COVID-19患者に対する現在の治療選択肢と新たな治療選択肢

COVID-19感染のパンデミック拡大は、世界の医療システムに大きな影響を与えています。多くの専門家は、コロナウイルス患者の治療薬の開発と試験を優先するため、進行中の研究の一部を停止せざるを得なくなりました。科学者の主な任務は、既存の有効な薬剤を選定し、新たな薬剤を開発するとともに、その効果を裏付ける明確なエビデンスを構築することとなりました。

現在、COVID-19 に使用される最も関連性の高い薬剤を検討する機会があります。

レムデシビル

RNA依存性RNAポリメラーゼを阻害する広域スペクトル抗ウイルス剤が、米国、英国、およびいくつかのヨーロッパ諸国におけるCOVID-19の治療プロトコルに組み込まれています。

欧州および英国の専門医は、12歳以上、体重40kg以上の小児、および肺炎を患い酸素療法を必要とする成人へのレムデシビルの使用を承認しました。米国では、小児患者の救急治療を含め、レムデシビルの処方要件は米国と同じです。

しかし、WHOは、病状の重症度に関わらず、入院患者における標準治療レジメンの追加成分としてのレムデシビルの使用を承認していません。これは、標準治療と比較して、レムデシビルがCOVID-19による死亡率の低下や症状の早期消失に効果がないことが理由です。[ 1 ]

米国国立衛生研究所の代表者の意見は次のとおりです。

• レムデシビルは、単独使用（酸素療法の必要性が最小限の患者）またはデキサメタゾンとの併用（追加の酸素化を必要とする患者）が適応となります。
• レムデシビルとデキサメタゾンの併用は、高流量酸素療法または非侵襲的機械的人工呼吸器を必要とする患者に推奨されます。侵襲的機械的人工呼吸器または体外式膜型酸素療法の適応がある場合は、本剤を処方しないでください。
• レムデシビルは、酸素療法を必要としないが病状の進行の傾向がある患者に処方される可能性があります。
• レムデシビルは5日間（または早期に退院する場合は退院まで）使用することが推奨されます。臨床的に顕著な改善が見られない場合、治療期間は最大10日間まで延長可能です。
• この薬は、酸素飽和度が 94% を超え、酸素化を必要としない患者の入院治療に日常的に使用すべきではありません。

相反する推奨事項があるため、この薬を使用する前に、COVID-19 の治療に関する地域固有のガイドラインを参照する必要があります。

イムデビマブ / カシリビマブ (REGN-COV2)

この静脈内投与薬は、COVID-19病原体に対して活性のあるヒト免疫グロブリンG-1抗体の混合物であり、現在さらなる研究が行われています。しかしながら、アメリカの医療機関では、成人および小児における軽症から中等症のコロナウイルス感染症の緊急治療薬として承認されています。英国および欧州諸国ではREGN-COV2はまだ承認されていませんが、欧州医薬品庁（EFA）は臨床試験の枠組みの中でこの薬剤の研究を継続しています。

中間研究では、イムデビマブ/カシリビマブは、主に免疫反応が未熟な患者やベースラインのウイルス量が高い患者において、ベースラインから7日目までのウイルス量を減少させることが示されています。[ 2 ]

この薬剤は、入院患者または酸素化を必要とする患者に使用した場合、効果がないことが示されています。酸素化を必要としない患者、または低流量酸素療法を必要とする患者への処方の可能性について検討中です。

この薬は、循環しているB.1.1.7型およびB.1.351型のSARS-CoV-2を中和することに成功したことが示されました。

COVID-19患者と家庭内で接触した人々の病気予防に中和モノクローナル抗体が有効に活用されたというデータが公開された。研究によると、REGN-COV2による受動ワクチン接種により、症例の100%で症状のある病状が予防され、症状のある感染と無症候性の感染の全体的な割合が半減した。

薬を処方する前に、地域の治療プロトコルの詳細をよく理解しておくことが不可欠です。

バムラニビマブ

静脈内中和モノクローナル抗体のもう一つの代表例であるバムラニビマブ（LY-CoV555）は、現在研究段階にあります。米国の専門家は既に、小児および成人における軽症および中等症のCOVID-19の治療レジメンにおけるこの薬剤の緊急使用を承認しています。他の国ではまだ承認されていません。[ 3 ]

アメリカの専門家の推奨によると、バムラニビマブの使用は、病状の悪化リスクが高い患者に適応となる可能性があります。禁忌には、重症COVID-19、病期末期、および日常的な外来診療が含まれます。

