れており、術後合併症や死亡率の悪化もありません。5%の症例では、胆嚢の完全な解剖学的観察が困難であったり、腹腔鏡下胆嚢摘出術に伴う合併症の可能性があったりするため、開腹手術が用いられます。高齢は一般的に、あらゆる介入のリスクを高めます。

胆道疝痛の患者では、胆嚢摘出術後、疼痛発作は通常消失します。術前に消化不良や脂質不耐症を呈していた患者の中には、原因不明ですが、術後にこれらの症状が消失した例も数多くあります。胆嚢摘出術は栄養上の問題を引き起こさないため、術後の食事制限は必要ありません。一部の患者では下痢がみられますが、これは胆汁酸塩の吸収不良に起因することが多いです。

手術が禁忌である患者、または手術リスクが高い患者（併存疾患や高齢など）では、数ヶ月間経口胆汁酸で胆石を溶解する治療法がとられることがあります。胆石はコレステロール（腹部単純X線で放射線透過性）でなければならず、胆嚢は閉塞していないことが、コレシンチグラフィー、または可能であれば経口胆嚢造影で確認されます。しかし、胆嚢管頸部の結石は胆嚢管閉塞を引き起こさないと考える臨床医もおり、そのためコレシンチグラフィーや経口胆嚢造影は推奨していません。ウルソジオール（ウルソデオキシコール酸）8～10 mg/kg/日を2～3回に分けて経口投与します。主要用量は夕方（2/3または3/4など）に服用し、コレステロールによる胆汁の分泌と飽和を減少させます。胆石は表面積と体積の比率が高いため、小さい胆石はより速く溶解します（例えば、0.5 cm未満の石の80%は6か月以内に溶解します）。大きな石の場合、ウルソデオキシコール酸をより高用量（10～12 mg/kg/日）で投与しても、効果は低くなります。約15～20%の患者では、1 cm未満の石は2年間の治療後に40%の症例で溶解します。しかし、完全に溶解した後でも、5年以内に50%の患者で結石が再発します。ウルソデオキシコール酸は、胃バイパス手術の結果、または低カロリー食の後に急速に体重が減少している肥満患者の結石形成を予防できます。腹腔鏡下胆嚢摘出術が治療の選択肢であるため、代替の結石溶解法（メチルトリブチルエーテルを胆嚢に直接注入）や結石破砕法（体外波結石破砕術）は現在、実質的に使用されていません。