最新のデータによると、バムラニビマブとエテセビマブの併用により、11日目にウイルス量が減少することが示されました（単剤療法では同様の効果は示されませんでした）。循環型B.1.1.7およびB.1.351型の病態に対する中和効果は検出されませんでした。

BLAZE-2研究の結果によると、この薬は家庭内（介護施設）での感染の可能性を80%減少させた。[ 4 ]

この薬は現在研究の新たな段階にあるため、広範囲での使用は推奨できず、地域ごとの治療プロトコルに重点を置く必要がある。

回復期血漿

COVID-19から回復した人の血清は、既製の抗体を含む生体材料です。この薬は、アメリカの医療機関の入院患者への救急処置としての使用が認められています。他の国々では、この薬に関する情報が不十分であるとして、研究が続けられています。

最新のデータによると、回復期血漿は、入院中のCOVID患者の死亡率を9%（診断後3日以内に処方された場合）、12%（4日目以降に処方された場合）低下させます。回復期血漿の使用により、ウイルスクリアランスの増加と臨床改善率の向上が報告されています。薬剤の早期投与が病状の進行を抑制し、重症化を抑制する効果が実証されています。[ 5 ]

回復期血清の安全性と有効性を評価するための追加研究が現在実施されている。[ 6 ]

バリシチニブ

ヤヌスキナーゼ阻害剤バリシチニブは、炎症性サイトカイン産生調節の阻害を阻害します。米国では、COVID-19の疑いまたは確定診断があり、追加の酸素化、侵襲的人工呼吸器、または体外式膜型酸素療法を必要とする患者（2歳以上の小児および成人）に対し、レムデシビルとの併用による緊急治療薬として使用されています。

バリシチニブは、酸素療法を必要とする非挿管入院患者にコルチコステロイドを投与できない場合に、レムデシビルとの併用療法として使用されます。バリシチニブの単剤療法は現在承認されていません。[ 7 ]

地域や国によって治療プロトコルは異なる場合があるため、治療を開始する前に詳細を確認してください。[ 8 ]

インターロイキン-6阻害薬

インターロイキン-6阻害薬は受容体に結合し、インパルス伝達を阻害します。インターロイキン-6は炎症性サイトカインです。COVID-19誘発性サイトカイン放出症候群の患者には、これらの薬剤、特にシルツキシマブ、トシリズマブの試験的投与が推奨されます。これらの薬剤は多くの国で承認されていますが、「適応外」リストに掲載されています。

英国の専門家は、重症肺炎で集中治療室に入院し、呼吸補助を必要とする重篤な状態の成人患者に、これらの薬剤を処方することを推奨しています。この推奨は、患者が集中治療室に入院してから24時間以内にこれらのIL-6阻害薬を使用することで、死亡率が24%低下するという実証済みの情報に基づいています。また、入院患者の集中治療期間も大幅に短縮されることが確認されており、この効果はグルココルチコステロイドの使用によって効果的に補完されています。[ 9 ]

呼吸不全の悪化により機械的人工呼吸器または高流量酸素療法を必要とする患者には、デキサメタゾンとの併用でトシリズマブの単回投与が投与されることがある。[ 10 ]、[ 11 ]

IL-6阻害剤の利点：

• 入院患者の人工呼吸器のリスクを軽減する。
• 二次感染のリスクを増加させることなく死亡率を低下させます（標準治療と比較して）。

集中治療室への移送を必要としない患者への IL-6 阻害剤の投与は推奨されません。

インターロイキン-6 阻害剤はすべての COVID-19 治療プロトコルに含まれているわけではないので、現地で承認された治療法を検討する必要があります。

イベルメクチン

広域スペクトル抗寄生虫薬イベルメクチンは、試験管内試験（in vitro）技術を用いてコロナウイルス感染症に対する有効性を実証しました。ただし、現在、さらなる試験が行われています。

まだ専門家による評価は受けていないが、いくつかの研究では矛盾する事実が明らかになっている。

• いくつかのデータによると、イベルメクチンを服用しても臨床的に良い効果はなく、場合によっては病状の進行を悪化させることさえあります。
• 他のデータによれば、イベルメクチンを背景に、症状の期間と病原体が体内から排除されるまでの期間が大幅に短縮され、炎症マーカーと死亡率も減少します。

明確で信頼性の高い結果を得るために、より強力で大規模な臨床試験が現在実施されており、その進捗状況は近い将来公表される予定です。[ 12 ]

アナキンラ

インターロイキン-1を阻害する注射剤（IV、SC）であるアナキンラは、COVID-19誘発性サイトカイン放出症候群の治療薬として試験段階の段階として患者に処方されています。この薬剤は多くの国で承認されていますが、現時点では、二次性血球貪食性リンパ組織球症の合併症を有する患者をこの薬剤で治療することの有効性、安全性、および経済的実現可能性に関する完全なエビデンスはありません。

多くの研究で、急性呼吸窮迫症候群（ARS）および重度の炎症を有する患者において、非侵襲的人工呼吸器およびヒドロキシクロロキン、ロピナビル／リトナビルによる標準治療に加えて、高用量のアナキンラを投与することで生存率が向上することが示されています。アナキンラの使用により、重症COVID-19患者における侵襲的人工呼吸器の必要性が減少し、死亡率も低下するというエビデンスがあります。

この薬は、サイトカイン放出症候群に対して、できるだけ早期に投与すれば効果がある可能性があります。軽症から中等症のコロナウイルス感染症の場合、アナキンラの使用は推奨されません。

静脈内投与用免疫グロブリン

これは健康な人の血漿から作られる血液バイオ製品です。免疫グロブリンは免疫調節剤として作用し、過剰な免疫反応を抑制します。この製品は多くの国で承認されていますが、そのエビデンスベースはやや限られていると考えられています（主に時間不足のため）。[ 13 ]

ある後ろ向き解析では、入院後最初の2日間に静脈内免疫グロブリンを補助的に使用することで、機械的人工呼吸器の必要性を減らし、治療期間を短縮できることが実証された。[ 14 ]

十分な証拠がないため、免疫グロブリンはまだ推奨される治療法とはみなされません。その使用の決定は、受け入れられている地域の治療プロトコルに従って行われるべきです。[ 15 ]

幹細胞

間葉系幹細胞の免疫調節作用に関する研究は活発に行われています。科学者たちは、間葉系幹細胞が呼吸器系へのダメージを軽減し、細胞性免疫炎症のプロセスを抑制する能力があると考えています。[ 16 ]

現在、成人ドナーから採取された間葉系幹細胞が、機械的人工呼吸器を必要とする患者の中等度から重度の急性ストレス症候群の治療のためのバイオ製剤として研究されています。[ 17 ]

インターフェロン

専門家たちは抗ウイルス作用を持つインターフェロンの使用可能性について議論している。十分なエビデンスが得られるまでは、COVID-19の重症および重篤な患者へのインターフェロンの使用は推奨されない。[ 18 ]

現時点でわかっていることは以下の通り。

• インターフェロンβ-1aは特に有効性を示していない。
• 吸入インターフェロン β-1a は、臨床的最適化の可能性を高め、回復を加速させることが示されています。
• ペグインターフェロンλは、軽度から中等度のCOVID-19患者において、ウイルス量の減少と7日目の鼻咽頭スワブ陰性頻度の増加を示した。

インターフェロンを使用する前に、該当地域の治療プロトコルに従ってアドバイスを受けることが重要です。

ビタミン

一部の専門家は、ビタミンDサプリメントの処方の妥当性を指摘しています。この薬剤に関するエビデンスは非常に限られていますが、メタアナリシスでは、このようなサプリメントが疾患の重症度を軽減する可能性があることが示されています。エルゴカルシフェロールの高用量投与は、集中治療室への入院頻度を有意に減少させ、疾患転帰の最適化に役立ちました。[ 19 ]

ビタミンCサプリメントは一般的にウイルス性病態の経過に良い効果をもたらします。しかし、COVID-19の重症および重篤な症例におけるアスコルビン酸の有効性については十分なエビデンスがありません。[ 20 ]

パイロットランダム化試験では、高用量アスコルビン酸の静脈内注射が重症患者の酸素化を改善し、死亡率を低下させる可能性があることが示されました。しかし、この研究は質が低いと考えられました。[ 21 ],[ 22 ]

ロピナビル/リトナビル（経口プロテアーゼ阻害剤）やヒドロキシクロロキン/クロロキン（抗リウマチ、抗炎症、免疫調節薬）などの薬剤については、有効性に関する証拠が不十分である。[ 23 ] WHOは、有効性および安全性に関する証拠が低い、または中等度の薬剤の使用を推奨することはできない。